Obtener autorización previa

Autorización previa

A excepción de los servicios de un médico de atención primaria (PCP), servicios de emergencia, y de obstetricia y ginecología, usted debe obtener una autorización válida antes de recibir los beneficios de HMO cubiertos.

Para obtener una autorización válida:

• Comuníquese con su PCP antes de recibir los servicios.
• Solicite una autorización previa para esos beneficios cubiertos. En la mayoría de los casos, las solicitudes de autorización para los servicios médicos son revisadas por su grupo médico del plan. Sharp Health Plan revisa las solicitudes de autorización de los medicamentos recetados para pacientes externos.
• Si se aprueba la autorización, se le informará cuál es el proveedor aprobado y la fecha de vencimiento de la autorización.
• Si se rechaza la autorización, se le informarán el motivo del rechazo y sus derechos de apelación.

Precertificación

Si tiene un plan de punto de servicios (point-of-service, POS), algunos servicios del nivel 2 - de Aetna/fuera de la red requieren una precertificación antes de que se presten. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y lo envíe por fax a Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación necesaria, es posible que deba pagar el 50% del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del coseguro que figura en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos. Ingrese en Sharp Connect para consultar su tabla de beneficios y saber qué servicios requieren precertificación.

Cómo toma decisiones sobre su cuidado Sharp Health Plan

Sharp Health Plan utiliza pautas basadas en la evidencia para autorizar, modificar o rechazar los servicios de atención médica. Las pautas de cada plan son desarrolladas y revisadas de manera permanente por el director médico de Sharp Health Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes que contribuyen a identificar los estándares de cuidado para la comunidad. Si lo solicita, puede obtener una copia de las pautas utilizadas en el proceso de autorización. En Sharp Health Plan, tomamos decisiones de manejo de la administración basándonos en la adecuación de la atención y los servicios, luego de confirmar la cobertura de salud. Los médicos y las enfermeras que realizan revisiones de utilización no son recompensados ​​por la negación de atención o servicio, y no hay incentivos para los responsables de la toma de decisiones del manejo de la administración que fomentan las decisiones que resultan en la subutilización de los servicios de atención médica.