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Introducing CVS Caremark® — our 2020 pharmacy benefit manager

What is changing?

Our formulary (or drug list) will be changing for 2020. There will be more positive formulary changes than negative. We will cover non-formulary drugs only when their use has been determined to be medically necessary after a review of a member’s specific needs. There will also be some tier, specialty drug and utilization management changes, including new step therapy, prior authorization and quantity limit requirements. In November, you will be able to see the 2020 formulary here.


Why is the formulary changing?

Formularies change as new drugs are approved, and more information about new uses for drugs becomes available. These formulary changes help us to ensure that our formulary is up-to-date and includes the latest safety data and FDA-approved prescribing information.


How will I know if the formulary changes impact me?

We will notify members of any potential formulary changes by mail in November and December. These notices will only be sent to members who are taking medication that will be affected by changes to the formulary. If you get a letter from us, you will be directed to work with your doctor if you have questions. Your doctor will be notified of these changes too so that they are prepared to assist you with questions.


When will the new formulary be effective?

The new formulary will be effective Jan. 1, 2020. If you are enrolled in benefits on our Tier 3 formulary (meaning you have 3 levels of pharmacy copays), and you are taking a medication that is negatively impacted by the formulary changes for next year, then you will have a 31-day grace period (until Feb. 1, 2020) on those medications. We will notify you and your doctor of your specific formulary effective dates in our communications that are mailed November through December. If you aren’t sure what Tier formulary you’re enrolled in, and want to check, please log in to your Sharp Connect account or email Customer Care at customer.service@sharp.com or call 1-800-359-2002.


Who should I contact with questions about my medications?

If you have questions about your medications for 2020, please work with your doctor. For all other questions contact our Customer Care team at customer.service@sharp.com or 1-800-359-2002. We are available to assist you Monday through Friday, 8 am to 6 pm. Beginning Jan. 1, 2020 we’re excited to offer a new, dedicated prescription helpline that will be available for members to call with pharmacy-related questions. The helpline will be available 24/7 at 1-855-298-4252.


What if I have a prior authorization for my current medication?

All existing pharmacy prior authorizations will remain in effect until the date noted on your original approval letter from Sharp Health Plan. If you no longer have your approval letter, please contact Customer Care at customer.service@sharp.com or 1-800-359-2002 before the end of the year so that we can assist you.


Is your pharmacy network changing?

Our pharmacy network (where prescriptions can be filled) will remain 99% the same in 2020. You can continue using all Sharp® pharmacies, in-network community pharmacies, and retail pharmacy chains such as Albertsons®, Costco®, Ralphs®, Rite Aid®, Vons®, Walgreens® and Walmart® in addition to CVS Pharmacy® stores. Visit sharphealthplan.com/findapharmacy to find a pharmacy near you.


Can I continue filling my prescriptions at a pharmacy that is no longer a part of my network?

Yes, but you will be responsible for the full cost of your medication. For the best customer experience, we encourage you to use a pharmacy in your network. Visit sharphealthplan.com/findapharmacy to find a pharmacy near you.


Will I get a new member ID card?

Sí. New member ID cards will be mailed in December. These cards will include new BIN and PCN information, which is used by pharmacies when you fill a prescription. Cards will also include a new, dedicated pharmacy telephone number for 24/7 support. Beginning Jan. 1, 2020, you should use your new ID card whenever getting care or filling prescriptions. See samples of the new ID cards. Please note that we mail member ID card(s) separately and each mailing will include a maximum of two cards. If your plan includes three or more family members, you should expect multiple mailings.


What is the new pharmacy telephone number?

Our new dedicated prescription helpline will be available beginning Jan. 1, 2020. The number will be printed on the back of your new member ID card, and will be available on our Contact Us page.

Plan Type 24/7 Prescription Helpline
Commercial, Exchange 1-855-298-4252


Do I need to let my pharmacist know that I have a new ID card?

Sí. Your new ID card will include new BIN and PCN information, which is used by pharmacies when you fill a prescription. To ensure the best customer experience, it’s important to let your pharmacist know that you have a new ID card with new pharmacy information.


Do I need to update my mail order account?

If you have an existing account with CVS Caremark® Mail Service Pharmacy, your new BIN and PCN information will automatically be updated in January. There will be no change for you unless your prescription has expired, or there are no refills left on your prescription. These two instances will require you to get a new prescription from your doctor. If don’t have a mail order account, but want to set one up so that you can start getting your prescriptions by mail, then visit sharphealthplan.com/mailorder.


Do I need to do anything if I use a specialty pharmacy?

If you have an existing CVS Specialty™ account, your new BIN and PCN information will automatically be updated in January. If you use a Sharp® Specialty Pharmacy, you will need to share your new member ID card with your pharmacist in January, and let them know that you have new BIN and PCN information. If you have a prescription that is newly considered specialty on the 2020 formulary, you will need to fill your prescriptions through CVS Specialty beginning Jan. 1, 2020 to receive coverage. You can sign up here. Signing up will require your new BIN and PCN information, as well as a new prescription from your doctor.


Will the member reimbursement process change for prescription drugs?

Sí. You will continue to be able to download the request form here. Please note that the form will have a new look and feel. Beginning Jan. 1, 2020, you will need to send your member reimbursement forms to CVS Caremark at PO Box 52136, Phoenix AZ 85072-2136. This contact information will be printed on the request form.


What should I do if I’m going on vacation?

If you have a vacation planned, it’s a good idea to refill your prescriptions before you leave. If you are traveling before Jan.1, 2020, please contact Customer Care at 1-800-359-2002 to request an exception to fill your prescription early. Beginning Jan. 1, 2020, you can call our dedicated prescription helpline at 1-855-298-4252 to request an exception.


Is there anything else I should know?

Beginning Jan. 1, 2020, we’ll offer an improved digital pharmacy experience that will allow you to access pharmacy benefit information through our website and portals. We’ll also offer enhanced digital tools, like the free CVS Caremark mobile app that lets you see your personalized pharmacy benefit information, refill or request new mail service prescriptions, track order status, view prescription history and much more. You can download the app from the Apple and Google Play stores.


Servicios de tratamiento quiropráctico y acupuntura

¿Cómo puedo acceder a servicios de tratamiento de acupuntura?

Cómo acceder a los servicios

Si los servicios de acupuntura están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health (ASH) y recibir asistencia.

Cómo averiguar si tiene servicios de acupuntura

Ingrese en su cuenta de Sharp Connect para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios y determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de acupuntura. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.

Más información sobre el acceso a los servicios de acupuntura.


¿Cómo puedo tener acceso a los servicios de tratamiento quiropráctico?

Si los servicios quiroprácticos están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health y recibir asistencia. No se requiere la remisión de Sharp Health Plan ni de su médico de atención primaria.

¿Cómo averiguar si tiene cobertura para la atención de quiroprácticos?
Ingrese en su cuenta de Sharp Connect para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios y determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios quiroprácticos. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.

Más información sobre el acceso al tratamiento quiropráctico.

Obtenga servicios con descuento
Para los afiliados que no tienen esta cobertura (o para quienes hayan utilizado todos sus beneficios durante el año en curso), Sharp Health Plan se asocia con American Specialty Health (ASH) y su afiliada Healthyroads, Inc., para ofrecer descuentos en servicios de tratamientos alternativos. Reciba un descuento del 25% en las tarifas normales de los proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.

Reciba un descuento del 15 al 40% sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos dietarios para deportistas, libros, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.

Si necesita asistencia para solicitar productos de bienestar o para buscar un proveedor de tratamientos alternativos, comuníquese con nuestro socio encargado de los descuentos de salud, American Specialty Health, al 1-877-335-2746.


American Kidney Fund financial assistance

Does the American Kidney Fund need to leave California?

No. Assembly Bill (AB) 290 (2019) allows for the American Kidney Fund (AKF) to continue providing assistance in California. AB 290 includes a type of “grandfathering” protection for individuals currently receiving premium assistance. Specifically, financially interested entities that were providing premium assistance to enrollees prior to 1 de octubre de 2019 may continue to make premium payments on behalf of those enrollees without complying with the bill, unless the enrollee changes health plans on or after 1 de marzo de 2020.


The American Kidney Fund says that Assembly Bill (AB) 290 conflicts with federal law, citing an Advisory Opinion from the U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General. Is this accurate?

No. The State is confident AB 290 is consistent with federal law, and is vigorously defending the AB 290 in litigation. The Advisory Opinion that the American Kidney Fund (AKF) cites, Advisory Opinion No. 97-1, was issued more than 20 years ago and does not address AB 290. In fact, that Advisory Opinion specifically says that its analysis “is limited in scope to the specific arrangement” considered in that Advisory Opinion, “and has no applicability to other arrangements.”

Moreover, attorneys who have studied the issue — including the State’s Legislative Counsel — have concluded that AB 290 is consistent with the reasoning underlying Advisory Opinion No. 97-1. To the extent AKF disagrees, AB 290 itself provides that AKF could address that concern by seeking a new Advisory Opinion addressing AB 290. To date, AKF has not done so.


Do people currently receiving assistance from the American Kidney Fund (AKF) need to do something before 1 de enero de 2020, when the AKF is saying they will stop all assistance in California?

Yes, these people need to take action to ensure they have continued health coverage. People impacted by the AKF decision to end assistance in California have other coverage assistance options. Download the fact sheet for information on how to get help with other health coverage options.


If someone receiving assistance from the American Kidney Fund has end stage renal disease (ESRD), what should they do so they can continue to receive regular dialysis treatment?

Most, if not all, ESRD patients qualify for Medicare regardless of age. See the front page of this fact sheet for information on how to get help with other health coverage options.


If someone receiving this assistance from the American Kidney Fund has end stage renal disease (ESRD), what should they do to ensure this doesn’t impact their transplant eligibility?

Questions related to transplant eligibility should be directed to the hospital or facility overseeing the patient’s care.


Cancelar cobertura

¿Cómo puedo cancelar mi cobertura?

Si se afilió con beneficios a través de su empleador, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador.

Si usted adquirió su seguro directamente a través de Sharp Health Plan, complete este formulario, el cual también puede ser enviado en línea a través de Sharp Connect. Recibirá confirmación por escrito una vez que se haya procesado su solicitud.

Si usted adquirió su seguro por medio de Covered California, debe enviar el formulario de terminación arriba, y también cancelar sus beneficios al ingresar en su cuenta de Covered California.



Atención fuera del área de San Diego

¿Tengo cobertura cuando estoy fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?

Usted tiene cobertura para recibir servicios de emergencias y atención de urgencias cuando se encuentre fuera del área de servicio de Sharp Health Plan (condados de San Diego y del sur de Riverside). Si lo hospitalizan debido a una lesión o a una emergencia médica potencialmente mortal, usted (o alguien en su nombre) debe avisar de inmediato a su médico de atención primaria o a Sharp Health Plan dentro de las 48 horas o lo antes posible. Eso permitirá que su médico pueda compartir su historial médico con el hospital y ayudar a coordinar sus cuidados.


¿Cómo puedo obtener atención fuera del área de servicios de Sharp Health Plan?

Los afiliados a Sharp Health Plan que necesiten ayuda para buscar servicios de emergencia y de atención de urgencias fuera del área de servicio pueden comunicarse con Assist America®. Estos servicios están disponibles si tiene una emergencia médica cuando viaja a 100 millas o más de su domicilio permanente o al extranjero. Para los habitantes de San Diego, puede significar viajar a destinos como Los Ángeles o México. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato. Llame a Assist America al 1-800-872-1414 y proporcione el número de referencia 01-AA-SHP-09073.

Más información sobre la atención médica fuera de San Diego.


Cobertura para hijos adultos

¿Cuánto tiempo puede mi hijo estar inscrito en Sharp Health Plan?

En la mayoría de los casos su hijo puede afiliarse en Sharp Health Plan hasta el último día del mes de su cumpleaños 26.


¿Pueden afiliarse a Sharp Health Plan el cónyuge y los hijos de mi hijo?

No, el cónyuge y los hijos de su hijo no son elegibles para afiliarse a Sharp Health Plan bajo su póliza. Sin embargo, pueden hacerlo bajo su propio plan individual/familiar a través de Sharp Health Plan.


¿Pueden afiliarse mis hijos en Sharp Health Plan si están casados?

Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, sin importar su estado civil.


Cobertura para los dependientes que viven fuera de San Diego

¿Puedo afiliar a mis dependientes que viven fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?

En la mayoría de los casos, todos los miembros de la familia elegibles deben vivir o trabajar en el condado de San Diego para afiliarse a Sharp Health Plan.


Mi hijo vive fuera de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan, si cuento con una orden médica de manutención?

Sí, siempre y cuando haya una orden médica de manutención válida en existencia. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo fuera del área de servicio del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.


Cobertura de recién nacidos y niños recién adoptados

¿Cómo puedo obtener cobertura para mi hijo recién nacido o recién adoptado?

Si su empleador o empresa es quien le provee su plan de beneficios, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador para que le den instrucciones y un formulario de cambio en la afiliación para agregar a su recién nacido. Si está inscrito en un plan individual/familiar, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente de Sharp Health Plan al 1-800-359-2002 para solicitar el formulario de cambio en la afiliación e instrucciones. Un recién nacido es automáticamente elegible para la cobertura durante el primer mes de nacido, pero debe afiliarse dentro de los 30 días para tener cobertura después de ese mes. Los hijos adoptados cuentan con cobertura a partir de la fecha de nacimiento si se los afilia dentro de los 30 días.


Cobertura para cónyuges y parejas

¿Pueden recibir cobertura de Sharp Health Plan mi cónyuge/pareja y mis dependientes?

Sí, si su empleador provee la cobertura para dependientes y usted está afiliado a Sharp Health Plan, o si está afiliado a un plan individual/familiar, su cónyuge legal o pareja doméstica registrada e hijos son elegibles. Algunos empleadores también brindan cobertura a parejas domésticas no registradas. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

Más información sobre agregar o retirar dependientes.


Si mi cónyuge pierde la cobertura de salud de su empleador, ¿puede recibir cobertura de mi Sharp Health Plan?

En la mayoría de los casos sí. Si usted está afiliado a Sharp Health Plan en el momento en que su cónyuge pierde la cobertura de su empleador/empresa, su cónyuge puede afiliarse como dependiente en Sharp Health Plan, siempre y cuando la afiliación ocurra dentro de los 30 días para las empresas grandes, y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, a partir de la fecha en que terminó la cobertura del plan de salud anterior.

Más información sobre agregar o retirar dependientes.


¿Puedo agregar o quitar a mi cónyuge o pareja de la cobertura de Sharp Health Plan si el período de afiliación abierta se acabó?

Sí, siempre y cuando haya habido un cambio calificador en la familia, como el matrimonio. La afiliación debe realizarse dentro de los 30 días para las empresas grandes y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, desde el momento en que sus dependientes son elegibles por primera vez (es decir, como matrimonio o pareja doméstica).

Más información sobre los eventos que califican.


Cobertura para estudiantes

¿Es necesario que mi hijo sea estudiante de tiempo completo para afiliarse en Sharp Health Plan?

Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, independientemente de su condición de estudiante.


Mi hijo asiste a una escuela fuera del condado de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan?

Sí, mientras su hijo conserve la residencia permanente en el área de servicio de Sharp Health Plan. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo mientras esté en la escuela. Mientras esté en su casa, recibirá servicios de atención de rutina y preventiva de los médicos afiliados a su grupo médico del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.


Beneficios cubiertos — Plan HMO

¿Qué servicios están cubiertos con el plan HMO de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan HMO es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Ingrese a Sharp Connect para consultar su Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información de beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos bajo su plan.


¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?

Ingrese a su cuenta de Sharp Connect para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Cómo obtengo autorización para recibir atención médica?

A excepción de los servicios de PCP, los Servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir beneficios cubiertos. Comuníquese con su PCP antes de recibir los servicios y solicite autorización previa para los beneficios cubiertos. Si se aprueba la autorización, obtenga la fecha de vencimiento de la autorización. Sharp Health Plan utiliza pautas basadas en la evidencia para autorizar, modificar o rechazar los servicios. Las pautas de cada plan son desarrolladas y revisadas de manera permanente por el director médico de Sharp Health Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes. Puede solicitar una copia de la política médica de Sharp Health Plan para un servicio o afección en particular, llamando al centro de Atención al Cliente al 1-858-499-8300 o al 1-800-359-2002.


Beneficios cubiertos — Plan POS

¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?

Ingrese a su cuenta de Sharp Connect para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Qué servicios están cubiertos con el plan POS de Sharp Health Plan?

El plan de punto de servicio (Point Of Service, POS) de Sharp Health Plan es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Ingrese a Sharp Connect para consultar su Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información de beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos bajo su plan.


¿Cuál es la diferencia entre el POS y el plan de HMO?

A excepción de los servicios de PCP, servicios de emergencia y servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir los beneficios cubiertos del Nivel 1 - Nivel de beneficios de HMO. Comuníquese con su PCP antes de recibir los servicios y solicite autorización previa para los beneficios cubiertos. Si se aprueba la autorización, obtenga la fecha de vencimiento de la autorización. Algunos servicios del Nivel2 de Aetna/o fuera de la red requieren precertificación antes de que se presten.

Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Consulte su Resumen de beneficios para saber qué servicios requieren precertificación. Si no recibe la precertificación necesaria, es posible que deba pagar el 50% del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar de la cantidad de coseguro listada, aunque los servicios se hayan aprobado como necesarios por razones médicas. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo.


Reclamaciones

¿Qué debo hacer si no reconozco al proveedor que aparece en mi reclamación?

Es posible que se haya realizado un tratamiento médico en una institución que no le es familiar o que está fuera de la red. Comuníquese con su médico de atención primaria si tiene preguntas sobre los tratamientos.


¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre mi reclamación?

Comuníquese con Atención al Cliente si tiene preguntas específicas. Envíenos un mensaje o llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300. Estamos aquí para ayudarle.


Deducibles

¿Cómo solicito un deducible?

Si usted ya ha pagado una parte del deducible (del mismo año calendario) con un plan de salud anterior, Sharp Health Plan le acreditará los montos pagados que se aplicaron para alcanzar el deducible. Tenga en cuenta que no podemos acreditarle los montos de los deducibles correspondientes al pago de medicamentos que le hayan recetado como paciente externo. Para solicitar un deducible:

  1. Descargue y envíe a Sharp Health Plan el formulario completado y la documentación adjunta en un plazo de 90 días a partir del inicio de su cobertura con Sharp Health Plan. No procesaremos formularios de solicitud de acreditación del deducible ya pagado recibidos más de 90 días después de su fecha de inicio.
  2. Indique el monto del deducible alcanzado para cada miembro de su familia por separado. Solo necesita llenar un formulario de solicitud de acreditación del deducible para todos los miembros de su familia cubiertos por Sharp Health Plan.
  3. Adjunte una copia (anverso y reverso) de la explicación de beneficios (EOB) de su plan de salud anterior. La EOB debe indicar todos los montos de deducible que usted está solicitando que se le acrediten.


Atención dental

¿Cómo puedo acceder a los servicios de atención dental?

If you have dental coverage through your policy — log in to Sharp Connect to find out — contact our dental care partner, Premier Access Dental. Visit premierlife.com, call 1-888-715-0760 or email customerservice@premierlife.com to find a provider.

Si actualmente tiene cobertura de servicios dentales

If your benefit plan includes dental services, call your Premier Access dentist to make an appointment, and let them know you are a Premier Access Dental Member. You will need to provide your ID, date of birth and the covered Member’s ID number. (The covered Member is the eligible employee or family leader who signed up for your insurance coverage. It will be either you, your spouse/domestic partner or your parent.) Una vez que haga su cita, su dentista y Premier Access Dental se encargarán del resto.


Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencias

¿Dónde y cuándo puedo acceder a los servicios de atención de urgencias?

Sharp Health Plan cuenta con centros de atención de urgencias ubicados en los condados de San Diego y del sur de Riverside. Puede buscar un centro de atención de urgencias o llamarnos al 1-800-359-2002. En la mayoría de los casos, debe solicitarle una autorización a su médico de atención primaria antes de acudir a un centro de atención de urgencias. Los afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS) no necesitan autorización para acudir a los centros de atención de urgencia de SRS, y los miembros de Sharp Community Medical Group (SCMG) no necesitan autorización para acudir a un centro de cuidado de urgencia afiliado a SCMG. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación.


¿Qué hago si tengo una emergencia?

Como afiliado, puede acudir a una sala de emergencias, ya sea en San Diego o en cualquier parte del mundo. Si no está seguro si su situación es una emergencia, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria puede ayudarlo a decidir sobre el mejor plan de acción. También puede hablar con una enfermera después del horario de atención por medio de Sharp Nurse Connection® para obtener asistencia médica durante las noches y los fines de semana. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-855-995-5004 entre las 5 p. m. y las 8 a. m., de lunes a viernes, y 24 las horas los fines de semana.


¿Cómo puedo recibir asesoramiento médico fuera del horario de atención normal?

Los problemas de salud pueden aparecer en cualquier momento del día. Sharp Nurse Connection® es una línea de asesoramiento de enfermería fuera del horario de atención. Nurse Connection lo pone en contacto con enfermeros registrados que pueden evaluar su situación médica y sugerirle formas de cuidarse a sí mismo o de tratar su problema hasta que pueda consultar al médico. También pueden recomendarle a dónde acudir para recibir tratamiento. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-855-995-5004 entre las 5 p. m. y las 8 a. m., de lunes a viernes, y 24 las horas los fines de semana.


Cómo obtener atención fuera de San Diego

¿Pueden los afiliados a Sharp Health Plan recibir cobertura si se atienden fuera de San Diego?

Sí, como afiliado a Sharp Health Plan, usted tiene cobertura para atención de urgencias y atención de emergencia en donde se encuentre, pero la atención de rutina solo está cubierta dentro de nuestra área de servicio. Si necesita ayuda para encontrar servicios de emergencia y de urgencia fuera de nuestra área de servicio, nuestro socio, Assist America®, puede apoyarlo. Los servicios de Assist America están disponibles cuando los afiliados tienen una emergencia médica al viajar 100 millas o más de su domicilio de residencia o al viajar al extranjero. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato.

Más información sobre cómo cubrimos la atención fuera de San Diego.


Explicación de beneficios (EOB)

¿Qué es una EOB?

Una EOB es una Explicación de beneficios. No es una factura ni un pedido de pago. Recibirá, por separado, una factura de su proveedor en la que se le indicará su responsabilidad de pago.


¿Qué significa “monto permitido”?

El monto permitido es el monto máximo que Sharp Health Plan pagará por un servicio de atención médica cubierto.


¿Por qué mi reclamación dice “monto que se ahorró”?

Esto muestra los descuentos que Sharp Health Plan ha negociado para permitirle ahorrar dinero.


¿Qué es una reclamación?

Una reclamación es un pedido de pago que el proveedor presenta a Sharp Health Plan cuando usted recibe servicios que cree que están cubiertos.


¿Qué es un deducible?

El deducible es el monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience a pagar.


¿Qué es un coseguro?

El coseguro es un porcentaje de los costos de un servicios de atención médica cubierto que usted paga (20 %, por ejemplo) luego de que haya pagado su deducible.


¿Qué es un copago?

El copago es un monto fijo ($20, por ejemplo) que usted paga por un servicios de atención médica cubierto luego de que haya pagado su deducible.


¿Qué significa “desembolso máximo de bolsillo”?

El desembolso máximo de bolsillo es el monto máximo que debe pagar por los servicios cubiertos en un año del plan de salud, incluidos deducibles, copagos y coseguro.


¿Quién es el paciente?

El paciente es el nombre de la persona a la que se le brindaron los servicios.


¿Qué son las fechas de servicio?

Las fechas de servicio muestran los días en los que recibió atención médica.


¿Qué es un resumen?

El resumen destaca su información financiera, como el monto facturado, el total de beneficios aprobados y el monto que debe.


¿Qué es una cuenta de paciente?

Una cuenta de paciente es el número que le asignó su proveedor de servicios.


¿Qué es un código CPT?

CPT significa “Terminología actual de procedimientos” (current procedural terminology). Es un código médico que se utiliza para informar servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.


¿Qué significa “monto no cubierto”?

El monto no cubierto es la parte de la reclamación que no cubre su seguro de salud.


¿Qué es un código de observación?

Un código de observación se relaciona con el monto no cubierto de los cargos.


¿Qué es una descripción del código de observación?

Una descripción del código de observación es una explicación adicional sobre el código de observación. Consulte más abajo la explicación sobre el código de observación.


¿Qué es OTC?

Los medicamentos de venta libre (OTC) son aquellos vendidos directamente al consumidor sin necesidad de presentar una receta expedida por un profesional de atención médica.


HMO vs. POS

¿Cuál es la diferencia entre el POS y el plan de HMO?

En un plan de organización de mantenimiento de la salud (Health maintenance organization, HMO), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria. Su médico de atención primaria coordinará toda su atención médica. Toda la atención médica es generalmente recibida por doctores que se encuentran dentro de la red.

En un plan de punto de servicio (Point of Service, POS), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria que se encuentre dentro de la red, pero también tiene la opción de consultar a algún médico fuera de la red. Consultar a un médico fuera de la red le costará más.


Hospitalización

Si deben hospitalizarme, ¿a qué hospital puedo ir?

La red de Sharp Health Plan incluye muchos hospitales en todo San Diego. Consulte la lista completa de los hospitales. Los médicos de atención primaria (PCP) y los especialistas trabajan con hospitales específicos. Si deben hospitalizarlo, su médico puede admitirlo en un hospital afiliado a su grupo médico del plan. Contáctenos para averiguar qué hospitales se usan con el grupo médico de su plan o busque un hospital y refine sus resultados de búsqueda en función del grupo médico.

Información adicional para los afiliados al plan POS

Si es un afiliado a POS, también puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado que no esté afiliado al grupo médico del plan que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red. To find the Tier 1 - HMO Benefit Level hospital closest to you, use the Find a Doctor or Location tool and select "Hospital, Urgent Care or Facility".


¿Cómo transfiero mis registros médicos? 

¿Cómo transfiero mis registros médicos?

Debido a que Sharp Health Plan no es un proveedor médico, no almacenamos ni enviamos copias de los registros médicos de nuestros afiliados. Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan, comuníquese con su PCP anterior para averiguar cómo solicitar y reenviar una copia de sus registros médicos a su nuevo PCP de Sharp Health Plan. El nombre y número telefónico de su PCP asignado de Sharp Health Plan aparece en su tarjeta de identificación de afiliado. Su PCP le brindará el formulario de divulgación de registros médicos que necesitará llenar para completar la solicitud. Sharp Health Plan no le entregará este formulario. Para obtener información sobre cómo solicitar registros de los centros y proveedores de Sharp, visite Sharp.com.


Tarjetas de identificación

¿Qué debo hacer si no recibo mi tarjeta de identificación del afiliado?

Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan que se registró para recibir beneficios a través de Covered CA o a través de Sharp Health Plan directamente, debe hacer su pago inicial a Sharp Health Plan para así estar activo en nuestro sistema. Recibirá su nueva tarjeta de identificación hasta 10 días hábiles después de que se haya recibido su pago inicial. Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.

Si está afiliado para recibir beneficios por medio de un plan patrocinado por el empleador, puede tomarle hasta 10 días hábiles después de inscribirse a los beneficios a través de su departamento de recursos humanos para recibir su nueva tarjeta de identificación.

Si actualmente está afiliado con beneficios con Sharp HealthPlan, y recientemente hizo cambios a sus beneficios, hizo cambios demográficos (p. ej., cambio su nombre o género), o seleccione un nuevo médico de atención primaria (PCP), se le enviará automáticamente una nueva tarjeta de identificación del afiliado. Puede tomar hasta 7 días hábiles después de hacer alguno de estos cambios para recibir su tarjeta de identificación de afiliado por correo.

Si extravió su tarjeta de identificación del afiliado y solicitó un reemplazo, le solicitamos que espere 7 días hábiles para recibir la tarjeta nueva. Mientras tanto, puede imprimir una tarjeta de identificación provisional en el portal de miembros Sharp Connect.


Recibí mi tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué debo hacer?

¡No se preocupe! Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué debo hacer si mi nombre en mi tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si uno de sus dependientes recibe una tarjeta de identificación del afiliado con información incorrecta (tal como su nombre), puede solicitar un reemplazo en línea ingresando en el portal de miembros Sharp Connect. Dentro del portal podrá revisar su información personal, actualizar su información de ser necesario, y solicitar una nueva tarjeta de identificación del afiliado.


¿Qué debo hacer si el médico de atención primaria mencionado en mi nueva tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si recibe una tarjeta de identificación con el médico de atención primaria (PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, ingrese al portal de afiliados Sharp Connect para verificar el PCP que tenemos registrado para usted. Tome en cuenta que si usted es un afiliado de Sharp Rees-Stealy, su tarjeta de identificación no indicará el nombre de su PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por es que facilitamos el cambio de su selección en cualquier momento. Visite sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrará una lista de médicos. Una vez que haya tomado una decisión podrá actualizar su PCP en el portal para afiliados. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que haya hecho su selección, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Cuándo debo comenzar a utilizar mi tarjeta de identificación del afiliado?

Su tarjeta de identificación del afiliado es su llave para recibir atención y recibir recetas para medicamentos. Siempre cargue consigo la tarjeta de identificación y preséntela cuando solicite atención.


¿Qué aspecto tiene mi tarjeta de identificación del afiliado?

La parte frontal de su tarjeta de identificación debe incluir su nombre, fecha de nacimiento, información de la cuenta, nombre del médico de atención primaria o ubicación del grupo médico afiliado, deducible médico (si corresponde) y determinada información de los costos compartidos. La parte trasera de la tarjeta nueva incluirá información de contacto importante. Si adquirió cobertura dental pediátrica, también verá esa información en la parte trasera de la tarjeta. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable. Si es empleado de CalPERS, visualice o imprima está identificación del afiliado de CalPERS en PDF.


¿Qué debo hacer si mi tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si usted se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación indicará dicha fecha de vigencia. Si se inscribió después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


Hice un pago inicial, pero no he recibido mi tarjeta de identificación de afiliado. ¿Sigo teniendo cobertura?

Espere hasta 10 días hábiles después de hacer su pago inicial para recibir su tarjeta de identificación de afiliado. Si han pasado más de 10 días hábiles desde que hizo su pago, comuníquese con Atención al Cliente.


¿Qué debo hacer si no recibí mi kit de bienvenida de nuevo afiliado?

Su kit de afiliado nuevo se enviará por correo en un lapso de 10 días hábiles desde la activación de su inscripción en Sharp Health Plan. Si usted es un nuevo afiliado que solicitó cobertura directamente a través de Sharp Health Plan o Covered California (y no su empleador), debe hacer el pago de la prima inicial a Sharp Health Plan para su activación como afiliado. Una vez que su pago de prima inicial se publique en nuestro sistema, lo que puede tardar hasta 3 días hábiles, enviaremos su o sus nuevas tarjetas de afiliado y un kit de bienvenida.

Si han pasado más de 10 días hábiles desde su inscripción (y usted hizo su pago inicial, si corresponde) y todavía no ha recibido su kit de bienvenida, envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Tenga en cuenta que si usted ya recibió su o sus tarjetas de identificación, pero no su kit de bienvenida, puede inscribirse en nuestro portal para afiliados, Sharp Connect. Ahí puede consultar beneficios, copagos, estado de la cobertura; cambiar de médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP); imprimir una tarjeta temporal de afiliado y acceder a información sobre salud y bienestar. Visite sharphealthplan.com/login para inscribirse y para que su número de identificación del afiliado esté disponible. Este número se encuentra en la esquina superior derecha de su nueva tarjeta.


¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?

Si tiene preguntas, llame a Atención al Cliente al customer.service@sharp.com, 1-858-499-8300, o al número gratuito al 1-800-359-2002. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


Formularios de impuestos 1095 del IRS

¿Quién me emitirá un formulario 1095?

Sharp Health Plan le enviará un formulario 1095-B si usted estuvo afiliado al plan a través de su empleador o directamente a través de Sharp Health Plan en 2018. Es posible que reciba diferentes formularios si tuvo cambios en su cobertura de salud durante 2018.

Si estuvo afiliado en Sharp Health Plan a través de Covered California, recibirá el formulario 1095-A de Covered California.


I had coverage through Medicare, and was enrolled in Sharp Direct Advantage. ¿Qué formulario obtendré para poder demostrar que tuve cobertura?

Obtendrá el formulario 1095-B de Medicare, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).


¿Qué pasa si cambié de empleador o de planes de seguro de salud en 2018?

Es posible que reciba más de un formulario 1095 si tuvo cobertura de atención médica de más de un plan de seguro de salud durante 2018.


¿Qué información se incluye en el formulario 1095-B?

El formulario 1095-B incluye el nombre y el número de seguro social (SSN) o fecha de nacimiento de los afiliados en Sharp Health Plan durante 2018. También identifica los meses de cobertura para cada individuo indicado. Para asegurar que se proteja la información personal de nuestros afiliados, el formulario 1095-B incluye solo los últimos cuatro dígitos del SSN.


¿Cuándo emitirá Sharp Health Plan los formularios 1095-B?

Sharp Health Plan enviará por correo los formularios 1095-B a los afiliados a más tardar el 4 de marzo de 2019.


¿Qué debo hacer si no recibo un formulario 1095-B?

Si fue afiliado de Sharp Health Plan durante 2018 y no recibe un formulario 1095-B a más tardar el 31 de enero de 2019 de marzo, comuníquese con Atención al cliente al customer.service@sharp.com o al 1-800-359-2002.

Si fue afiliado de Sharp Health Plan por medio de Covered California y no recibió un formulario 1095-A, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506.

Si fue afiliado de un plan de Sharp Direct Advantage de Medicare, llame al 1.800.Medicare o visite su sitio web en Medicare.gov.


