Cómo comprender los términos de la atención médica

Glosario uniforme de términos médicos y de cobertura de salud.

Radiografías de la mano y máquinas de monitoreo cardíaco
línea divisoria

La lectura sobre seguros médicos puede a veces resultar técnica y confusa. Puede encontrar términos de atención médica usados comúnmente que le resultarán útiles al buscar opciones de tratamiento y cobertura.

Tenga en cuenta que

  • La definición presentada es el significado general, y el término puede tener otras definiciones no mencionadas aquí.
  • Si una definición es diferente a la que le ofrece su plan, la definición de su plan es la que prima.
  • A - D
  • E - H
  • I - M
  • N - Q
  • R - T
  • U - Z
Afección médica que requiere atención de emergencia

Un padecimiento, lesión, síntoma o afección tan severa que una persona razonable buscaría ayuda de inmediato para evitar un daño aun peor.


Apelación

Una solicitud escrita o verbal, realizada por un miembro o en nombre de este, para reevaluar una determinación específica que tome Sharp Health Plan o cualquiera de sus entidades delegadas (por ejemplo, proveedores del plan).


Atención ambulatoria en el hospital

La atención en un hospital que regularmente no requiere pasar la noche.


Atención de enfermería especializada

Servicios de enfermeras calificadas en su propio hogar o en un hogar de cuidados. Servicios de atención expertos que brindan técnicos y terapeutas en su propio hogar de cuidados.


Atención de la salud a domicilio

Servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.


Atención de urgencias

Cuidar una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención médica de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.


Atención en la sala de emergencias

Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.


Cantidad debida

Monto máximo en el cual los pagos están basados para cubrir servicios de atención médica. A esto se le puede llamar "gasto elegible", "tolerancia de pago" o "tarifa negociada". Si su proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, usted tendrá que pagar la diferencia.


Cirugía reparadora

La cirugía y el tratamiento de recuperación necesario para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, heridas o afección médica.


Cobertura de medicamentos bajo receta

Seguro de salud o plan que le ayuda a pagar por medicamentos bajo receta y medicaciones.


Complicaciones durante el embarazo

Afecciones debido al embarazo, labor de parto y parto que requieren atención médica para prevenir un daño severo a la salud tanto de la madre como del feto. Las náuseas matutinas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran complicaciones del embarazo.


Copago

Un monto fijo en dólares (por ejemplo, $20) que un afiliado paga por un beneficio cubierto después de haber pagado el deducible, si un deducible se aplica al beneficio cubierto; como por ejemplo, el beneficio de medicamentos bajo receta.


Copago dentro de la red

Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por sus servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que contrata con su seguro de salud o su plan. El copago dentro de la red usualmente es menos que el copago fuera de la red.


Copago fuera de la red

Una cantidad fija (por ejemplo $30) que usted paga por sus servicios de atención médica cubierta de los proveedores que no contrata con su seguro de salud o su plan. El copago fuera de la red usualmente es mayor que el copago dentro de la red.


Coseguro

Un porcentaje del costo de un beneficio cubierto (por ejemplo, 20 %) que un afiliado paga después de haber pagado el deducible, si un deducible se aplica al beneficio cubierto; como por ejemplo, el beneficio de medicamentos bajo receta.


Coseguro dentro de la red

El porcentaje (por ejemplo, 20%) que paga por el monto permitido de cobertura de los servicios de atención médica a los proveedores contratados con su seguro de salud o su plan. El coseguro dentro de la red usualmente le cuesta menos que el coseguro fuera de red.


Coseguro fuera de la red

El porcentaje (por ejemplo, 40%) que paga del monto permitido para servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que no tienen contrato con usted por medio de su seguro de salud o su plan. El coseguro fuera de la red usualmente le cuesta más que el coseguro dentro de red.


Deducible

El monto que un afiliado paga por determinados beneficios cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience el pago de la totalidad o una parte del costo del beneficio cubierto según los términos de la póliza.


Equipo médico duradero

Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones médicas. Por ejemplo, andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.


Especialista

Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de atención médica.


Facturación del saldo

Cuando un proveedor le factura por la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es de $70, el proveedor deberá facturarle por los restantes $30. Un proveedor preferido puede no facturar el saldo por sus servicios cubiertos.


Formulario

La lista completa de medicamentos preferidos para su uso y elegibles para su cobertura dentro de un producto de Sharp Health Plan, incluidos todos los medicamentos cubiertos dentro del beneficio de medicamentos bajo receta para pacientes ambulatorios del producto de Sharp Health Plan. Un formulario también se conoce como una lista de medicamentos bajo receta.


Formulario de especialidad

Una lista de medicamentos especializados aprobados que se usan para tratar afecciones crónicas o complejas, como hepatitis o cáncer.


Grupo médico del plan (Plan medical group, PMG)

Un grupo designado de médicos y hospitales asociados con su red.


Habituales, acostumbrados y razonables (Usual, customary and reasonable, UCR)

El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica basado en lo que los proveedores en el área cobran usualmente por el mismo servicio médico o uno similar. La cantidad UCR algunas veces se usa para determinar el monto permitido.


Hospitalización

Cuidado en hospital que requiere ser admitido como paciente interno y frecuentemente requiere pasar la noche. Una estadía de una noche para observación puede ser atención del paciente externo.


