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Toda la informaciĆ³n que usted necesita en un mismo lugar

Puede obtener la informaciĆ³n y atenciĆ³n que necesita rĆ”pidamente con estos formularios y recursos que se solicitan frecuentemente.


Comparta su informaciĆ³n mĆ©dica con sus seres queridos

At some point during your care, you may want us to disclose your protected health information (PHI) to someone else, like a partner or child. AquĆ­ encontrarĆ” el formulario que necesitarĆ” para autorizarnos a dar dicha informaciĆ³n.

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Solicitud de crƩdito para deducibles

Si recientemente ha cambiado de proveedor de seguro de salud, es posible que cumpla los requisitos para recibir un crĆ©dito por el dinero que haya aplicado a su deducible con su plan de salud anterior. AverigĆ¼e si puede solicitar un crĆ©dito para el deducible y cĆ³mo hacerlo.

MƁS INFORMACIƓN ➜

Formulario de selecciĆ³n del mĆ©dico de atenciĆ³n primaria

Puede usar este formulario para seleccionar o cambiar su mĆ©dico de atenciĆ³n primaria.

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Reciba reembolso por servicios mƩdicos

Si necesita que le reembolsen gastos mƩdicos de bolsillo, debe enviar este formulario de solicitud de reembolso a mƔs tardar 180 dƭas de la fecha de servicio.

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Reciba un reembolso por sus medicamentos recetados

Si su mĆ©dico le recetĆ³ un medicamento que comprĆ³ en una farmacia en los Ćŗltimos 180 dĆ­as, podrĆ­a tener derecho a recibir un reembolso. AverigĆ¼e si reĆŗne los requisitos y aprenda a enviar una solicitud.

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Solicitud de continuidad de la atenciĆ³n

La continuidad de la atenciĆ³n significa contar con servicios continuos, bajo ciertas condiciones, y con su proveedor de servicios de atenciĆ³n mĆ©dica hasta que su proveedor complete su atenciĆ³n. AverigĆ¼e si reĆŗne los requisitos y aprenda a enviar una solicitud y visite nuestra pĆ”gina web para saber cĆ³mo enviar una solicitud .


MƁS SOBRE CONTINUIDAD DE LA ATENCIƓN ➜

Formulario de preautorizaciĆ³n para farmacia

Las reglamentaciones pueden exigir a las farmacias que obtengan una autorizaciĆ³n previa antes de dispensar ciertos medicamentos. Este es el formulario que necesita quien emite la receta para realizar dicha solicitud, incluyendo aquella para terapia escalonada. EnvĆ­e por fax el formulario lleno al 1-858-357-2534.

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Cambie su plan

Llene este formulario si desea hacer cambios, o si desea actualizar la informaciĆ³n personal relacionada con su plan individual y familiar.

Afiliados de Covered California: please contact Covered CA at 1-800-300-1506 or update your account online at coveredca.com.

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Formulario de terminaciĆ³n

Complete este formulario si desea cancelar su plan individual y familiar. Luego envĆ­e el formulario por correo postal, en persona o por fax.

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Hablemos... LlƔmenos al 1-800-359-2002 o envƭenos un mensaje

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