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Toda la información que usted necesita en un mismo lugar

Puede obtener la información y atención que necesita rápidamente con estos formularios y recursos que se solicitan frecuentemente.


Comparta su información médica con sus seres queridos

At some point during your care, you may want us to disclose your protected health information (PHI) to someone else, like a partner or child. Aquí encontrará el formulario que necesitará para autorizarnos a dar dicha información.

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Solicitud de crédito para deducibles

Si recientemente ha cambiado de proveedor de seguro de salud, es posible que cumpla los requisitos para recibir un crédito por el dinero que haya aplicado a su deducible con su plan de salud anterior. Averigüe si puede solicitar un crédito para el deducible y cómo hacerlo.

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Formulario de selección del médico de atención primaria

Puede usar este formulario para seleccionar o cambiar su médico de atención primaria.

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Reciba reembolso por servicios médicos

Si necesita que le reembolsen gastos médicos de bolsillo, debe enviar este formulario de solicitud de reembolso a más tardar 180 días de la fecha de servicio.

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Reciba un reembolso por sus medicamentos recetados

Si su médico le recetó un medicamento que compró en una farmacia en los últimos 180 días, podría tener derecho a recibir un reembolso. Averigüe si reúne los requisitos y aprenda a enviar una solicitud.

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Solicitud de continuidad de la atención

La continuidad de la atención significa contar con servicios continuos, bajo ciertas condiciones, y con su proveedor de servicios de atención médica hasta que su proveedor complete su atención. Averigüe si reúne los requisitos y aprenda a enviar una solicitud y visite nuestra página web para saber cómo enviar una solicitud .


MÁS SOBRE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN ➜

Formulario de preautorización para farmacia

Las reglamentaciones pueden exigir a las farmacias que obtengan una autorización previa antes de dispensar ciertos medicamentos. Este es el formulario que necesita quien emite la receta para realizar dicha solicitud, incluyendo aquella para terapia escalonada. Envíe por fax el formulario lleno al 1-858-357-2534.

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Cambie su plan

Llene este formulario si desea hacer cambios, o si desea actualizar la información personal relacionada con su plan individual y familiar.

Afiliados de Covered California: please contact Covered CA at 1-800-300-1506 or update your account online at coveredca.com.

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Formulario de terminación

Complete este formulario si desea cancelar su plan individual y familiar. Luego envíe el formulario por correo postal, en persona o por fax.

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