Cómo comprender los términos de la atención médica

Glosario uniforme de términos médicos y de cobertura de salud.

La lectura sobre seguros médicos puede a veces resultar técnica y confusa. Pero con este glosario, puede encontrar términos de atención médica usados comúnmente que le resultarán útiles al buscar opciones de tratamiento y cobertura.

Recuerde lo siguiente al leer el glosario:

  • La definición presentada es el significado general y el término puede tener otras definiciones no enumeradas.
  • Si una definición es diferente a la que le ofrece su plan, la definición de su plan la invalida.
  • A - D
  • E - H
  • I - M
  • N - Q
  • R - T
  • U - Z
Cantidad debida

Monto máximo en el cual los pagos están basados para cubrir servicios de atención médica. A esto se le puede llamar "gasto elegible", "tolerancia de pago" o "tarifa negociada". Si su proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, usted tendrá que pagar la diferencia.


Apelación

Una apelación es algo que usted hace si se encuentra en desacuerdo con nuestra decisión al negar una solicitud para cobertura en servicios de atención médica o medicamentos bajo receta, pago de servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted podría realizar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión al terminar los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nosotros no pagamos un medicamento, un artículo o un servicio que usted crea que debería ser capaz de recibir.


Facturación del saldo

Cuando un proveedor le factura por la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es de $70, el proveedor deberá facturarle por los restantes $30. Un proveedor preferido puede no facturar el saldo por sus servicios cubiertos.


Medicamento de marca

Un medicamento que tiene una marca que se usa para publicidad y como material promocional. Estos medicamentos están patentados y solo puede venderlos la empresa que tiene la patente.


Coseguros

Usted deberá pagar una cantidad ya que comparte el costo por los servicios o medicamentos con receta. Coseguro es usualmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).


Complicaciones durante el embarazo

Afecciones debido al embarazo, labor de parto y parto que requieren atención médica para prevenir un daño severo a la salud tanto de la madre como del feto. Los mareos matutinos y cesáreas que no sean de emergencia no se consideran complicaciones del embarazo.


Copago

Una cantidad que le puede ser requerida como pago ya que comparte el gasto por su servicio médico o suministros, tales como visitas al médico, ser paciente externo de un hospital, o un medicamento bajo receta. Un copago es una cantidad establecida, más que un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o por una medicina con receta.


Deducible

Monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience a pagar.


Equipo médico duradero

Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones médicas. Por ejemplo, andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.


Afección médica que requiere atención de emergencia

Un padecimiento, lesión, síntoma o afección tan severa que una persona razonable buscaría ayuda de inmediato para evitar un daño aun peor.


Transporte para emergencias médicas

Servicios de ambulancia para afecciones médicas que requieren atención de emergencia


Atención en la sala de emergencias

Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.


Servicios de emergencia

Evaluación de una afección médica que requiere atención de emergencia y el tratamiento para que la afección no empeore.


Servicios excluidos

Servicios de atención médica que su seguro de salud o plan no paga ni cubre.


Formulario

La lista preferida de los medicamentos cubiertos para enfermedades y afecciones.


Medicamento genérico

Un medicamento al que se hace referencia por su composición química sin publicidad. Los medicamentos genéricos deben tener el mismo principio activo, concentración, dosis y vía de administración que sus equivalentes de marca.


Queja formal

Un tipo de queja que expone sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o farmacias de nuestra red de trabajo, incluyendo quejas concernientes a la calidad de la atención. Este tipo de queja no involucra cobertura o disputas por pagos.


Servicios de habilitación

Servicios de atención médica que ayudan a la persona a aprender o mejorar sus habilidades y funcionalidad para su vida diaria. Los ejemplos incluyen terapias para niños que no caminan o que no hablan a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia ocupacional o física, patología de lenguaje hablado y otros servicios para personas con habilidades diferentes en una gran variedad de marcos como paciente interno o externo.


Seguro de salud

Un contrato que requiere que su aseguradora de servicios médicos pague los costos de atención médica en su totalidad o una fracción como intercambio por una prima.


Atención de la salud a domicilio

Servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.


Servicios para enfermos terminales

Servicios provistos para dar comodidad y apoyo a personas en las últimas etapas de un padecimiento terminal y a sus familiares.


Hospitalización

Cuidado en hospital que requiere ser admitido como paciente interno y frecuentemente requiere pasar la noche. Una estadía de una noche para observación puede ser atención del paciente externo.


Atención ambulatoria en el hospital

La atención en un hospital que regularmente no requiere pasar la noche.


Coseguro dentro de la red

El porcentaje (por ejemplo, 20%) que paga por el monto permitido de cobertura de los servicios de atención médica a los proveedores contratados con su seguro de salud o su plan. El coseguro dentro de la red usualmente le cuesta menos que el coseguro fuera de red.


Copago dentro de la red

Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por sus servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que contrata con su seguro de salud o su plan. El copago dentro de la red usualmente es menos que el copago fuera de la red.