¿Qué debo hacer con los formularios 1095?

Este formulario 1095 verifica que haya tenido la cobertura de salud esencial mínima durante 2018. No necesita enviar el formulario cuando declare sus impuestos. Consulte a su asesor fiscal y refiérase al sitio web del IRS para obtener más información sobre el uso 1095del formulario.


¿Qué debo hacer si recibo un formulario 1095 incorrecto?

Si recibe un formulario 1095-B de Sharp Health Plan y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Atención al Cliente al customer.service@sharp.com o al 1-800-359-2002.

Si recibe un formulario 1095-A de Covered California y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506 o visite el sitio web en Covered California.


¿Qué hago si tengo una pregunta sobre los formularios 1095 que recibo?

Si tiene preguntas, comuníquese con el emisor al número de teléfono o a la dirección de correo electrónico que figuren en el formulario. Así mismo, le sugerimos que consulte a su asesor fiscal y consulte el sitio web del IRS para obtener ayuda.


Facturas médicas y reembolsos

¿Qué hago si recibo una factura por servicios médicos?

Como afiliado de Sharp Health Plan, generalmente no recibirá la factura de un proveedor, al menos que haga falta pagar un copago o deducible. Usted solamente deberá pagar los copagos o deducibles que correspondan al momento de la visita. Sin embargo, es posible que alguna vez reciba una factura por error. Si es así, no se preocupe. Llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002 tan pronto como sea posible y explique su situación. Resolveremos el problema para que el proveedor le envíe la factura a Sharp Health Plan.


¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los gastos médicos que pagué?

Si recibe servicios de emergencia o de urgencia fuera del condado de San Diego, es posible que deba pagar esos servicios. Si eso ocurre, puede solicitar un reembolso a Sharp Health Plan.

Sepa cómo solicitar un reembolso.


¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los medicamentos recetados que pagué?

En algunos casos, es posible que le pidan que pague por medicamentos recetados que normalmente están cubiertos por Sharp Health Plan. Un ejemplo es si viaja fuera del estado de California y necesita comprar un medicamento recetado con urgencia. Nos puede solicitar un reembolso por los medicamentos con receta que usted haya pagado y que estén cubiertos. Para determinar si el medicamento está cubierto, necesitaremos una copia impresa de la farmacia que indique el medicamento que usted adquirió y el recibo como comprobante de pago. Se aplicarán los copagos correspondientes.


Servicios de salud mental

¿Qué servicios de salud mental están cubiertos?

Sharp Health Plan brinda cobertura para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales graves para los afiliados de cualquier edad, y de trastornos emocionales graves en niños. Los beneficios de salud mental incluyen servicios de hospital para pacientes internados, servicios parciales de hospital y servicios para pacientes externos que sean indicados y brindados por un profesional de salud mental participante. Es posible que los afiliados también tengan cobertura para el tratamiento de otras afecciones de salud mental. Para obtener información más detallada, ingrese a su cuenta para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios.


¿Cómo puedo acceder a los servicios para la salud mental?

Como afiliado, usted puede tener acceso a servicios para la salud mental sin la remisión de su médico de atención primaria. Llame a Psychiatric Centers at San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273 cuando necesite servicios de salud mental. Usted puede visitar sharphealthplan.com para aprender más sobre el cuidado a la salud mental.


Redes vs. grupos médicos

¿Qué es un grupo médico del plan (PMG)?

Sharp Health Plan cuenta con varios consultorios (llamados "grupos médicos del plan" o "PMG"). De ellos puede elegir a su médico de atención primaria (PCP) y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. En la red Choice, usted puede elegir a un PCP contratado directamente por Sharp Health Plan. Si elige a uno de estos PCP, su PMG será parte del PMG independiente.

Usted recibe beneficios cubiertos de médicos afiliados a su PMG que integran su red del plan. En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores. Además, su selección puede influir en el hospital principal en el que se le presten los servicios. Para saber qué médicos del plan están afiliados a su PMG y forman parte de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de su red o llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


¿Qué es una red del plan?

Una red del plan es un grupo de médicos, grupos médicos y hospitales que están a su disposición como afiliado de Sharp Health Plan. Existen cuatro redes del plan: Choice, Value, Performance y Premier. Usted selecciona a su PCP y al grupo médico de la red del plan que se le ha asignado. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.


Nuestras redes

¿Qué es la Red Performance?

"Performance" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Performance incluye a los Grupos Médicos: Sharp Community Medical Group (SCMG), Sharp Rees-Stealy Medical Group, Rady Children’s Health Network/CPMG, SCMG Graybill Medical Group, SCMG Inland North Medical Group y SCMG Arch Health Partners. Encontrará el nombre de la red del plan en su tarjeta de identificación de miembro afiliado.


¿Qué es la Red Premier?

"Premier" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Premier incluye Sharp Community Medical Group y Sharp Rees-Stealy Medical Group. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.


Nuestra área de servicio

¿Cuál es el área de servicio de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan es el único plan de salud comercial, sin fines de lucro, con base en San Diego. Prestamos servicios a los empleadores /empresas y personas que residen o se ubican en los condados de San Diego y del condado sur de Riverside. Utilice nuestra útil herramienta para verificar si su Código Postal se incluye en el área de servicio del Sharp Health Plan.

Sharp Health Plan conecta a sus afiliados con miles de médicos y 13 hospitales locales a través de cuatro redes: Choice, Value, Performance y Premier. Más información acerca de nuestras redes y su área de cobertura.

Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.


Terapia física, ocupacional y del habla

¿Tengo cobertura para terapia física, del habla y ocupacional?

Todos los afiliados de Sharp Health Plan tienen cobertura para servicios de rehabilitación (para pacientes externos e internados), incluyendo terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. Los servicios deben ser necesarios por razones médicas y serán revisados de manera periódica para determinar si es necesario continuar con la terapia.


¿Necesito una remisión y un copago?

Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia. Los costos del afiliado para los servicios de terapia se pueden dividir en deducible, copago o coseguro para cada visita de terapia. El monto del copago figura en el resumen de beneficios, disponible al ingresar a Sharp Connect, llamando a Atención al Cliente al 1-800-359-2002, o enviando un correo electrónico al customer.service@sharp.com.

Información para los afiliados al plan POS

Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia del nivel 1 de beneficios (HMO). También puede recibir cuidados de un proveedor con licencia que no esté afiliado al grupo médico que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red.


Médico de atención primaria (PCP)

¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?

El médico de atención primaria (PCP) es su médico personal, que está familiarizado con sus antecedentes de salud y le brinda o coordina sus servicios de atención médica de calidad. Si usted necesita un especialista, su PCP lo remitirá a él y se mantendrá en contacto para asegurar la continuidad de la atención. Los médicos que se especializan en práctica familiar, medicina interna, práctica general y pediatría son considerados PCP. El PCP figura en su tarjeta de identificación.


¿Cómo elijo a mi médico de atención primaria(PCP)?

Le recomendamos que elija un médico de atención primaria (PCP) que mejor satisfaga sus necesidades. Pero si no puede elegir uno cuando se inscribe en Sharp Health Plan, elegiremos un PCP por usted. Así usted podrá recibir cuidados de inmediato. Para obtener la información más actualizada en los PCP disponibles, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


¿Puedo elegir diferentes médicos de atención primaria (PCP) para los diferentes integrantes de mi familia?

Sí, cada uno de los miembros de la familia con cobertura puede elegir un médico de atención primaria (PCP) de diferentes grupos médicos. Todos los afiliados de una familia deben permanecer en la misma red del plan.


¿Puedo cambiar de médico de atención primaria (PCP)?

En general, es una buena idea continuar atendiéndose con el mismo médico de atención primaria (PCP) para que él o ella puedan llegar a conocer sus necesidades y antecedentes de salud. Sin embargo, con Sharp Health Plan, puede cambiar de PCP dentro de su red del plan cuando lo desee. Si desea hacer algún cambio, puede ingresar en Sharp Connect y utilizar el formulario en línea para cambiar de PCP, o puede llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002 y lo ayudaremos a elegir un nuevo PCP. El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente.


Política de privacidad

¿Cómo protege mi privacidad Sharp Health Plan?

Entendemos la importancia de mantener la confidencialidad de su información personal y nos esforzamos por garantizar que se sigan todas las disposiciones sobre privacidad. Las disposiciones sobre privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Portability and Accountability Act, HIPAA) rigen el uso y la divulgación de la información personal de salud de los miembros, también conocida como "información de salud protegida" (PHI).

Conforme a las disposiciones sobre privacidad de la HIPAA, se debe informar a los afiliados cómo se usará su PHI y se les debe dar la oportunidad de objetar o restringir el uso o la divulgación de dicha información. Puede encontrar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Sharp Health Plan aquí y en el Manual del afiliado.


Especialistas

¿Qué es un especialista?

Un especialista es un médico que se dedica a un determinado campo de la medicina. Un especialista se capacita y es un experto en un campo de la medicina en particular. Por ejemplo, en cardiología, neurología o urología. Cuando necesite atención especializada, su médico de atención primaria (PCP) lo remitirá a un especialista para asegurarse de que reciba los cuidados de atención médica y de seguimiento adecuados. Su PCP lo remitirá con un especialista dentro del grupo médico de su plan (Plan Medical Group, PMG). En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores.


¿Es mi médico de atención primaria (PCP) quien decide a qué especialista debo consultar o puedo decidirlo yo?

Su médico de atención primaria (PCP) le hará una serie de recomendaciones a considerar. Juntos, usted y su médico determinarán cuál es el especialista más adecuado para satisfacer sus necesidades. En algunos casos, podrá consultar a un especialista directamente, sin remisión de su PCP. Las mujeres pueden consultar a los obstetras y ginecólogos que participan dentro del grupo médico del plan para recibir servicios de obstetricia y ginecología. Además, los afiliados que elijan Sharp Rees-Stealy como su PMG pueden consultar directamente a los especialistas en tratamiento de alergias, oftalmología, otorrinolaringología (ojos, nariz, garganta) y en podiatría. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación para saber si usted está asignado a Sharp Rees-Stealy. Si tiene preguntas sobre cómo acceder a un especialista, llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


¿Qué es la afiliación abierta de Covered California?

¿Cómo saber si necesita cambiar de plan de salud? ¿Qué debería considerar?

Puede cambiar su plan de salud durante el período de afiliación abierta, desde el 15 de octubre hasta el 31 de enero. Existen dos motivos frecuentes por los que podría elegir cambiar de plan:

  1. Usted busca tener acceso a la atención médica con más frecuencia durante todo el año. En este caso, usted puede cambiarse a un plan Platinum o Gold en el que pagaría una prima mensual más alta pero tendría un deducible menor y copagos más bajos para la atención médica.
  2. Usted quiere cambiar su red del plan (Red Premier o Red Performance) para visitar a un médico en particular. Conozca más sobre las redes de Sharp Health Plan en "Compare redes y planes."

Para cambiar su plan, ingrese a su cuenta en CoveredCA.com o llame directamente al 1-800-300-1506.


¿Qué es la afiliación abierta? ¿Cuándo se lleva a cabo y cuáles son las fechas límites? Si quiere contar con cobertura para el 1 de enero, ¿cuándo debe tener un plan?

La afiliación abierta es un período del año en el que usted tiene la oportunidad de afiliarse a un seguro de salud o hacer cambios a su plan actual. La afiliación abierta para el mercado individual y familiar (individual and family plans, IFP) inicia el 15 de octubre y termina el 31 de enero. Debe presentar su solicitud para el 15 de diciembre para contar con cobertura en vigencia desde el 1 de enero. El período de tiempo de la afiliación abierta es el único momento del año en el que se puede afiliar a un seguro de salud, a menos que haya tenido algún evento que califica, como el nacimiento de un bebé, su casamiento o la pérdida de cobertura de su trabajo.


¿Quién debería participar en la afiliación abierta, aquellos sin seguro, con seguro o ambos?

Ya sea que tenga seguro o no, es una buena idea participar en la afiliación abierta para explorar sus opciones. Si no tiene cobertura, se le puede aplicar una multa impositiva por no tener seguro de salud. Y aunque tenga cobertura, es una oportunidad para revisar las opciones disponibles y asegurarse que aún cumplen con las necesidades suyas y de su familia. La afiliación abierta es el único momento en el que se pueden hacer cambios, a menos que se produzca un evento que califica.


Para aquellas personas sin seguro previo, ¿qué es lo más recomendable para tener en cuenta al elegir y al considerar un plan? ¿Dónde debe ir para poder empezar a comparar planes?

Ya sea que esté buscando comprar seguro por primera vez o esté renovando su póliza, el consejo más importante es que encuentre un plan de salud de buena calidad al mejor precio. Muchas personas no se dan cuenta que existe una diferencia en las calificaciones de calidad entre los planes de salud. Covered California utiliza la experiencia de sus afiliados para calificar la calidad de los planes de salud participantes. Su sistema de calificación tiene de una a cuatro estrellas, las cuatro estrellas representan la calificación más alta. También, el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (National Comittee for Quality Assurance, NCQA) tiene diferentes niveles de acreditación de nivel para los planes de salud. El NCQA otorga la acreditación más alta de “Excelencia” a los planes de salud que satisfacen o superan estrictos requisitos de mejora de la calidad.

Para analizar las opciones de plan de beneficios disponibles, puede buscar entre los planes en CoveredCA.com utilizando la herramienta ‟Ver planes”. Esta herramienta le permite analizar los planes y precios de varias compañías de seguro y le indica si usted puede reunir los requisitos para recibir subsidios gubernamentales que lo ayuden a pagar por el seguro de salud. O, puede comprar los planes específicos ofrecidos por una compañía de seguros en particular a través de su sitio web. De cualquier modo, lo puede hacer usted mismo o puede ayudarlo un corredor de seguros acreditado.

Si bien las compañías de seguro difieren en sus calificaciones de calidad, las que participan en Covered California ofrecen exactamente los mismos diseños de beneficios, clasificados en cuatro categorías o niveles (Bronze, Silver, Gold y Platinum). Los planes Platinum tienen las primas mensuales más altas pero los costos más bajos al acceder a la atención. Los planes Bronze tienen las primas mensuales más bajas pero los costos más altos al acceder a la atención. Los planes Gold y Silver se encuentran entre los otros dos. Por ejemplo, si usted es una persona sana y solamente visita al médico una vez al año, es posible que se beneficie del plan Silver o Bronze que cuenta con una prima mensual más baja pero gastos de bolsillo más altos cuando accede a la atención médica. Si visita a su médico con mayor frecuencia, entonces tal vez deba considerar el plan Platinum o Gold.

Finalmente, asegúrese de que su médico o especialista (si tiene uno) participa en la red de proveedores del plan de salud que selecciona.


Para las personas que ya cuentan con seguro y están conformes con su plan actual, ¿qué necesitan hacer durante el período de afiliación abierta, especialmente si obtienen el seguro a través de su empleador?

Aunque ya tenga seguro y esté conforme, siempre es una buena idea revisar sus opciones de cobertura de salud cada año. Los beneficios de los seguros de salud a veces cambian de un año para el otro.


¿Qué pasa con las personas que reciben su seguro a través del Mercado de Seguros de Salud? ¿Qué deberían hacer durante el período de afiliación abierta para asegurarse que su cobertura continúe?

Las compañías de seguro que trabajan con Covered California le enviarán avisos de renovación, resaltando los cambios en los beneficios y las tarifas para el año entrante. Si desea hacer cambios a su plan o cambiar de compañía de seguro, deberá hacerlo antes del 15 de diciembre para una fecha de vigencia del 1 de enero. Debido a que las tarifas y los planes tienden a cambiar anualmente, debe revisar qué opciones le convienen más a usted y a su familia. Si compró su cobertura a través de Covered California, es importante que actualice cualquier cambio en sus ingresos que pudiera afectar su subsidio para el seguro de salud, ya que esto podría afectar sus impuestos. Mientras tanto, siga pagando su factura mensual para asegurar que su cobertura actual continúe.

Considere que si usted cuenta con una cobertura por parte de su empleador/empresa, no podrá ser elegible para una prima de subsidio a través de Covered CA.


Atención de la vista

¿Cómo puedo acceder a los servicios de atención de la vista?

Ingrese a Sharp Connect o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de la vista.

Si actualmente tiene cobertura de servicios de la vista

Si su plan de beneficios incluye servicios de la vista, simplemente llame al médico que se encuentra en su Plan de Servicios de la vista, (Vision Service Plan, VSP) y programe una cita, informándole que usted es un afiliado a VSP. También deberá proporcionar su identificación, fecha de nacimiento y el número de identificación del afiliado cubierto. (El afiliado principal cubierto, es el empleado o familiar que lo registró bajo su cobertura de seguro; puede ser usted mismo, su cónyuge/pareja doméstica o alguno de sus padres). Una vez que haya programado la cita, su médico y VSP se ocuparán del resto.

