Listado de reclamación con máximo de gastos de bolsillo

Aquí le mostramos cómo leer su listado de reclamación con máximo de gastos de bolsillo (maximum out-of-pocket, MOOP).

Cómo funciona su MOOP

Un importe máximo de bolsillo es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un período de 12 meses. Incluye su deducible, copagos elegibles y pagos de coseguro elegibles. Su MOOP no incluye sus pagos de primas mensuales.

La mayoría de los pagos que hace luego de que recibe atención se destinan a su MOOP. Una vez que pague el importe total de su MOOP, su plan comenzará a pagar el 100 % de sus beneficios cubiertos hasta que el MOOP se “reajuste” a cero en el próximo año de cobertura.

Cómo leer su listado de reclamación de MOOP

Su listado de reclamación (también llamado informe de auditoría) es un resumen de los servicios que recibió y cómo contribuyen a su importe MOOP. Úselo para llevar un registro de cuánto han cobrado sus proveedores por el importe de su MOOP.

  • Es posible que su listado no muestre los pagos de bolsillo recientes
    Debido al tiempo necesario para procesar una reclamación, es posible que no vea sus costos compartidos más recientes en su listado de reclamación MOOP. La ley AB1455 de California exige que los proveedores contratados no tengan menos de 90 días para enviar una reclamación. Luego, la entidad responsable tiene días 45 hábiles para pagar o rechazar la reclamación.

    A continuación se presenta un cronograma útil para mostrar cuánto tiempo puede tomar procesar una reclamación.

Cronograma
Captura de pantalla del listado de reclamaciones de MOOP
  1. Nombre e identificación del afiliado: Su identificación del afiliado es su número de identificación del afiliado de Sharp Health Plan, y lo muestra como el contacto principal de la cuenta.
  2. Nombre del plan: El nombre de su plan muestra el plan en el que está afiliado con Sharp Health Plan.
  3. Informado/Procesado en Sharp Health Plan: La fecha en que su reclamación se procesó en el sistema de Sharp Health Plan.
  4. Fecha del servicio: La fecha en que recibió su servicio de atención médica de un proveedor.
  5. Nombre del proveedor: El proveedor que brindó el servicio de atención médica.
  6. Número de reclamación: El número asignado a una reclamación cuando es recibida/procesada por el plan de salud.
  7. Responsabilidad de participación en los costos en la que incurrió: El costo compartido aplicado al servicio, según su resumen de beneficios. Su responsabilidad de costo compartido se basa en la fecha en que la entidad financieramente responsable procesó su reclamación, no en la fecha del servicio.
  8. Tipo de código: Muestra el hospital, plan de salud, grupo médico, IPA o farmacia que es financieramente responsable del servicio de atención médica. Si una reclamación está marcada con la letra “R”, quiere decir que se envió nuevamente a la entidad financieramente responsable para ajustar el costo compartido según sea necesario.
  9. Comentarios: Brinda más información sobre su reclamación.
  10. Total: La suma de los importes del costo compartido. Use este número para averiguar qué tan cerca está de alcanzar su importe MOOP.
  • CONSEJO: Si tiene una reclamación médica que se vuelve a procesar, su reembolso vendrá de su proveedor; haga un seguimiento con el consultorio de su proveedor para asegurarse de que reciba su reembolso de inmediato.

    También puede calificar para un reembolso si viajó fuera del área de servicio en los últimos 180 días (alrededor de seis meses) y recibió atención o surtió una receta mientras estaba de viaje.

Panorama general

Su importe máximo de bolsillo es solo una parte para comprender cómo funciona el costo compartido en su plan de salud. Obtenga más información sobre cómo funciona el seguro de salud, con un ejemplo paso a paso para calcular los costos.