Límite de gastos de bolsillo

El pago máximo realizado durante el período de una póliza (usualmente un año) antes de que su seguro de salud o su plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye a su prima, cargos facturados por el saldo o atención médica que su seguro de salud o su plan no tengan cubierto. Algunos seguros de salud o planes no cuentan todos sus copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de red y otros gastos hacia dicho límite.


Medicamento bajo receta

Un medicamento, aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), que es recetado por el proveedor del afiliado y para el cual se exige una receta según la ley aplicable.


Medicamento de marca

Un medicamento comercializado bajo un nombre patentado y protegido por una marca.


Medicamento genérico

El medicamento que es igual que su nombre de marca, equivalente en dosis, seguridad, concentración, modo de administración, calidad, efectividad y uso previsto.


Médico de atención primaria

Un médico (MD o DO) que proporciona o coordina directamente una gama de servicios de atención médica para un paciente.


Necesario por razones médicas

Servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para prevención, diagnóstico o tratamientos para su condición médica, y que cumplen con los estándares para la práctica médica.


Plan

Un beneficio que su empleador, sindicato u otro patrocinador le provee a usted para pagar por sus servicios de atención médica.


Preautorización

Es una decisión tomada por su asegurador o por su plan de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento bajo receta o equipo médico duradero es necesario por razones médicas. Algunas veces se le llama autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro de salud o plan podría requerir una preautorización para ciertos servicios antes de que usted pueda recibirlos, excepto en una emergencia. La preautorización no es una promesa de que su seguro de salud o su plan cubrirán los costos.


Prima

La cantidad que debe ser pagada por su seguro de salud o su plan. Usted y/o su empleador regularmente la pagan de manera mensual, trimestral o anual.


Proveedor

Un médico (MD o DO), un profesional de la salud o un centro de atención médica con licencia, certificado o acreditado según lo exige la ley estatal.


Proveedor no preferido

Un proveedor que no está en contacto con su aseguradora o su plan para brindarle servicios a usted. Usted pagará más por consultar a un proveedor no preferido. Revise nuestra política para conocer si puede ir con todos los proveedores que tienen contrato con su seguro de salud o plan, o si su seguro de salud tiene una red "escalonada" y usted debe pagar extra por ver a algunos proveedores.


Proveedor preferido

Un proveedor que está bajo contrato con su aseguradora o su plan para brindarle servicios con un descuento. Revise nuestra política para conocer si puede ir con todos los proveedores preferidos, o si su seguro de salud tiene una red "escalonada" y usted debe pagar extra por ver a algunos proveedores. Su seguro de salud o su plan puede tener proveedores preferidos quienes también son proveedores "participantes". Los proveedores participantes también tienen contrato con su aseguradora o con su plan, pero el descuento no será tan grande, y usted tendrá que pagar más.


Proveedor primario de servicios (Primary care provider, PCP)

Su principal proveedor de servicios es el médico u otro proveedor que usted visita antes de que comiencen sus problemas de salud. Él, o ella, se asegura de brindarle la atención que necesita para mantener su salud. Él, o ella, también podrían hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico acerca de su cuidado, y referirles a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención antes de ver a cualquier otro proveedor de servicios de salud.


Queja formal

Una expresión de disconformidad verbal o escrita con respecto a Sharp Health Plan, a un proveedor o a una farmacia, que incluye inquietudes sobre la calidad de la atención.


Red

Los centros y los proveedores que su aseguradora o plan ha contratado para brindarle servicios de atención médica.


Seguro de salud

Un contrato que requiere que su aseguradora de servicios médicos pague los costos de atención médica en su totalidad o una fracción como intercambio por una prima.


Servicios de emergencia

Evaluación de una afección médica que requiere atención de emergencia y el tratamiento para que la afección no empeore.


Servicios de habilitación

Servicios de atención médica que ayudan a la persona a aprender o mejorar sus habilidades y funcionalidad para su vida diaria. Los ejemplos incluyen terapias para niños que no caminan o que no hablan a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia ocupacional o física, patología de lenguaje hablado y otros servicios para personas con habilidades diferentes en una gran variedad de marcos como paciente interno o externo.


Servicios de rehabilitación

Servicios de atención médica que ayudan a una persona a tener, recuperar o mejorar sus capacidades y funciones para su vida diaria que han sido perdidas o impedidas debido a que la persona ha estado enferma, lastimada o incapacitada. Estos servicios pueden incluir terapia ocupacional o física, patología de lenguaje hablado y servicios para personas con servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de situaciones hospitalarios y/o como paciente externo.


Servicios excluidos

Servicios de atención médica que su seguro de salud o plan no paga ni cubre.


Servicios médicos

Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con licencia (doctor en medicina, MD, o doctor en medicina osteopática, DO).


Servicios para enfermos terminales

Servicios provistos para dar comodidad y apoyo a personas en las últimas etapas de un padecimiento terminal y a sus familiares.


Solicitud de excepción

Solicitud de cobertura de medicamentos bajo receta. Si un afiliado, una persona designada por él, o un proveedor de atención médica que emite recetas presenta una solicitud de excepción para la cobertura de un medicamento bajo receta, Sharp Health Plan debe cubrir dicho medicamento cuando se determina que es necesario por razones médicas para tratar la afección del afiliado. Los medicamentos y suministros incluidos dentro de una de las exclusiones de beneficios de medicamentos bajo receta de pacientes ambulatorios descritas en el Manual del afiliado no son elegibles para una solicitud de excepción.


Transporte para emergencias médicas

Servicios de ambulancia para afecciones médicas que requieren atención de emergencia