Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar a la Oficina de Administración de Personal (Office of Personnel Management, OPM) que la revise. Debe escribir a la OPM dentro de los siguientes períodos:
- 90 días después de la fecha de nuestra carta que confirma nuestra decisión inicial;
- 120 días después de que nos escribió por primera vez, si no respondimos a esa solicitud de alguna manera dentro de 30 días, o
- 120 días después de que solicitamos información adicional.
Las fechas límite anteriores pueden extenderse si usted demuestra que no pudo cumplir con la fecha límite debido a motivos fuera de su control.
Puede enviar una apelación a la OPM a la siguiente dirección:
United States Office of Personnel Management, Healthcare and Insurance
Federal Employees Insurance Operations
Health Insurance 3
1900 E Street, NW
Washington, DC 20415-3630
Con su apelación, incluya la siguiente información:
- una declaración sobre el motivo por el que cree que nuestra decisión fue incorrecta, en función de las disposiciones específicas de beneficios en su Folleto de beneficios de salud para empleados federales (Federal Employees Health Benefits, FEHB);
- copias de los documentos que respalden su reclamación, como cartas de médicos, informes operativos, facturas, expedientes médicos y formularios de explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB);
- copias de todas las cartas que nos envió sobre la reclamación;
- copias de todas las cartas que le enviamos sobre la reclamación;
- su número de teléfono durante el día y la mejor hora para llamar, y
- su dirección de correo electrónico, si desea recibir la decisión de la OPM por correo electrónico.
Nota: Si desea que la OPM revise más de una reclamación, debe identificar claramente qué documentos se aplican a cada reclamación.
Nota: Usted es la única persona que tiene derecho a presentar una reclamación en disputa ante la OPM. Las partes que actúen como su representante, como los proveedores médicos, deben incluir una copia de su consentimiento específico por escrito con la solicitud de revisión. Sin embargo, para las reclamaciones de atención de urgencias, un profesional de atención médica con conocimiento de su afección médica puede actuar como su representante autorizado sin su consentimiento expreso.
La OPM revisará su solicitud de reclamación en disputa y utilizará la información que recopile de usted y de nosotros para decidir si nuestra decisión es correcta. La OPM le enviará una decisión final o le notificará el estado de la revisión de la OMP en un plazo de 60 días. No hay otras apelaciones administrativas.
Si no está de acuerdo con la decisión de la OPM, su único recurso es presentar una demanda. Si opta por demandar, debe presentar la demanda contra la OPM en un tribunal federal antes del 31 de diciembre del tercer año después de haber recibido los servicios, medicamentos o suministros en disputa o de que se le haya negado la precertificación o aprobación previa. Esta es la única fecha límite que no puede extenderse.
La OPM puede divulgar la información que recopila durante el proceso de revisión para respaldar su decisión de reclamación en disputa. Esta información pasará a formar parte del expediente judicial.
No puede presentar una demanda hasta que haya completado el proceso de reclamos en disputa. Además, la ley federal rige su demanda, beneficios y pago de beneficios. El tribunal federal basará su revisión en el expediente que se presentó ante la OPM cuando la OPM decidió mantener o revocar nuestra decisión. Puede recuperar solo el importe de los beneficios en disputa.