Para obtener servicios de un proveedor no perteneciente a VSP

En algunos casos, también puede optar por recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a VSP. En ese caso, VSP le reembolsará una parte de los costos. Cualquier servicio recibido de un proveedor no perteneciente a VSP está sujeto a los mismos copagos y limitaciones que los servicios recibidos de los médicos de VSP. Tenga en cuenta que la tarifa de reembolso para proveedores fuera de la red no garantiza el pago total, y VSP tampoco puede garantizar la satisfacción del paciente cuando los servicios son prestados por un proveedor no perteneciente a VSP. Es posible que deba pagar el monto total de la factura cuando consulte a un proveedor no perteneciente a VSP. Llame al Servicio a Miembros de VSP al 1-800-877-7195 para saber si su cobertura incluye a proveedores que no pertenecen a VSP.


Bienestar

¿Cubre mi plan los programas de bienestar de Sharp Health Plan?

Como afiliado, usted cuenta con una completa lista de recursos en línea sobre su bienestar personal tales como evaluación de salud, informes personales, programas de bienestar semanales sobre diversos temas de salud, ejercicios y planes alimenticios personalizados, registros de comidas, seguimiento de salud y mucho más. Además, los afiliados podrán acceder a un programa de asesoramiento de salud y trabajar en forma personalizada con un asesor que los ayudará a alcanzar sus objetivos de salud personal. Consulte el centro Salud y Bienestar para obtener más información.


¿Mis dependientes son elegibles para los programas de bienestar?

Sí, sus dependientes afiliados son elegibles para los programas de bienestar de Sharp Health Plan.


¿Cómo puedo obtener información sobre tratamientos médicos alternativos?

Los programas de tratamiento médico alternativo de Sharp Health Plan ofrecen descuentos de hasta el 25 % de las tarifas normales de proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.

También puede recibir un descuento de entre el 15 y el 40 % sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos para dietas de deportistas, libros, CD, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.

You can find more information on these services here or by calling 1-877-335-2746.


Programa de bienestar

¿Ofrece programas de bienestar Sharp Health Plan?

Como afiliado, usted cuenta con extensos recursos mediante nuestro programa de bienestar Best Health™, acreditado nacionalmente. Usted puede tomar una evaluación de bienestar, obtener un puntaje de bienestar e informe, disfrutar de programas de bienestar de varias semanas sobre varios temas de salud, y mucho más. Puede aprovechar nuestro programa de asesoramiento sobre salud y trabajar de manera personalizada con un asesor de salud para alcanzar sus objetivos de salud personales. Para obtener más información, visite el Centro de prevención y bienestar.


Servicios de salud de la mujer

¿Qué clase de servicios de salud de la mujer cubren?

Desde exámenes preventivos de salud de la mujer, evaluaciones para la detección del cáncer de seno y atención del embarazo hasta asesoramiento personalizado para la salud, Sharp Health Plan conecta al afiliado con los mejores servicios de salud para la mujer. Su cobertura específica depende de su plan de beneficios; ingrese a Sharp Connect para ver los detalles de la cobertura.

Infórmese más sobre nuestros servicios de salud de la mujer.


¿Tengo cobertura para los servicios para tratar la infertilidad?

Dependiendo de su plan, usted puede tener cobertura para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad o cobertura para el uso de tecnologías de reproducción asistida (Assisted Reproductive Technologies, ART). Estos servicios pueden incluir inseminación artificial, fertilización in vitro (IVF) o transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), y se determinan según los beneficios específicos de su plan.

Si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios para la infertilidad, solicite a su médico de atención primaria una remisión con un especialista apropiado para su diagnóstico y tratamiento. Los afiliados pagan un copago que equivale al 50 % de la tarifa contratada para todos los servicios para tratar la infertilidad y tecnologías de reproducción asistida.


¿Dónde puedo averiguar sobre los detalles de cobertura de tratamientos de infertilidad de mi plan?

Cómo averiguar si tiene cobertura para servicios de infertilidad

Consulte el manual del afiliado y el resumen de sus beneficios para saber si su plan incluye la cobertura de servicios para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad. Ingrese a Sharp Connect o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de tratamientos de infertilidad o de tecnologías de reproducción.

Información para los afiliados al plan POS
Los servicios para tratar la infertilidad (el tratamiento y diagnóstico de la condición subyacente) se cubren solamente en el Nivel 1: Nivel de beneficios de HMO y no en Nivel 2: Aetna/o nivel fuera de la red.


¿Los sacaleches son un beneficio cubierto?

La mayoría de los afiliados tienen cobertura para un extractor de leche materna sin copago, si se solicita 365 días después del parto. (Los sacaleches no son un beneficio cubierto antes del nacimiento). Su obstetra/ginecólogo le puede proporcionar una remisión para un extractor de leche materna Llámenos al 1-800-359-2002 o envíenos un correo electrónico customer.service@sharp.com para que le indiquemos cómo ordenar su extractor de leche materna. Los sacaleches no son un beneficio cubierto si se adquieren de un proveedor de suministros que no tenga contrato con nosotros.

Más información sobre la atención del embarazo.


Introducing CVS Caremark® — our 2020 pharmacy benefit manager

Why are you transitioning to a new pharmacy benefit manager (PBM)?

Our partnership with CVS Caremark®, the prescription benefit management subsidiary of national health care leader CVS Health®, will help keep our rates competitive, and enable us to continue offering the highest quality health care to our members.


When will the transition happen?

The transition to our new PBM will happen on Jan. 1, 2020.


What enhancements will members experience?

There are several enhancements that will be effective Jan. 1, 2020, including:

  • Dedicated prescription helplines staffed by experts who are available to answer customer, provider and pharmacist questions 24/7.
  • An improved digital pharmacy experience that allows members to access pharmacy benefit information through our website and portals.
  • Enhanced digital tools, like the free CVS Caremark mobile app that lets members see their personalized pharmacy benefit information, refill or request new mail service prescriptions, track order status, view prescription history and much more.


Is your pharmacy network changing?

Our pharmacy network (where prescriptions can be filled) will remain 99% the same. Members can continue using all Sharp® pharmacies, in-network community pharmacies, and retail pharmacy chains such as Albertsons®, Costco®, Ralphs®, Rite Aid®, Vons®, Walgreens® and Walmart® in addition to CVS Pharmacy® stores. Members will be able to search for pharmacies in their network here.


How will members be notified of pharmacy network changes?

We will be doing phone outreach to the small percentage of members who will be impacted by a pharmacy network change in 2020. These calls will happen in December.


Is your formulary changing?

Our formulary (or drug list) will be changing for 2020. There will be more positive formulary changes than negative. We will cover non-formulary drugs only when their use has been determined to be medically necessary after a review of a member’s specific needs. There will also be some tier, specialty drug and utilization management changes, including new step therapy, prior authorization and quantity limit requirements. In November, you will be able to see the 2020 formulary at sharphealthplan.com/search-drug-list.


Do my employer clients have to communicate anything about the formulary change to their employees?

Your employer clients will need to notify their employees about the formulary change. To assist them, we created an email template and FAQ that we mailed to them. These materials are also available for them to download online. They will need to communicate these changes by the end of October as we will begin our outreach to impacted members in November.


What will Sharp Health Plan be communicating to members?

We will be notifying members about any potential formulary changes by mail in November and December. These notices will only be sent to members who are taking medication that will be affected by changes to the formulary. Members will be directed to work with their doctors if they have questions. Doctors will be notified of these changes so that they are prepared to assist members with questions.


When will the formulary changes be effective?

All formulary changes will be effective Jan. 1, 2020. Please note that your clients who are enrolled in benefits on our Tier 3 formulary will have a 31-day grace period on their current medications if they are impacted negatively by the 2020 formulary changes. These clients will have until Feb. 1, 2020 before the negative changes go into effect. This grace period is due to timing of patient notifications required by the Department of Managed Health Care (DMHC). All other changes will still be effective Jan. 1, 2020. We will notify your clients of their specific effective dates in our communications. If you want to check what tier formulary your client is on, you can contact your account management executive.


Will existing prior authorizations transfer?

Sí. All existing pharmacy prior authorizations will remain in effect until the date noted on the member’s original approval letter from Sharp Health Plan.


Will members need new ID cards?

Sí. New member ID cards will be mailed in December. These cards will include new BIN and PCN information, which is used by pharmacies when members fill a prescription. Cards will also include a new, dedicated pharmacy telephone number for 24/7 support with pharmacy-related questions. Beginning Jan. 1, 2020, members must use their new cards when getting care and filling prescriptions. See samples of the new ID cards. Please note that we will mail member ID cards separately. Members who have plans that include dependents should expect multiple mailings.


What is the new pharmacy telephone number?

Our new dedicated prescription helpline will be available beginning Jan. 1, 2020. The number will be printed on the back of new member ID cards, and will be available on our website.

Plan Type 24/7 Prescription Helpline
Commercial, Exchange 1-855-298-4252


What is the new BIN and PCN information?

The new BIN and PCN information is listed below. This information will be printed on the back of the new member ID cards and is effective Jan. 1, 2020.

Plan Type BIN PCN
Commercial, Exchange 004336 ADV


Will groups renewing in November or December get two new ID cards?

Depending on when the renewal is processed, groups renewing in November or December may receive two new member ID cards. Please contact your account management executive for details.


What will members who use home delivery need to do?

Members with existing CVS Caremark Mail Service Pharmacy accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. There will be no change for these members unless their prescription has expired or there are no refills left on their prescription. These two instances will require a member to get a new prescription from their doctor. Members who want to receive medications by mail can visit sharphealthplan.com/members/pharmacy-and-prescription-drugs/mail-order to learn more.


What will members who use specialty drugs need to do?

Members with existing CVS Specialty accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. Members using a Sharp® Specialty Pharmacy will need to let their pharmacist know that they have new BIN and PCN information effective Jan. 1, 2020.

Members who have prescriptions that are newly considered specialty on the 2020 formulary will need to fill their prescriptions through CVS Specialty beginning Jan. 1, 2020 to receive coverage. They can get started by visiting sharphealthplan.com/search-drug-list/specialty-drugs. Signing up will require their new BIN and PCN information, as well as a new prescription from their doctor.


Can I have advance copies of the member and/or employer communications?

Sí. Please contact your account management executive if you’d like to see copies of our communications.


What should a member do if they have a problem filling their prescriptions in January?

While we are not anticipating problems, we are well prepared should that happen. Beginning Jan. 1, 2020, members will have 24/7 access to pharmacy-specific Customer Care representatives by calling the prescription helpline. The number will be printed on the back of their new ID card. These Customer Care representatives will have tools and resources that allow them to troubleshoot member issues in real time.


Given there will be a separate phone number for pharmacy, how will you deliver an integrated Customer Care experience?

Our Customer Care representatives will be able to seamlessly transfer members between our general and pharmacy Customer Care teams, as needed, to help ensure all pharmacy and medical questions are answered by the right specialist. Our data shows that giving members the ability to talk to dedicated pharmacy specialists leads to better first call resolution and higher member satisfaction. If a member needs to be transferred between our general and pharmacy Customer Care teams, they will be placed at the top of the queue, and will not have to re-authenticate themselves.


Will the member reimbursement process change?

Sí. Beginning Jan. 1, 2020, members will need to send their member reimbursement forms to our new PBM. They will process the requests, send approval and denial information (if applicable), and issue all reimbursements. Members will be able to continue downloading the request form from our website and through the Sharp Connect member portal. Beginning Jan. 1, 2020, the form will include the new return contact information.


What enhancements are you making to your website?

Beginning Jan. 1, 2020, we’ll offer an improved digital pharmacy experience that will allow members to access pharmacy benefit information through our website and portals. We’ll also offer enhanced digital tools, like the free CVS Caremark mobile app that lets members see their personalized pharmacy benefit information, refill or request new mail service prescriptions, track order status, view prescription history and much more.


Will my employer clients get a separate invoice for pharmacy with the new PBM?

No. They will continue to get an integrated invoice, just like they do today. The billing process is not changing.


Will my employer clients need to send new eligibility information for ID cards? Will they need to inform their eligibility vendor that they have a new PBM?

No. The process for eligibility remains the same.


Will my employer clients need to sign a new contract as a result of the move?

No. They will not need to sign a new contract. Their pharmacy contract will be automatically assigned to CVS Caremark. As part of the standard renewal process, they will receive a contract amendment to address any changes.


Información de contacto

¿Con quién pueden comunicarse mis clientes si tienen preguntas?

Puede comunicarse con un representante de Sharp Health Plan si tiene preguntas sobre la administración del plan de salud.

Los afiliados pueden contactar al Centro de Atención a clientes al 1-800-359-2002, o enviar un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Los representantes de Atención al Cliente atienden de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Con quién deben comunicarse mis clientes empleadores si tienen preguntas?

Si los empleadores tienen preguntas, deben comunicarse con su Ejecutivo de administración de cuentas.


¿Quién puede responder mis preguntas?

Su representante de la cuenta de Sharp Health Plan puede responder sus preguntas o ponerlo en contacto con la persona indicada para hacerlo. Llame a nuestro departamento de ventas al 1-858-499-8229 para que lo asistan o envíenos un mensaje


¿Qué necesitan saber mis clientes afiliados sobre las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que cambiará:

  • Verificación del afiliado: Cuando se comuniquen a Atención al cliente, se pedirá a los afiliados que ingresen su número de identificación del afiliado y su fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus clientes afiliados pueden acceder a su número de identificación de afiliado en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el afiliado no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contarán con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo.
  • Mayor funcionalidad de autoservicio: Después de realizar la verificación, los afiliados contarán con acceso a información adicional personal por teléfono. Ahora podrán verificar la elegibilidad del paciente, revisar su médico de atención primaria (PCP), especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. Como recordatorio, el acceso a esta información de autoservicio, y más, también se encuentran disponibles en el portal Sharp Connect en sharphealthplan.com/login.


Condición de "estar regido por la ley anterior", según la reforma de la atención médica

¿Qué es un plan de salud regido por la ley anterior?

Un plan de salud regido por la ley anterior, es un plan que conserva la misma cobertura de salud que estaba en vigencia cuando se promulgó la ley de reforma de la atención médica, el 23 de marzo de 2010. Un plan de salud regido por la ley anterior está eximido de los siguientes cambios exigidos por la reforma de la atención médica:

  • Cobertura de servicios de salud preventivos sin copagos. Sharp Health Plan ya cubre los servicios de salud preventivos, pero nuestros planes de beneficios regidos por la ley anterior incluyen algún nivel de copago para esos servicios. La eliminación de los copagos puede generar un aumento en las primas.
  • Otros requerimientos entran en vigencia el 2014. Estos incluyen las restricciones a las diferencias en las primas según la edad y la cobertura requerida para todos los “beneficios de salud esenciales” con un costo compartido específico. Estos requerimientos pueden resultar en un incremento de las primas para los planes de beneficios que no estén regidos por la ley anterior.


¿Qué tipo de cambios pueden hacer que mi plan de beneficios deje de estar regido por la ley anterior?

Los cambios que pueden hacer que el plan de beneficios de un empleador deje de estar regido por la ley anterior incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Cuando llega el momento de renovar, elegir un plan de beneficios distinto del que tenía el 23 de marzo de 2010.
  • Una disminución de más del 5% en el porcentaje de primas pagadas por el empleador.


¿Cómo mantengo mi plan de beneficios regido por la ley anterior?

Usted puede conservar su plan de beneficios regido por la ley anterior si renueva su cobertura con el mismo plan de beneficios que tenía en vigor el 23 de marzo de 2010. Puede cambiar su red de proveedores y seguir manteniendo la condición de protegido.


¿Mi plan de salud regido por la ley anterior siempre tendrá una prima más baja que la de un plan de beneficios no regido por la ley anterior?

No necesariamente, aunque los planes de beneficios protegidos están exentos de ciertos requisitos bajo la ley, usted puede elegir un plan de beneficios no protegido durante su renovación que cuente con una prima más baja debido a otros cambios en los beneficios.


¿Existen requisitos de la reforma de la atención médica que se apliquen a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios, protegidos o no, deben brindar los siguientes beneficios a sus clientes incluidos en el año del plan, a partir de 23 de septiembre de 2010:

  • Sin límites de por vida sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Todos los planes HMO de Sharp Health Plan ya brindan este beneficio.
  • No hay exclusiones de cobertura para los niños con enfermedades preexistentes. Los planes HMO de Sharp Health Plan no incluyen ninguna cláusula para niños ni adultos sobre enfermedades preexistentes.
  • No hay límites anuales sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Los planes HMO de Sharp Health Plan no tienen ningún monto límite en dólar anual sobre los "beneficios de salud esenciales".


¿Qué significa "beneficios de salud esenciales"? ¿Cuáles son los "beneficios de salud esenciales"?

Los beneficios de salud esenciales incluyen las siguientes categorías de servicios: servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y del recién nacido, trastornos de salud mental y de abuso de sustancias incluyendo tratamientos para la salud del comportamiento, recetas de medicamentos, dispositivos y servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, tratamiento de enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluyendo atención de la vista y dental.


Tarjetas de Identificación del afiliado

Mis clientes afiliados recibieron su tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué deben hacer?