Necesario por razones médicas

Servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para prevención, diagnóstico o tratamientos para su condición médica, y que cumplen con los estándares para la práctica médica.


Red

Los centros y los proveedores que su aseguradora o plan ha contratado para brindarle servicios de atención médica.


Proveedor no preferido

Un proveedor que no está en contacto con su aseguradora o su plan para brindarle servicios a usted. Usted pagará más por consultar a un proveedor no preferido. Revise nuestra política para conocer si puede ir con todos los proveedores que tienen contrato con su seguro de salud o plan, o si su seguro de salud tiene una red "escalonada" y usted debe pagar extra por ver a algunos proveedores.


Coseguro fuera de la red

El porcentaje (por ejemplo, 40%) que paga del monto permitido para servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que no tienen contrato con usted por medio de su seguro de salud o su plan. El coseguro fuera de la red usualmente le cuesta más que el coseguro dentro de red.


Copago fuera de la red

Una cantidad fija (por ejemplo $30) que usted paga por sus servicios de atención médica cubierta de los proveedores que no contrata con su seguro de salud o su plan. El copago fuera de la red usualmente es mayor que el copago dentro de la red.


Límite de gastos de bolsillo

El pago máximo realizado durante el período de una póliza (usualmente un año) antes de que su seguro de salud o su plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye a su prima, cargos facturados por el saldo o atención médica que su seguro de salud o su plan no tengan cubierto. Algunos seguros de salud o planes no cuentan todos sus copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de red y otros gastos hacia dicho límite.


Servicios médicos

Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con licencia (doctor en medicina, MD, o doctor en medicina osteopática, DO).


Plan

Un beneficio que su empleador, sindicato u otro patrocinador le provee a usted para pagar por sus servicios de atención médica.


Grupo médico del plan (Plan medical group, PMG)

Un grupo designado de médicos y hospitales asociados con su red.


Preautorización

Es una decisión tomada por su asegurador o por su plan de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento bajo receta o equipo médico duradero es necesario por razones médicas. Algunas veces se le llama autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro de salud o plan podría requerir una preautorización para ciertos servicios antes de que usted pueda recibirlos, excepto en una emergencia. La preautorización no es una promesa de que su seguro de salud o su plan cubrirán los costos.


Proveedor preferido

Un proveedor que está bajo contrato con su aseguradora o su plan para brindarle servicios con un descuento. Revise nuestra política para conocer si puede ir con todos los proveedores preferidos, o si su seguro de salud tiene una red "escalonada" y usted debe pagar extra por ver a algunos proveedores. Su seguro de salud o su plan puede tener proveedores preferidos quienes también son proveedores "participantes". Los proveedores participantes también tienen contrato con su aseguradora o con su plan, pero el descuento no será tan grande, y usted tendrá que pagar más.


Prima

La cantidad que debe ser pagada por su seguro de salud o su plan. Usted y/o su empleador regularmente la pagan de manera mensual, trimestral o anual.


Cobertura de medicamentos bajo receta

Seguro de salud o plan que le ayuda a pagar por medicamentos bajo receta y medicaciones.


Medicamentos bajo receta

Medicamentos y tratamientos que, por ley, requieren presentar una receta.


Médico de atención primaria

Un médico (MD o DO) que proporciona o coordina directamente una gama de servicios de atención médica para un paciente.


Proveedor primario de servicios (Primary care provider, PCP)

Su principal proveedor de servicios es el médico u otro proveedor que usted visita antes de que comiencen sus problemas de salud. Él, o ella, se asegura de brindarle la atención que necesita para mantener su salud. Él, o ella, también podrían hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico acerca de su cuidado, y referirles a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención antes de ver a cualquier otro proveedor de servicios de salud.


Proveedor

Un médico (MD o DO), un profesional de la salud o un centro de atención médica con licencia, certificado o acreditado según lo exige la ley estatal.


Cirugía reparadora

La cirugía y el tratamiento de recuperación necesario para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, heridas o afección médica.


Servicios de rehabilitación

Servicios de atención médica que ayudan a una persona a tener, recuperar o mejorar sus capacidades y funciones para su vida diaria que han sido perdidas o impedidas debido a que la persona ha estado enferma, lastimada o incapacitada. Estos servicios pueden incluir terapia ocupacional o física, patología de lenguaje hablado y servicios para personas con servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de situaciones hospitalarios y/o como paciente externo.


Atención de enfermería especializada

Servicios de enfermeras calificadas en su propio hogar o en un hogar de cuidados. Servicios de atención expertos que brindan técnicos y terapeutas en su propio hogar de cuidados.


Especialista

Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de atención médica.


Formulario de especialidad

Una lista de medicamentos especializados aprobados que se usan para tratar afecciones crónicas o complejas, como hepatitis o cáncer.


Habituales, acostumbrados y razonables (Usual, customary and reasonable, UCR)

El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica basado en lo que los proveedores en el área cobran usualmente por el mismo servicio médico o uno similar. La cantidad UCR algunas veces se usa para determinar el monto permitido.


Atención de urgencias

Cuidar una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención médica de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.