Si el plan de su afiliado incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si el médico de atención primaria mencionado en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus clientes afiliados reciben una tarjeta de identificación con el médico de atención primaria (PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, pídales que ingresen al portal de afiliados Sharp Connect para verificar el PCP que tenemos registrado para ellos. Tome en cuenta que las tarjetas de identificación de todos los afiliados de Sharp Rees-Stealy no indicarán el nombre del PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por eso que facilitamos el cambio de la selección de sus clientes afiliados en cualquier momento. Ellos pueden visitar sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrarán una lista de médicos. Una vez que hayan tomado una decisión, podrán actualizar su PCP en el portal para afiliados. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que hayan hecho su selección, les enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si su nombre en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus clientes afiliados reciben una tarjeta de identificación del afiliado con información incorrecta (tal como su nombre, o el nombre de sus dependientes), puede solicitar un reemplazo en línea ingresando en el portal de afiliados Sharp Connect. Dentro del portal podrán revisar su información personal, actualizar su información de ser necesario, y solicitar una nueva tarjeta de identificación del afiliado.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si su tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de sus clientes afiliados de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si alguien se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación mencionará dicha fecha de vigencia. Si se inscribieron después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si el médico de atención primaria no se menciona en su tarjeta de identificación de afiliado?

Si sus clientes afiliados son afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS), el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) no aparecerá de forma predeterminada en el frente de su nueva tarjeta de identificación de afiliado, solo Sharp Rees-Stealy y el número de teléfono de la ubicación de SRS designada.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si pierden su tarjeta de identificación?

Si un afiliado pierde su tarjeta de identificación, puede imprimir una tarjeta provisional en el portal de Sharp Connect para afiliados. Para esto, debe visitar sharphealthplan.com/login.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Las tarjetas de identificación del afiliado ofrecen una gran durabilidad y un fácil acceso a la información de costos compartidos y de contacto del afiliado. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable.


Cómo vender Sharp Health Plan

¿Cuáles son los requisitos de evaluación de riesgos de empresas pequeñas para Sharp Health Plan?

Los requisitos de evaluación de riesgos de Sharp Health Plan están disponibles aquí para su referencia: Tabla de evaluación de riesgos para empresas pequeñas.


¿Cómo puedo empezar a vender Sharp Health Plan?

Para vender Sharp Health Plan, solo se le requiere que mantenga las credenciales de licencia del estado apropiadas. Comuníquese con su representante de Sharp Health Plan para analizar un presupuesto para empresas al 1-858-499-8009.


¿Cómo obtengo un presupuesto para empresas?

Sharp Health Plan se asoció a Health Connect para ofrecerles a los empleadores presupuestos para empresas pequeñas. También puede contactar a un representante de Sharp Health Plan para obtener algún presupuesto al 1-858-499-8009.


¿Cómo solicito materiales promocionales?

Los materiales promocionales están disponibles a través de nuestro Formulario de solicitud de materiales en línea, o puede comunicarse con un representante de Sharp Health Plan.


¿Los corredores de seguro pueden establecer el depósito directo para los pagos de las comisiones?

Estamos analizando el depósito directo como una opción de pago. Esté atento a las futuras actualizaciones.


Productos de Sharp Health Plan

¿Qué productos del plan de salud están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan ofrece una amplia gama de opciones de HMO, planes POS y HDHP-HSA, opciones de cláusulas adicionales suplementarias y mejoras valiosas para satisfacer las necesidades de sus clientes.

Consulte todas nuestras opciones de planes para empresas.


¿Qué programas de bienestar están disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Best Health es nuestro programa de bienestar integral, que brinda a nuestros afiliados diversos recursos, desde planes de comidas y rutinas de ejercicios hasta asesoramiento personalizado sobre temas de salud.


Área de servicio de Sharp Health Plan

¿Cuál es el área de servicio de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan es el único plan de salud comercial ubicado en San Diego. Prestamos servicios a los empleadores que residen en los condados de San Diego y del sur de Riverside. Utilice nuestra útil herramientapara buscar los códigos postales incluidos en las áreas de servicio del Sharp Health Plan.


¿Qué proveedores y hospitales están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan conecta a sus afiliados con miles de médicos y 13 hospitales locales a través de cuatro redes: Choice, Value, Performance y Premier. Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.

Más información acerca de nuestras redes de planes para empresas y su área de cobertura.


Introducing CVS Caremark® — our 2020 pharmacy benefit manager

Why are you transitioning to a new pharmacy benefit manager (PBM)?

Our partnership with CVS Caremark®, the prescription benefit management subsidiary of national health care leader CVS Health®, will help us to continue offering the highest quality health care insurance to your patients.


When will the transition happen?

The transition to our new PBM will happen on Jan. 1, 2020.


What enhancements will the new PBM bring to providers?

There are several new enhancements that will be available, including:

  • Helplines staffed by experts who are available to answer pharmacy questions 24/7.
  • An improved digital pharmacy experience that allows you to access medication, prescription and pharmacy network information through our website and Sharp Connect provider portal.
  • New electronic prescribing tools that allow you to write prescriptions, and submit pharmacy prior authorization and exception requests online through CoverMyMeds® or Surescripts® as an alternative to fax.


Is your pharmacy network changing?

Our pharmacy network will remain 99% the same. Patients can continue using all Sharp® pharmacies, in-network community pharmacies, and retail pharmacy chains such as Albertsons®, Costco®, Ralphs®, Rite Aid®, Vons®, Walgreens® and Walmart® in addition to CVS Pharmacy® stores. Some of the pharmacies that will no longer be available to patients include Department of Defense (DOD) pharmacies, Imperial Beach Pharmacy, the Medicine Shoppe Pharmacy and Accredo Health Group.


How will patients be notified of pharmacy network changes?

We will be doing phone outreach to the small percentage of patients who will be impacted by a pharmacy network change in 2020. These calls will happen in December.


Is your formulary changing?

Sí. Our formulary (or drug list) will change in 2020. There will be more positive formulary changes than negative. We will cover non-formulary drugs only when their use has been determined to be medically necessary after a review of a patient’s specific needs. There will also be some tier, specialty drug and utilization management (UM) changes. UM updates will include new step therapy, prior authorization and quantity limit requirements. You will be able to review the 2020 formulary at sharphealthplan.com/search-drug-list starting in November.


How will patients be notified of formulary changes?

In November, we will mail notifications to patients who are taking medications that will be affected by positive and/or negative changes to the formulary. Patients will be directed to work with their prescribing physicians if they have questions. In December, we will send a follow-up mailing to patients who filled new prescriptions from the date of our initial outreach.


Will these changes apply to all of my patients?

The formulary and network changes will apply to all of your patients who are enrolled in benefits through Sharp Health Plan for 2020. These changes will be effective Jan. 1, 2020. Please note that due to the timing of required patient notices by the Department of Managed Health Care (DMHC), formulary changes that will negatively impact some of your patients’ current medications will not go into effect until Feb. 1, 2020. We will notify you and your patients of their specific formulary effective dates in our communications.


How will I be notified if I have patients who are impacted by formulary changes?

We will notify you of any potential impact to your patients through a series of mailings beginning in November through the end of December. The first mailing will include information on your Medicare patients (if applicable), and your patients who are enrolled in benefits with Sharp Health Plan through Covered California. The second mailing will include impact information for your Commercial patients. The final mailing will include information on patients who filled new prescriptions from the date of our first two mailings.


What data are you using for the patient impact reports?

We will be using 2019 pharmacy claims data. The first two patient impact reports will be based on claims data from 1 de abril de 2019 through 31 de julio de 2019. The third and final mailing will be based on claims data from Aug. 1, 2019 through Oct. 31, 2019.


What can I do to help patients who are taking a drug that’s not on the 2020 formulary?

If you have patients who are currently taking drugs that won’t be on our formulary next year, we recommend prescribing alternatives that will be covered on the new formulary. In November, you will be able to see the 2020 formulary at sharphealthplan.com/search-drug-list. If you determine that the currently prescribed medication regimen is the most appropriate therapy for your patient, and the drug is non-formulary or requires prior authorization, you can submit a pharmacy prior authorization or exception request. If the drug is determined to be medically necessary, your patient may be eligible to continue receiving the drug. If you would like to request a formulary exception for next year, please submit a pharmacy prior authorization or exception request no earlier than Jan. 1, 2020.


Will existing prior authorizations transfer?

Sí. All existing pharmacy prior authorizations will remain in effect until the date noted on the patient’s original approval letter from Sharp Health Plan.


Will you offer a transition fill to patients?

For your Medicare patients only, we will offer a transition fill during the first 90 days of 2020.


Will patients need new member ID cards?

Sí. All patients will be sent new member ID Cards in December. Beginning Jan. 1, 2020, patients must use their new ID cards when getting care and filling prescriptions. Please note that member ID numbers will not change. See samples of the new ID cards.


What are the new prescription helpline numbers?

The new prescription helpline telephone numbers follow below. These numbers will be effective Jan. 1, 2020. They will be printed on the back of the new member ID cards that are mailed to patients in December.

New Patient & Provider Helplines
Commercial, Covered California & Cal Choice 1-855-298-4252
Medicare 1-855-222-3183


What is the new BIN and PCN information?

The new BIN and PCN information (which is used by pharmacists when filling prescriptions) follows below. This information will be effective Jan. 1, 2020, and will be printed on the back of the new member ID cards that are mailed to patients in December.

BIN PCN
Commercial, Covered California & Cal Choice 004336 ADV
Medicare 004336 MEDDADV


What will patients who use mail order pharmacy need to do?

Patients with existing CVS Caremark Mail Service Pharmacy accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. There will be no change for these patients unless their prescription has expired or there are no refills left on their prescription. These two instances will require a patient to get a new prescription. Patients who want to set-up mail order can visit sharphealthplan.com/members/pharmacy-and-prescription-drugs/mail-order to learn more.

Our mail order pharmacy partner will be changing for Medicare patients only. We’ll be moving from Postal Prescription Services® Mail Order to CVS Caremark Mail Service Pharmacy. Your Medicare patients’ prescriptions will be transferred from Postal Prescription Services to CVS Caremark unless their prescription has expired, there are no refills left on their prescription, or if they are taking a controlled substance. These three instances will require them to get a new prescription. If your Medicare patients want to continue receiving mail order prescriptions, they will have to create a new account with CVS Caremark. They can do that by calling the dedicated prescription helpline on the back of their new member ID card on or after Jan. 1, 2020.


What will patients who use specialty drugs need to do?

Patients with existing CVS Specialty™ accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. Patients using a Sharp® Specialty Pharmacy will need to let their pharmacist know that they have new BIN and PCN information effective Jan. 1, 2020.

Patients with prescriptions that are newly identified as specialty drugs on the 2020 formulary will need to fill their prescriptions through CVS Specialty beginning Jan. 1, 2020 to receive coverage. They can get started by visiting sharphealthplan.com/search-drug-list/specialty-drugs. Signing up will require their new BIN and PCN information, as well as a new prescription.


What should a patient do if they have a problem filling their prescription in January?

While we are not anticipating problems, we are well prepared should that happen. Beginning Jan. 1, 2020 patients will have 24/7 access to pharmacy-specific Customer Care representatives by calling the helpline on the back of their member ID card. These Customer Care representatives will have tools and resources that allow them to troubleshoot patient issues in real-time.


Can I get copies of the communications you’ll send my patients?

Sí. Please contact provider relations at provider.relations@sharp.com or 1-858-499-8330 if you’d like to see copies of our patient communications.


How will I submit pharmacy prior authorization and exception requests?

Beginning Jan. 1, 2020, you can submit pharmacy prior authorization and exception requests by fax, phone, online or mail. All methods will be available 24/7 – 365 days per year. You can continue accessing the pharmacy prior authorization and exception request form on our website here for commercial patients, and here for Medicare patients. You can also access these forms through the Sharp Connect provider portal.

New pharmacy prior authorization contact information
Fax: Número de teléfono En línea Correo
Commercial & Cal Choice 1-888-836-0730 1-800-294-5979 CoverMyMeds

Surescripts
Sharp Health Plan
c/o CVS Caremark
PO Box 52000 MC 109
Phoenix AZ 85072-0200
Covered California 1-855-245-2134 1-855-582-2022
Medicare 1-855-633-7673 1-855-344-0930


Is e-prescribing available?

Most EHRs support e-prescribing. However, if you are not currently using an EHR that provides this feature, you can create an account with CoverMyMeds® or Surescripts® to write prescriptions, and submit pharmacy prior authorization and exception requests online beginning Jan. 1, 2020. If you have existing accounts with CoverMyMeds and/or Surescripts, you can continue using your login information. If you want to create accounts, visit account.covermymeds.com/signup or providerportal.surescripts.net/providerportal to get started.


Is training for CoverMyMeds (CMM) available?

CMM offers free 15-minute training webinars Tuesdays, Wednesdays and Thursdays. If you’re unable to make one of these trainings, CMM can schedule personalized sessions (at no charge) at a time that is convenience for you. Visit covermymeds.com/main/support/provider to learn more.


Is training for Surescripts available?

Surescripts offers a variety of technical and procedural training courses and documents. To request training, or to receive a copy of the current training catalog specific to your certified connection to the Surescripts network, please email training.customersupport@surescripts.com.


Will the prescription appeals process change?

Sí. Beginning Jan.1, 2020, you will need to submit all pharmacy appeals to our new PBM. Below is updated information on where to send your pharmacy appeals beginning Jan. 1, 2020. While our new PBM will handle all pharmacy appeals, Sharp Health Plan will continue to manage all pharmacy grievances, in addition to all appeals and grievances related to drugs covered under the medical benefit. Please note that our existing medical appeals and grievance process will not change.

New pharmacy appeals contact information
Fax: Número de teléfono Correo En línea
Commercial, Covered California & Cal Choice 1-866-443-1172 1-855-298-4252 Attn: Prescription Claim Appeals
MC 109 CVS Caremark
PO Box 52084
Phoenix AZ 85072-2084
sharphealthplan.com/
apelación
Medicare 1-855-633-7673 1-855-344-0930 Attn: CVS Caremark Appeals
PO Box 52000 MC109
Phoenix AZ 85072-0200


What can I do to help make this a seamless transition for me and my patients?

Download our checklist of things that you can do to help ensure this is a smooth transition for you and your patients.


Is there anything else I should know?

Remember to check the 2020 provider operations manual for the latest formulary information, including some changes to opioid prescribing requirements for our commercial and exchange plans. We’ll be introducing some important new safety measures next year, including:

  • Opioid naïve members ages 18 and over will be limited to a maximum of a 7 day supply
  • Greater than a 7-day supply may be obtained with an approved prior authorization request
  • New cumulative daily morphine milligram equivalent (MME) limitations

Please note that patients with cancer-related pain, sickle cell anemia, in hospice or end of life care will be exempt from these requirements.


Acerca de nuestros planes

¿Qué es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO)?

Un HMO es un plan que ofrece beneficios cubiertos por un cargo mensual fijo, a través de redes definidas de grupos de médicos denominados grupos médicos del plan (Plan Medical Groups, PMG) entre los que los afiliados eligen un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) y reciben atención médica especializada o acceden a hospitales y otros centros. En algunos casos los afiliados pueden seleccionar un PCP contratado directamente a través de Sharp Health Plan. El PMG mencionado en la tarjeta de afiliado para estos PCP será “Independiente”. Los afiliados a un HMO deben obtener beneficios cubiertos a través de su PCP y proveedores afiliados al PMG del PCP. El PCP es responsable de la coordinación y la organización de los servicios de salud necesarios con los proveedores del plan correspondientes.


¿Qué es una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)?

Un PPO es un plan que tiene contratos con una red de proveedores preferidos entre los que los afiliados pueden elegir. Los afiliados no seleccionan un PCP y no necesitan remisiones para ver a otros proveedores del plan en la red.


¿Qué es un punto de servicios (Point of Service, POS)?

Un plan POS es una combinación entre un HMO y un PPO. Este plan se conoce como plan POS porque los afiliados tienen una opción entre el HMO y el PPO cada vez que accedan a los servicios; el tipo de servicio se basa en el punto de servicio.

Conforme a un plan POS, los afiliados seleccionan un PCP responsable de administrar y coordinar su atención dentro de la red. Los planes POS les brindan a los afiliados la flexibilidad de autodirigirse, sin una autorización ni remisión, a un proveedor de atención médica autorizado que puede o no formar parte del PMG del PCP.


  • El nivel 1 es un nivel de atención de un plan HMO. Los afiliados eligen cualquier PCP de la red. El PCP es responsable de coordinar los servicios de salud en el PMG asignado. La atención que prestan los proveedores afiliados con el PMG del PCP (o que está autorizada por el PMG) tiene cobertura en el nivel de atención del plan HMO.
  • El nivel 2 es un nivel de atención de un plan PPO. Los afiliados pueden dirigir su propia atención y acceder a los servicios cubiertos de cualquier centro o profesional de atención médica autorizado sin una remisión o autorización. Es responsabilidad de los afiliados asegurarse de que sus proveedores obtengan una precertificación obligatoria antes de recibir los servicios para reducir al mínimo los costos de bolsillo.


¿Qué es un plan de salud con deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP)?

Un HDHP es un plan de seguro de salud con primas más bajas y deducibles más altos que un plan de salud tradicional. Algunos planes HDHP también ofrecen beneficios de bienestar o actividades de salud adicionales, siempre y cuando primero se aplique un deducible.


¿Qué es un plan de salud compatible con una cuenta de ahorro para gastos de salud (Health Savings Account, HSA)?

Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas impositivas disponible para los afiliados inscritos en un HDHP calificado. Los fondos contribuidos a una HSA no están sujetos al impuesto federal sobre los ingresos al momento del depósito o cuando se usen para pagar gastos médicos calificados. Los fondos pueden transferirse y acumularse de un año a otro si no se gastan. Un HDHP calificado (que reúne ciertos criterios del Servicio de Impuestos Internos) puede combinarse con una HSA para permitirles a los afiliados aprovechar estos ahorros impositivos.


Para ser un proveedor de Sharp Health Plan

¿Cómo puedo ser un proveedor contratado de Sharp Health Plan?

Los médicos que estén interesados en participar en nuestra red pueden firmar un contrato con Sharp Health Plan de manera independiente o a través de un grupo médico contratado. Sharp Health Plan exige que el médico se someta a un proceso de acreditación antes de contratarlo como proveedor. Si está interesado en ser un proveedor de red contratado o necesita más información, comuníquese con nuestro equipo de relaciones con los proveedores por correo electrónico en provider.relations@sharp.com o por teléfono al 1-858-499-8330.


¿Qué es la acreditación?

La acreditación es un sistema para recopilar y verificar las credenciales profesionales de los facultativos solicitantes. Consiste en analizar la capacitación, la licencia profesional, certificación o matriculación pertinentes para ejercer en un campo del cuidado de la salud. La acreditación exige que el médico:

  • Está certificado por el consejo médico o ha finalizado satisfactoriamente una residencia en su especialidad médica.
  • Cuenta con una licencia médica vigente en California.
  • Cuenta con un número de registro de la Administración para el Control de Drogas (Drug Enforcement Agency, DEA) actual y sin restricciones (según corresponda).
  • Tenga privilegios de admisión de pacientes en un hospital contratado por Sharp Health Plan afiliado a su grupo médico. Puede haber excepciones para algunos médicos que normalmente no obtienen privilegios de admisión, o si el médico tiene un arreglo con otro médico acreditado de Sharp Health Plan para admitir pacientes en su nombre.
  • Está libre de cualquier restricción por parte del Consejo Médico de California.
  • Brinda cobertura las 24 horas del día para todos los afiliados del plan, junto con otro médico participante, o con otro médico de guardia que acepte acatar los lineamientos del plan.
  • Cuenta con un seguro de responsabilidad profesional por un monto mínimo de US $1 millón por incidente y de US $3 millones por año.

El proceso de acreditación también incluye la verificación con la fuente primaria de toda la información que figura en la solicitud, una evaluación de cómo se guardan los registros médicos y del lugar de trabajo, y la aprobación del Comité de Revisión de Colegas de Sharp Health Plan. Tanto el Departamento Centralizado de Acreditación de Sharp HealthCare como el grupo médico contratado pueden brindar la acreditación.


Para consultar la elegibilidad de los pacientes

¿Cómo consulto la elegibilidad de un paciente?

Con la aplicación en Internet Sharp Connect, los proveedores y el personal del consultorio pueden consultar la elegibilidad, la remisión y el estado de un reclamo de los afiliados de Sharp Health Plan ingresando en esta aplicación fácil de usar. Llame al Departamento de Desarrollo de la Red/Apoyo a los Proveedores al 1-858-499-8330 para obtener más información. Para consultar la elegibilidad por única vez, llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300. Puede verificar la elegibilidad las 24 horas del día con un teléfono de tonos. Simplemente, seleccione la opción para verificar la elegibilidad. Los proveedores también pueden hablar directamente con un representante de Atención al Cliente, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Cómo puedo obtener una lista de los pacientes de Sharp Health Plan que tengo asignados?

Los médicos que son contratados directamente por Sharp Health Plan pueden llamar a Desarrollo de la Red/Apoyo a los Proveedores para solicitar una lista de sus afiliados asignados.


Información de contacto

¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?

Si tiene consultas con respecto a la elegibilidad de los pacientes, comuníquese con Atención al Cliente al 1-858-499-8300 o al número de acceso gratuito 1-800-359-2002. Si tiene cualquier otra pregunta, comuníquese con Relaciones con los Proveedores al provider.relations@sharp.com o al 1-858-499-8330. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.


¿Con quién deben comunicarse mis pacientes si tienen preguntas?

Si sus pacientes tienen consultas, puede indicarles que lean nuestras preguntas frecuentes en sharphealthplan.com. También pueden comunicarse con Atención al Cliente por correo electrónico a la dirección customer.service@sharp.com, por teléfono al 1-858-499-8300, y en el número de acceso gratuito 1-800-359-2002. Estamos disponibles para ayudarlos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Qué necesito saber sobre las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que necesita saber:

  • Nueva línea de proveedores - Hemos agregado una línea dedicada que le permitirá omitir el menú principal y obtener más rápido la información que busca. La nueva línea dedicada del proveedor es 1‑858‑499‑8200. Tome en cuenta que nuestras líneas principales de atención al cliente no han cambiado. Aún están disponibles para que llame 1‑858‑499‑8300 o 1‑800‑359‑2002 y acceda al menú del proveedor si lo desea.
  • Verificación del proveedor -Se le pedirá que ingrese su número NPI. Su número NPI nos ayudara para asistirle mejor al contar con información muy importante de la persona que nos llama.
  • Mejor funcionalidad de autoservicio - Contará con acceso a más herramientas de autoservicio por teléfono. Ahora podrá verificar la elegibilidad del paciente, revisar su PCP, especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales.


¿Las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente impactarán a mis pacientes?

Sí. Cuando se comuniquen a nuestras líneas principales de Atención al cliente al 1-858-499-8300, y al 1-800-359-2002, se pedirá a los pacientes que ingresen su número de identificación de afiliado de Sharp Health Plan y fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados del Sharp Health Plan, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus pacientes pueden acceder a su número de identificación de afiliado de Sharp Health Plan en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el paciente no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contará con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo. Después de verificarlos, contarán con acceso a herramientas adicionales y de auto-servicio, tales como verificar su elegibilidad, revisar su PCP, especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. El acceso a esta información también está disponible en el portal de afiliados de Sharp Connect.


Reclamaciones y reembolsos

¿Cómo averiguo cuál es el estado de mi reclamo?

En el caso de los servicios prestados a los afiliados asignados a uno de los siguientes grupos médicos del plan, los proveedores deben comunicarse directamente con el consultorio correspondiente:


No puedo encontrar mi contrato como proveedor de Sharp Health Plan. ¿Cómo sé cuál es mi tarifa de reembolso según mi contrato?

Los médicos contratados directamente por Sharp Health Plan pueden llamar a nuestro Departamento de Desarrollo de Red/Apoyo a los Proveedores.


Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT)

¿Cómo me inscribo en el depósito directo?

Complete el Acuerdo de autorización para la transferencia electrónica de fondos y envíelo junto con un cheque anulado o un talón de depósito de su caja de ahorros a la siguiente dirección:

Sharp HealthCare
Attn: EDI MCA Operations
8695 Spectrum Center Blvd., 3rd Floor
San Diego, CA 92123


¿Cuándo empieza a funcionar el depósito directo?

Espere dos semanas desde la fecha en que recibamos su Acuerdo de autorización para la transferencia electrónica de fondos (EFT) para que se procese su solicitud. Nos comunicaremos con usted al número de teléfono que nos haya dado en el formulario para confirmar que recibimos su información. Si tiene preguntas sobre el proceso de solicitud, también puede llamar a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573.


¿Cómo sé si el pago se depositó en mi cuenta?

Comuníquese con su banco o verifíquelo en línea si tiene configurada su cuenta para hacer operaciones bancarias por internet. Espere dos días hábiles desde la fecha de emisión del pago para que aparezca el depósito en su cuenta. Los pagos de los reclamos se emiten todos los martes. Aparecerán en su cuenta el jueves.


¿Cuándo se generan los pagos de los reclamos?

Los pagos de las reclamaciones se emiten todos los martes, salvo que ese martes sea feriado. En ese caso, los pagos se emiten los miércoles. Si tiene preguntas sobre cuándo se depositará su pago, llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573.


¿Cómo se protegerá mi información?

Toda la información bancaria se mantendrá confidencial y guardará de manera segura en un área cerrada y privada.


¿Cómo obtengo mi Evidencia de Beneficios (Evidence of Benefits, EOB) u otros documentos relacionados con mis pagos?

Todos los informes y documentos relacionados se enviarán por correo de los Estados Unidos entre uno y dos días después de que se haya generado su pago. El mismo proceso se aplica actualmente para los cheques en papel.


¿Qué sucede si cambio de banco o de número de cuenta corriente/cuenta de ahorros?

Tendremos que desactivar la información actual de su cuenta e inhabilitar la transferencia electrónica de fondos si cambia cualquiera de los siguientes datos: Número de identificación fiscal (TIN), afiliación al grupo médico, institución bancaria o número de cuenta corriente/cuenta de ahorros.

Si cambió alguno de estos datos, complete un nuevo Acuerdo de autorización para la EFT y marque la casilla "Modificación a la autorización actual". Incluya la fecha de entrada en vigencia del cambio. Espere 30 días para procesar la nueva información y volver a usar el depósito directo. Hasta que los cambios se hayan procesado, recibirá un cheque en papel.


¿Cómo cancelo el depósito directo?

Llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573 para cancelar el depósito directo. Si lo prefiere, marque la casilla "Cancelar EFT" de su Acuerdo de autorización para la EFT, escriba la fecha en la que quiere cancelar el depósito directo y envíe el formulario a la siguiente dirección:

Sharp HealthCare
Attn: EDI MCA Operations
8695 Spectrum Center Blvd., 3rd Floor
San Diego, CA 92123


¿Con quién me comunico si tengo preguntas?

Llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573 o envíe un correo electrónico EDI_MCA.Operations@sharp.com.


Tarjetas de Identificación del afiliado

¿Qué debo hacer si un paciente presenta una tarjeta de identificación anterior?

Si un paciente presenta su tarjeta de identificación anterior, ¡no la rechace! Puede buscar su número de identificación usando el portal de proveedores de Sharp Connect en sharphealthplan.com/login. Cuando ingrese en el portal, puede consultar la elegibilidad de un paciente usando su nombre, apellido y fecha de nacimiento. El número de identificación del paciente aparecerá en los resultados de búsqueda y habrá información más detallada sobre la elegibilidad haciendo clic en el nombre del paciente.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable. Para ver las muestras de las tarjetas de identificación de Medicare nuevas, descargue este PDF.


Servicios de salud mental

What is changing?

Beginning 1 de julio de 2019, Sharp Health Plan will manage prior authorizations for behavioral health and chemical dependency services for commercial patients. All applicable prior authorizations, admission notifications, face sheets and concurrent reviews related to behavioral health services for commercial patients must be faxed directly to Sharp Health Plan at 1-619-740-8111. This change impacts utilization management for commercial patients only. There are no changes for Medicare patients.


What action do I need to take?

Please notify any staff members who handle prior authorizations, admission notifications, face sheets and concurrent reviews related to behavioral health services for commercial patients. Also, make sure to update your internal records with the new fax number, 1-619-740-8111.


How do I refer commercial patients for mental health services?

You may refer commercial patients to Psychiatric Centers at San Diego (PCSD). PCSD is available toll-free at 1-877-257-7273. PCSD provides behavioral health services to Sharp Health Plan members through the PCSD network. PCP referral is not required. Certain behavioral health and chemical dependency services for commercial patients require prior authorization. Please see the behavioral health prior authorization guide for details.


How do I receive authorization for behavioral health or chemical dependency services for commercial patients?

You must complete a prior authorization request form for commercial patients. Submit your completed form to Sharp Health Plan at 1-619-740-8111. Our behavioral health prior authorization guide lists the behavioral health and chemical dependency services that require authorization. Services that are not listed do not require authorization.


How will I be notified of the decision on my commercial prior authorization requests?

All routine commercial prior authorization requests are reviewed within five business days. Requesting providers will be notified of approvals and denials by fax. Patients will be notified by mail. Review and notification of urgent requests will be made within 72 hours of receipt by Sharp Health Plan.


How do I refer Medicare patients for mental health services?

You may refer Medicare patients to Psychiatric Centers at San Diego (PCSD). PCSD is available toll-free at 1-877-257-7273. PCP referral is not required. Certain behavioral health and chemical dependency services for Medicare patients may require prior authorization. This process is not changing. Please continue faxing all Medicare prior authorization requests directly to PCSD at 1-858-636-2242. For questions, please contact PCSD directly at 1-619-814-6116.


How do I receive authorization for behavioral health or chemical dependency services for Medicare patients?

Authorizations for behavioral health or chemical dependency services for Medicare patients will remain the same. PCSD will notify providers and patients through their normal process. For questions, please contact PCSD directly at 1-619-814-6116.


¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?

If you have questions, please contact Customer Care at customer.service@sharp.com or call 1-858-499-8300. We are available to assist you Monday to Friday, 8 a.m. to 6 p.m.


Directorio de proveedores

¿Cómo obtengo un directorio de proveedores?

Puede descargar un directorio de proveedores o realizar búsquedas en línea. Para solicitar una copia en papel del directorio de proveedores de Sharp Health Plan, llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300.


Programa de bienestar

¿Dónde pueden mis pacientes buscar más información sobre los programas de bienestar disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Los afiliados a Sharp Health Plan tienen acceso directo a diversos programas de bienestar, entre los que se incluyen herramientas de autocontrol en línea, seguimiento, talleres y asesoramiento de salud telefónico.

Visite nuestra sección Salud y Bienestar.


Introducing CVS Caremark® — our 2020 pharmacy benefit manager

Why are you transitioning to a new pharmacy benefit manager (PBM)?

Our partnership with CVS Caremark®, the prescription benefit management subsidiary of national health care leader CVS Health®, will help keep our rates competitive, and enable us to continue offering the highest quality health care to our members.


When will the transition happen?

The transition to our new PBM will happen on Jan. 1, 2020.


What enhancements will members experience?

There are several enhancements that will be effective Jan. 1, 2020, including:

  • Dedicated prescription helplines staffed by experts who are available to answer customer, provider and pharmacist questions 24/7.
  • An improved digital pharmacy experience that allows members to access pharmacy benefit information through our website and portals.
  • Enhanced digital tools, like the free CVS Caremark mobile app that lets members see their personalized pharmacy benefit information, refill or request new mail service prescriptions, track order status, view prescription history and much more.


Is your pharmacy network changing?

Our pharmacy network (where prescriptions can be filled) will remain 99% the same. Members can continue using all Sharp® pharmacies, in-network community pharmacies, and retail pharmacy chains such as Albertsons®, Costco®, Ralphs®, Rite Aid®, Vons®, Walgreens® and Walmart® in addition to CVS Pharmacy® stores. Members will be able to search for pharmacies in their network here.


How will members be notified of pharmacy network changes?

We will be doing phone outreach to the small percentage of members who will be impacted by a pharmacy network change in 2020. These calls will happen in December.


Is your formulary changing?

Our formulary (or drug list) will be changing for 2020. There will be more positive formulary changes than negative. We will cover non-formulary drugs only when their use has been determined to be medically necessary after a review of a member’s specific needs. There will also be some tier, specialty drug and utilization management changes, including new step therapy, prior authorization and quantity limit requirements. In November, you will be able to see the 2020 formulary at sharphealthplan.com/search-drug-list.


How will members be notified of formulary changes?

You should notify your employees about the 2020 formulary changes. To assist you, we have developed an employee email template and FAQ. If you are enrolled in benefits on our Tier 4 formulary, you can download them here. If you are on our Tier 3 formulary, you can download them here. If you aren’t sure what Tier formulary you’re enrolled in, contact your account management executive. Please communicate these changes by the end of October as we will begin our outreach to impacted members in November.


What will Sharp Health Plan be communicating to members?

We will be notifying members about any potential formulary changes by mail in November and December. These notices will only be sent to members who are taking medication that will be affected by changes to the formulary. Members will be directed to work with their doctors if they have questions. Doctors will be notified of these changes so that they are prepared to assist members with questions.


When will the formulary changes be effective?

All formulary changes will be effective Jan. 1, 2020. Please note that if you are enrolled in benefits on our Tier 3 formulary, your employees will have a 31-day grace period on their current medications if they are impacted negatively by the 2020 formulary changes. These employees will have until Feb. 1, 2020 before the negative changes go into effect. This grace period is due to timing of patient notifications required by the Department of Managed Health Care (DMHC). All other changes will still be effective Jan. 1, 2020. We will notify your employees, and their doctors, of their specific formulary effective dates in our communications. If you aren’t sure what Tier formulary you’re enrolled in, please contact your account management executive.


Will existing prior authorizations transfer?

Sí. All existing pharmacy prior authorizations will remain in effect until the date noted on the member’s original approval letter from Sharp Health Plan.


Will members need new ID cards?

Sí. New member ID cards will be mailed in December. These cards will include new BIN and PCN information, which is used by pharmacies when members fill a prescription. Cards will also include a new, dedicated pharmacy telephone number for 24/7 support with pharmacy-related questions. Beginning Jan. 1, 2020, members must use their new cards when getting care and filling prescriptions. See samples of the new ID cards. Please note that we will mail member ID cards separately. Members who have plans that include dependents should expect multiple mailings.


What is the new pharmacy telephone number?

Our new dedicated prescription helpline will be available beginning Jan. 1, 2020. The number will be printed on the back of new member ID cards, and will be available on our website.

Plan Type 24/7 Prescription Helpline
Commercial, Exchange 1-855-298-4252


What is the new BIN and PCN information?

The new BIN and PCN information is listed below. This information will be printed on the back of the new member ID cards and is effective Jan. 1, 2020.

Plan Type BIN PCN
Commercial, Exchange 004336 ADV


Will groups renewing in November or December get two new ID cards?

Depending on when the renewal is processed, groups renewing in November or December may receive two new member ID cards. Please contact your account management executive for details.


What will members who use home delivery need to do?

Members with existing CVS Caremark Mail Service Pharmacy accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. There will be no change for these members unless their prescription has expired or there are no refills left on their prescription. These two instances will require a member to get a new prescription from their doctor. Members who want to receive medications by mail can visit sharphealthplan.com/members/pharmacy-and-prescription-drugs/mail-order to learn more.


What will members who use specialty drugs need to do?

Members with existing CVS Specialty accounts will be automatically updated with their new BIN and PCN information in January. Members using a Sharp® Specialty Pharmacy will need to let their pharmacist know that they have new BIN and PCN information effective Jan. 1, 2020.

Members who have prescriptions that are newly considered specialty on the 2020 formulary will need to fill their prescriptions through CVS Specialty beginning Jan. 1, 2020 to receive coverage. They can get started by visiting sharphealthplan.com/search-drug-list/specialty-drugs. Signing up will require their new BIN and PCN information, as well as a new prescription from their doctor.


Can I have advance copies of the member and/or employer communications?

Sí. Please contact your account management executive if you’d like to see copies of our communications.


What should a member do if they have a problem filling their prescriptions in January?

While we are not anticipating problems, we are well prepared should that happen. Beginning Jan. 1, 2020, members will have 24/7 access to pharmacy-specific Customer Care representatives by calling the prescription helpline. The number will be printed on the back of their new ID card. These Customer Care representatives will have tools and resources that allow them to troubleshoot member issues in real time.


Given there will be a separate phone number for pharmacy, how will you deliver an integrated Customer Care experience?

Our Customer Care representatives will be able to seamlessly transfer members between our general and pharmacy Customer Care teams, as needed, to help ensure all pharmacy and medical questions are answered by the right specialist. Our data shows that giving members the ability to talk to dedicated pharmacy specialists leads to better first call resolution and higher member satisfaction. If a member needs to be transferred between our general and pharmacy Customer Care teams, they will be placed at the top of the queue, and will not have to re-authenticate themselves.


Will the member reimbursement process change?

Sí. Beginning Jan. 1, 2020, members will need to send their member reimbursement forms to our new PBM. They will process the requests, send approval and denial information (if applicable), and issue all reimbursements. Members will be able to continue downloading the request form from our website and through the Sharp Connect member portal. Beginning Jan. 1, 2020, the form will include the new return contact information.


What enhancements are you making to your website?

Beginning Jan. 1, 2020, we’ll offer an improved digital pharmacy experience that will allow members to access pharmacy benefit information through our website and portals. We’ll also offer enhanced digital tools, like the free CVS Caremark mobile app that lets members see their personalized pharmacy benefit information, refill or request new mail service prescriptions, track order status, view prescription history and much more.


Will I get a separate invoice for pharmacy with the new PBM?

No. You will continue to get an integrated invoice, just like you do today. The billing process is not changing.


Will I need to send new eligibility information for ID cards? Do I need to inform my eligibility vendor that we have a new PBM?

No. The process for eligibility remains the same.


Will I need to sign a new contract as a result of the move?

No. You will not need to sign a new contract. Your pharmacy contract will be automatically assigned to CVS Caremark. As part of the standard renewal process, you will receive a contract amendment to address any changes.


Acerca de Sharp Health Plan

¿Qué proveedores y hospitales están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan conecta a sus empleados con miles de médicos y 13 hospitales locales en el condado de San Diego. El acceso varía según la red que usted elija. Compare distintas redes para obtener más detalles.

Puede buscar en nuestra red para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.


¿Qué programas de bienestar están disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Los afiliados del Plan de Salud de Sharp tienen acceso directo a una variedad de programas de bienestar, incluyendo herramientas de auto-control en línea, medidores, talleres y entrenamiento de salud por teléfono.

Visite la sección de salud y bienestar para obtener más información.


Administración de la cobertura de Sharp Health Plan

¿Sharp Health Plan ofrece apoyo administrativo para manejar mis beneficios del plan de salud?

El representante de Sharp Health Plan le responderá cualquier pregunta que usted tenga sobre el plan. Además, Sharp Health Plan le envía un "Manual de administración de empresa" al inscribir su empresa.

El manual incluye información sobre lo siguiente:

  • Procedimientos para cancelar una inscripción
  • Cambios en la afiliación
  • Coordinación de beneficios
  • Continuación de cobertura
  • Procedimientos de facturación
  • Términos y definiciones


¿Sharp Health Plan les envía información detallada sobre los beneficios a mis empleados?

Sharp Health Plan proporciona una tarjeta de identificación del afiliado y una carta de bienvenida con información sobre cómo consultar en línea el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Cómo solicito paquetes para nuevos empleados y formularios adicionales?

Puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan para solicitar paquetes para empleados adicionales. Llámenos al 1-858-499-8300 para asistencia.


¿Cómo afilio o quito a un empleado de nuestro plan?

Ingrese en Sharp Connect para afiliar y desafiliar empleados en línea.

Para la inscripción en papel, el nuevo empleado deberá completar la solicitud de inscripción una vez que haya cumplido el período de espera de su empresa. Sharp Health Plan debe recibir este formulario dentro de los 30 días posteriores a la fecha de elegibilidad.

Para quitar del plan por escrito a un empleado, usted debe completar la sección correspondiente de la solicitud de inscripción. También puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan. Sharp Health Plan debe recibir la solicitud antes de que termine el mes en el que finaliza la cobertura.


Información de contacto

¿Quién puede responder mis preguntas?

Puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan si tiene preguntas sobre la administración de su plan de salud. Llámenos al 1-858-499-8300 para obtener asistencia, o envíenos un mensaje.


¿Con quién se pueden comunicar mis empleados si tienen preguntas?

Los afiliados pueden comunicarse con Atención al Cliente llamando al 1-858-499-8300 o a la línea gratuita 1-800-359-2002. También pueden enviarnos un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Los representantes de Atención al Cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Con quién puedo comunicarme si tengo preguntas sobre facturación?

Ingrese en Sharp Connect para ver la información sobre su actividad de facturación más reciente en línea. Si tiene preguntas sobre la facturación de su prima, puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan llamando al 8584998229 para recibir asistencia, o enviarnos un mensaje.


¿Qué necesitan saber mis empleados sobre las mejoras a sus líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que cambiará:

  • Verificación del afiliado: Cuando se comuniquen a Atención al cliente, se pedirá a los afiliados que ingresen su número de identificación del afiliado y su fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus empleados pueden acceder a su número de identificación de afiliado en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el afiliado no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contarán con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo.
  • Mayor funcionalidad de autoservicio: Después de realizar la verificación, los afiliados contarán con acceso a información adicional personal por teléfono. Ahora podrán verificar la elegibilidad del paciente, revisar su médico de atención primaria (PCP), especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. Como recordatorio, el acceso a esta información de autoservicio, y más, también se encuentran disponibles en el portal Sharp Connect en sharphealthplan.com/login.


La cobertura de dependientes según la reforma de la atención médica.

¿Qué cambios exige la reforma de la atención médica para la cobertura de un dependiente?

Si los dependientes a los que brinda cobertura son niños, puede ofrecerles cobertura hasta los 26 años de edad, independientemente del estado civil o de si son estudiantes o no.


¿El cambio en la cobertura de un dependiente se aplica a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios que brindan cobertura a dependientes deben ofrecer la cobertura hasta los 26 años de edad, independientemente de que se trate de un plan regido por la ley anterior o no.


¿Qué dependientes de mi empleado pueden inscribirse en Sharp Health Plan?

El hijo (natural o adoptado), el hijastro o los hijos sobre los cuales el empleado tiene la tutela legal pueden inscribirse en Sharp Health Plan.


¿Es necesario que el dependiente del empleado viva con él para inscribirse en Sharp Health Plan?

No, el dependiente de un empleado no tiene que vivir con este para inscribirse en Sharp Health Plan, pero sí debe vivir o trabajar dentro del área de servicio de Sharp Health Plan (Condados de San Diego y del sur de Riverside).


¿Pueden inscribirse en Sharp Health Plan el cónyuge y los hijos de un hijo de un empleado?

No, los cónyuges y los hijos de los empleados no pueden afiliarse en Sharp Health Plan en la póliza del empleado. Sin embargo, pueden hacerlo en su propio plan individual/familiar a través de Sharp Health Plan.


"Estar regido por la ley anterior", según la reforma de la atención médica

¿Qué es un plan de salud regido por la ley anterior?

Un plan de salud regido por la ley anterior conserva la misma cobertura de salud que estaba en vigor cuando se promulgó la ley de reforma de la atención médica, el 23 de marzo de 2010. Un plan de salud regido por la ley anterior está eximido de los siguientes cambios exigidos por la reforma de la atención médica:

  • Cobertura de servicios de salud preventivos sin copagos. Sharp Health Plan ya cubre los servicios de salud preventivos, pero nuestros planes de beneficios regidos por la ley anterior incluyen algún nivel de copago para esos servicios. La eliminación de los copagos puede generar un aumento en las primas.
  • Otros requisitos entraron en vigencia el 2014. Estos incluyen las restricciones a las diferencias en las primas según la edad y la cobertura requerida para todos los “beneficios de salud esenciales” con un costo compartido específico. Estos requerimientos pueden resultar en un incremento de las primas para los planes de beneficios que no estén regidos por la ley anterior.


¿Qué tipo de cambios pueden hacer que mi plan de beneficios deje de estar regido por la ley anterior?

Los cambios que pueden hacer que el plan de beneficios de un empleador deje de estar regido por la ley anterior incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Cuando llega el momento de renovar, elegir un plan de beneficios distinto del que tenía el 23 de marzo de 2010.
  • Una disminución de más del 5% en el porcentaje de primas pagadas por el empleador.


¿Cómo mantengo mi plan de beneficios regido por la ley anterior?

Usted puede conservar su plan de beneficios regido por la ley anterior si renueva su cobertura con el mismo plan de beneficios que tenía en vigor el 23 de marzo de 2010. Puede cambiar su red de proveedores Blue Choice por Gold Value y aún así estar regido por la ley anterior.


¿Mi plan de salud regido por la ley anterior siempre tendrá una prima más baja que la de un plan de beneficios no regido por la ley anterior?

No necesariamente, aunque los planes de beneficios protegidos están exentos de ciertos requisitos bajo la ley, usted puede elegir un plan de beneficios no protegido durante su renovación que cuente con una prima más baja debido a otros cambios en los beneficios.


¿Existen requisitos de la reforma de la atención médica que se apliquen a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios, protegidos o no, deben brindar los siguientes beneficios a sus clientes incluidos en el año del plan, a partir de 23 de septiembre de 2010:

  • Sin límites de por vida sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Todos los planes HMO de Sharp Health Plan ya brindan este beneficio.
  • No hay exclusiones de cobertura para los niños con enfermedades preexistentes. Los planes HMO de Sharp Health Plan no incluyen ninguna cláusula para niños ni adultos sobre enfermedades preexistentes.
  • No hay límites anuales sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Los planes HMO de Sharp Health Plan no tienen ningún límite sobre el valor monetario anual de los "beneficios de salud esenciales".


¿Qué son los "beneficios de salud esenciales"?

La ley de reforma de la atención médica considera "beneficios de salud esenciales" a las siguientes categorías:

  • Servicios para pacientes ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Cuidado de maternidad y del recién nacido
  • Trastornos de salud mental y de abuso de sustancias
  • Tratamiento para la salud del comportamiento
  • Medicamentos bajo receta
  • Equipo y servicios de habilitación y rehabilitación
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos, incluidos los cuidados dentales y atención de la vista


Tarjetas de Identificación del afiliado

Mis empleados recibieron su tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué deben hacer?

Si el plan de su empleado incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué deben hacer mis empleados si su nombre en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus empleados o sus dependientes reciben una tarjeta de identificación del afiliado con información incorrecta (tal como su nombre, o el nombre de sus dependientes), puede solicitar un reemplazo en línea ingresando en el portal de afiliados Sharp Connect. Dentro del portal podrán revisar su información personal, actualizar su información de ser necesario, y solicitar una nueva tarjeta de identificación del afiliado.


¿Qué deben hacer mis empleados si el médico de atención primaria mencionado en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus empleados reciben una tarjeta de identificación con el médico de atención primaria (PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, pídales que ingresen al portal de afiliados Sharp Connect para verificar el PCP que tenemos registrado para ellos. Tome en cuenta que las tarjetas de identificación de todos los afiliados de Sharp Rees-Stealy no indicarán el nombre del PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por es que facilitamos el cambio de la selección de sus empleados en cualquier momento. Ellos pueden visitar sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrarán una lista de médicos. Una vez que hayan tomado una decisión, podrán actualizar su PCP en el portal para afiliados. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que hayan hecho su selección, les enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Qué deben hacer mis empleados si el médico de atención primaria no se menciona en su tarjeta de identificación de afiliado?

Si sus empleados son afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS), el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) no aparecerá de forma predeterminada en el frente de su nueva tarjeta de identificación de afiliado, solo Sharp Rees-Stealy y el número de teléfono de la ubicación de SRS designada.


¿Qué deben hacer mis empleados si su tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de sus empleados de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si alguien se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación mencionará dicha fecha de vigencia. Si se inscribieron después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


¿Qué deben hacer mis empleados si pierden su tarjeta de identificación?

Si un afiliado pierde su tarjeta de identificación, puede imprimir una tarjeta provisional en el portal de Sharp Connect para afiliados. Para esto, debe visitar sharphealthplan.com/login.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Las tarjetas de identificación del afiliado ofrecen una gran durabilidad y un fácil acceso a la información de costos compartidos y de contacto del afiliado. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable.


Nuestras redes

¿Qué es la Red Premier?

La Red Premier, en el Mercado de Seguros de Salud de Covered California, es una red selecta de alto rendimiento. Si bien las redes de Sharp Health Plan son más pequeñas, la calidad de la atención médica Premier es muy completa. Asimismo, es la más económica de nuestras cuatro redes de proveedores. Esta red cuenta con más de 1,200 médicos, 10 hospitales y dos grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)

La Red Premier es una gran opción para los afiliados que viven en el área central del condado de San Diego. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Premier listado en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Performance?

La red Performance, en el Mercado de Seguros de Salud de Covered California, es nuestra red más grande para planes individuales y familiares. Es una red económica que cubre todo el condado de San Diego. La red Performance cuenta con más de 1,700 médicos, 13 hospitales y seis grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Arch Health Medical Group
  • SCMG Graybill Medical Group
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG

La red Performance es una gran opción para los afiliados que viven en cualquier área del condado de San Diego. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Performance listado en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Value?

La red Value es una gran red de profesionales médicos dedicados a brindar la mejor atención posible al mejor precio para los afiliados. Esta red cuenta con una gran selección de médicos especialistas, grupos médicos y hospitales en el condado de San Diego. La red cuenta con más de 1,900 médicos, 13 hospitales y ocho grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Arch Health Medical Group
  • SCMG Graybill Medical Group
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG
  • Greater Tri-Cities IPA
  • Primary Care Associates Medical Group

Esta red está disponible para algunos planes de beneficios patrocinados por empleadores/empresas. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Value en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Choice?

La red Choice es la red más grande de las cuatro redes de proveedores de Sharp Health Plan. Los afiliados pueden elegir de una amplia selección de médicos de calidad y centros ubicados convenientemente. La red Choice cuenta con más de 2,400 médicos, 13 hospitales y nueve grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Arch Health Medical Group
  • SCMG Graybill Medical Group
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG
  • Greater Tri-Cities IPA
  • Primary Care Associates Medical Group
  • Red de proveedores independientes

También incluye los médicos contratados directamente por Sharp Health Plan, como parte del Grupo Médico del Plan Independiente. Esta red está disponible para algunos planes de beneficios patrocinados por empleadores/empresas. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Choice en su tarjeta de identificación de afiliado.


Crédito impositivo por prima para pequeñas empresas

¿Soy elegible para acceder al crédito impositivo por prima según la reforma de la atención médica?

Si usted es empleador de una pequeña empresa con menos de 25 empleados de tiempo completo que paga un salario promedio inferior a $50,000 al año, y paga, como mínimo, la mitad de la prima del seguro de salud de cada empleado, entonces es posible que reúna los requisitos para acceder al descuento en los impuestos. Puede consultar los detalles en el sitio web del IRS.


¿Cuánto es el descuento en los impuestos por pagar parte de las primas?

Puede encontrar la información sobre el descuento en los impuestos en el sitio web del IRS.


¿Cómo solicito el crédito impositivo por prima?

Para calcular el descuento en los impuestos por pagar las primas, debe utilizar el Formulario del IRS 8941 "Credit for Small Employer Health Insurance Premiums" (Descuento para pequeñas empresas por primas del seguro de salud). Si es empleador de una empresa pequeña, puede aplicar el crédito hacia un período previo o futuro. Y si es empleador exento de impuestos, puede ser elegible para un crédito reembolsable. Comuníquese con su contador para obtener información sobre su caso en particular.


Pagos de los afiliados

¿Cuál es la fecha de vencimiento para el pago de mi prima mensual?

El pago de la prima mensual actual debe aplicarse en su cuenta el primer día de cada mes de cobertura.


¿Cómo pago mi factura médica o copago?

Para pagar su factura médica o copago, visite sharp.com, o comuníquese con su proveedor.


¿Qué formas de pago acepta Sharp Health Plan?

Aceptamos:

Tarjetas de crédito (Visa® y MasterCard®)
Tarjetas de débito (respaldadas por Visa o MasterCard)
Cheques o giros postales
Dinero en efectivo
Transferencias bancarias
Cheque electrónico


¿Cómo puedo hacer mi pago mensual?

Ofrecemos varias opciones para que pueda hacer el pago mensual de su prima. Puede:

  • Realice un pago con tarjeta de crédito/débito o cheque electrónico en línea en sharphealthplan.com/payment
  • Enviar su pago por correo a:

Sharp Health Plan
P.O. Box 57248
Los Angeles, CA 90074-7248
(Utilice cheques separados si pagará por más de una cuenta. Asegúrese de incluir su identificación de afiliado en el cheque.)

  • Pague en persona de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. en:

Sharp Health Plan
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123

  • Siga las instrucciones de su banco al realizar transferencias bancarias electrónicas. Si tiene preguntas, póngase en contacto con Atención al Cliente al 1-858-499-8300.


¿Cuándo recibiré mis estados de cuenta de prima mensual?

Si usted se ha afiliado a un plan individual y familiar a través de Sharp Health Plan o Covered California, usted recibirá un estado de facturación de la prima mensual en una fecha cercana al día 10 de cada mes. Tenga en cuenta que, si hizo cambios en su plan de beneficios o hizo un pago después del 1 del mes, esta información puede tomar hasta dos ciclos de facturación para reflejarse en su estado de cuenta mensual. Si tiene preguntas sobre cómo interpretar su factura, revise esta guía rápida, llámenos al 1-858-499-8300 o al número gratuito 1-800-359-2002, o escríbanos por correo electrónico a customer.service@sharp.com.


¿Qué debo hacer si no recibo mi estado de cuenta de mi prima?

Si usted no ha recibido un estado de facturación de prima mensual de parte Sharp Health Plan a más tardar el día 10 de cada mes, contáctenos al 1-858-499-8300 o al número gratuito 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.


¿Cómo puedo consultar mi historial de pagos?

Para su historial de pagos completo, llame a atención al cliente al 1-800-359-2002.

Para ver su historial de pagos en línea, puede ingresar o registrarse en el portal de pagos en línea en sharphealthplan.com/payment. Todo el historial de pagos en línea comenzará en junio 2018, y 18 meses de historial estarán disponibles en el futuro.


Una vez realizado un pago, ¿cuánto tiempo tarda en reflejarse en mi cuenta?

Para pagos realizados con tarjeta de crédito, tarjeta de débito, efectivo, transferencia bancaria y cheque electrónico, permita que transcurran hasta 2días hábiles después del recibo para que su pago aparezca como realizado. Para pagos efectuados con cheque o giro postal, permita que transcurran unos 2-3 días hábiles a partir del recibo.


Deseo solicitar cobertura pero no tengo aún mi tarjeta de identificación de afiliado. Necesito realizar mi pago inicial para activar mi cobertura. ¿Cómo puedo pagar?

Como solicitante, usted tiene las mismas opciones que los afiliados para realizar su primer pago.


Hubo un cambio al monto de mi subsidio. ¿Cuánto tiempo tomará para que el cambio aparezca en mi estado de cuenta?

Puede tomar hasta 60 días para que se reflejen los cambios en su estado de cuenta mensual. Una vez que Sharp Health Plan reciba la cantidad actualizada de su subsidio, entonces haremos los ajustes en su estado de cuenta. Si la cantidad de su subsidio aumentó, entonces emitiremos un reembolso por la diferencia. Si la cantidad de su subsidio disminuyó, entonces emitiremos un cargo por la diferencia. Estos ajustes aparecerán en su estado de cuenta en los cambios recibos en los últimos 90 días.


¿Cómo se emitirá mi reembolso?

En la mayoría de los casos, su reembolso se emitirá con el mismo medio que se utilizó en el pago. Por ejemplo, su reembolso se emitirá a su tarjeta de crédito si el pago lo hizo con tarjeta de crédito, o se emitirá por cheque si el pago lo hizo con cheque. Sin embargo, si la devolución es procesada más allá de 90días, puede ser emitida por cheque.


Pago en línea de afiliados

¿Qué información veré en el portal de pago y que puedo hacer ahí?

Individual and family plan members will see:

  • Current plan
  • Monthly premium amount
  • Balance due
  • Transaction history
Usted tendrá opciones para realizar pagos automáticos de una sola vez o programados.


¿Es seguro hacer pagos en línea?

El Portal de pagos de Sharp Health Plan es un lugar seguro para pagar sus primas en línea. Utilizamos software que cumple con Payment Card Industry (PCI), que es un portal de tecnología de pagos seguros utilizados para la transferencia de datos.


¿Recibiré una confirmación una vez que haga el pago en línea?

Después de hacer su pago en línea, recibirá una confirmación en la pantalla. También recibirá una confirmación de su pago por correo electrónico que incluirá su número de recibo y la cantidad de pago.


Una vez realizado un pago en línea, ¿cuánto tiempo tarda en reflejarse en mi cuenta?

Transactions, including payments, may take up to three business days to show up in your account.


Tengo una identificación de afiliado que termina con el número -02, -03 u otro número, y no puedo crear una cuenta como afiliado de Sharp Health Plan. ¿Por qué?

Si no es suscriptor (afiliado primario) para el Sharp Health Plan, usted puede crear una cuenta para pagar a nombre del titular.

En la página de inicio del portal de pagos, elija "Cuéntenos de usted" y después elija "Estoy pagando una prima en beneficio de alguien más". Para realizar un pago, necesita el nombre del suscriptor, fecha de nacimiento y el número de identificación del afiliado terminando en -01.


I created an account, but I cannot see my balance due. Why is this happening?

You may not be able to see your balance due because you are applying for coverage and have not yet received your member ID card. When you receive your member ID card, log in to your account and go to “Profile.” From there, you’ll need to update your profile with your member ID number. This should enable you to see your balance.


Why can't I make automatic payments?

You may not be able to set up automatic payments because you are applying for coverage and have not yet received your member ID card. When you receive your member ID card, log in to your account and go to “Profile.” From there, you’ll need to update your profile with your member ID number. This should enable you to make automatic payments.


He intentado establecer un método de pago usando tarjeta American Express o Discover, pero no lo procesa. ¿Por qué?

Sharp Health Plan solo acepta pagos con tarjetas de crédito y débito Visa® y Mastercard®.


How can I set up automatic payments?

Here are the steps to set up automatic payments:

  1. Cree una cuenta en el portal de pagos al ingresar la información requerida.
  2. Go to the “Automatic payments” page and click “Add automatic payment.”
  3. Select your payment method, plan and payment amount.
  4. Seleccione una fecha inicial y una fecha final para los pagos:
    • Start date: The day your payment will be processed each month.
    • End date: The last day your payments will automatically be made. We do not accept automatic payments after the 28th of each month.

If you choose not to select balance due for your payment amount, remember to update your automatic payment schedule(s) regularly. Your balance due may change if you change your health plan coverage or qualify for financial assistance.

Please note that if your payment method fails during a scheduled payment, payments will stop after three (3) failed attempts. To set up automatic payments again, you will have to delete your existing schedule, and create a new one with your updated payment method.

NOTA: Usted es responsable de cancelar los pagos automáticos si dio por finalizada la cobertura de salud por cualquier razón antes de la fecha final. Su monto de pago no se actualiza de manera automática cuando realiza cambios a los beneficios de su plan de salud.


¿Cómo cancelo un pago automático?

Para cancelar pagos automáticos:

  • Log in to your portal de pagos account
  • Go to the “Automatic payments” page.
  • Under "Automatic payments," click on the trash icon located to the right of the scheduled automatic payment.

NOTA: Usted es responsable de cancelar sus pagos automáticos cuando dé por finalizada la cobertura de salud por cualquier razón, o cuando ya no desee hacer más pagos automáticos.


¿Necesito crear una cuenta para hacer un pago de una única vez?

Sí, todos los clientes necesitan crear una cuenta para realizar un pago único. Creating an account will also allow you to view your balance, see your transaction history, and set up automatic payments.


Yo uso pagos automáticos. Cuando hago cambios al plan, o si mi Crédito impositivo por prima avanzado (APTC) cambia, ¿mi cuenta de pago automático se actualiza automáticamente?

To ensure your automatic payments reflect your correct monthly premium, we recommend that you use the balance due option. Nuestro portal de pagos en línea no actualiza automáticamente su información de pagos cuando hace algún cambio a sus beneficios del plan de salud, o si cambia su Crédito impositivo por prima avanzado (Advanced Premium Tax Credit, APTC).

Puede encontrar su prima mensual correcta en su estado de cuenta de su prima mensual de Sharp Health Plan. Utilice esta información para actualizar sus pagos automáticos.


How can I see my transaction history?

After logging in to your payment portal account, go to the “Transaction history” page. Your transaction history will display transactions starting from Jan. 1, 2019. For more information, please call Customer Care at 1-800-359-2002.


No tengo una tarjeta de identificación de afiliado. Deseo solicitar cobertura y me gustaría realizar mi pago inicial en línea. ¿Cómo puedo pagar?

If you are applying for coverage, you can make your first payment using the one-time payment feature on our payment portal. Visit the payment portal to create an account — you’ll need to set up your account with one of the following identification numbers:

  • Reference ID number, on the initial payment letter you received from Sharp Health Plan
  • Sharp application ID, given after applying for coverage through Sharp Health Plan
  • Covered California ID, given after completing your Covered California online application
  • eHealth application ID, given after completing your eHealth online application

After you make your first payment, remember to come back to the portal when you receive your member ID card. Usted puede iniciar sesión y actualizar su cuenta. This will allow you to see more detailed billing and payment information, such as your balance due and monthly premium amount.


¿Cómo cambio mi dirección de correo electrónico en el portal de pagos?

Please call Customer Care 1-800-359-2002 to change the email address for your payment portal account.


¿Cómo actualizo o cambio una tarjeta de crédito?

If your credit card information changes, log into the portal de pagos and select “Profile.” Under the “Payment methods” section, simply delete the old credit card and add the new credit card information. If you update the credit card information used for your automatic payments, you will need to delete the current automatic payment that is set up and create a new automatic payment schedule.


I canceled my plan benefits. Why am I still getting charged?

Nuestro portal de pagos en línea no actualiza automáticamente su información de pagos cuando da por terminada su cobertura. Los pagos automáticos continuarán hasta que usted los cancele. Please log in to the payment portal to cancel any automatic payments.


Pagos del empleador

¿Cuándo recibiré mi factura?

Usted recibirá su factura a más tardar el día 10 de cada mes.


¿Qué debo hacer si no recibo mi estado de cuenta?

Si no recibe su factura para el día 10, comuníquese con su ejecutivo de administración de cuentas designado.


¿Cuándo se vence mi pago?

El pago debe publicarse en su cuenta el primer día de cada mes de cobertura.


¿Cómo puedo hacer mi pago mensual?

Ofrecemos varias opciones para que los empleados puedan hacer el pago de la prima mensual:

Sharp Health Plan
P.O. Box 57248
Los Angeles, CA 90074-7248
(Escriba su ID de cuenta en el cheque, incluya el cupón de su estado de cuenta y use cheques por separado si está pagando por más de una cuenta).

  • Pague en persona de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. en:

Sharp Health Plan
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123

  • Comuníquese con su ejecutivo de administración de cuentas de Sharp Health Plan para obtener la información necesaria para configurar transferencias bancarias con su banco, o envíenos un mensaje.


¿Qué formas de pago acepta?

Aceptamos:

Cheques o giros postales
Dinero en efectivo
Transferencias bancarias
Cheque electrónico


¿Dónde puedo encontrar mi número de identificación de la cuenta?

La identificación de su cuenta se encuentra en la segunda página de su estado de cuenta.


¿Cómo puedo consultar mi historial de pagos?

Usted puede revisar su historial de pagos al acceder o registrarse para los pagos en línea en sharphealthplan.com/payment. Todos los historiales de pagos inician en junio 2018, y 18 meses del historial estarán disponibles en el futuro. Puede solicitar consultar su historial de pagos a través de su ejecutivo de administración de cuentas.


Una vez realizado un pago, ¿cuánto tiempo tarda en reflejarse en mi cuenta?

Para pagos hechos en efectivo, transferencia bancaria y cheque electrónico, permita que pasen hasta 2 días hábiles para que el recibo de su pago sea publicado. Para pagos efectuados con cheque o giro postal, permita que transcurran unos 2-3 días hábiles a partir del recibo. Tenga en cuenta que los pagos realizados después del día primero del mes del mes de cobertura pueden tomar hasta dos ciclos de facturación para reflejarse en su estado de cuenta.


¿Cómo actualizo mi afiliación?

Envíe todos los cambios de afiliación usando uno de los siguientes medios:

Por correo electrónico: SHPEnrollmentGeneralMail@sharp.com

Por correo:

Sharp Health Plan
Atención: EDI/Manejo de Datos
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123-1450

Asegúrese de indicar el nombre de su cuenta, identificación de su cuenta y el ejecutivo de manejo de se cuenta cuando envíe cambios a su afiliación.


¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre mi factura?

Si tiene preguntas sobre su factura, comuníquese a la línea telefónica de pagos de Sharp Health Plan al 1-858-499-8023. Estamos disponibles para asistirle de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Para cualquier otra pregunta, comuníquese con su ejecutivo de administración de cuentas designado.


Pagos en línea del empleador

¿Qué información veré en el portal de pago y que puedo hacer ahí?

Employers will see the following:

  • One or more current plans
  • Total balance due
  • Transaction history

Usted tendrá opciones para realizar pagos automáticos de una sola vez o programados solo a través de cheque electrónico.

NOTA: Online payment amounts cannot exceed $8,000 per transaction.

Employers also have other options to pay, including:

  • Enviar su pago por correo a:
    • Sharp Health Plan
      P.O. Box 57248
      Los Angeles, CA 90074-7248
    • Please write your account ID on the check, include the coupon from your billing statement, and use separate checks if you are paying for more than one account.

  • Pay in person Monday through Friday from 8 am to 5 pm at:
    • Sharp Health Plan
      8520 Tech Way, Suite 200
      San Diego, CA 92123
  • Pay by wire transfer. Please contact your account management executive to get information required to set up wire transfers with your bank, or send us a message.


¿Puedo configurar pagos automáticos en línea?

Sí. We accept online automatic payments in the form of e-check to pay your balance due each month — up to $8,000. If you need to pay a balance greater than $8,000, contact your account management executive to set up a wire transfer.

Please note that if your payment method fails during a scheduled payment, payments will stop after three (3) failed attempts. To set up automatic payments again, you will have to delete your existing schedule, and create a new one with your updated payment method.


How can I see my transaction history?

After logging in to your payment portal account, go to the “Transaction history” page. Your transaction history will display transactions starting from Jan. 1, 2019. For your complete transaction history, please contact your account management executive.


Configuré una cuenta en línea usando una identificación de afiliado y no con una identificación de cuenta de empleador. ¿Qué debo hacer?

Please set up a new account using your account ID (on your billing statements) and tax ID number (TIN). This way you will have a complete view of all payments due for your plan(s).


Intenté elegir una tarjeta para mi método de pago, pero no se encuentra disponible. ¿Por qué?

Sharp Health Plan offers employers the ability to pay by e-check, check and wire transfer only.


Pagos tardíos

¿Se me cargará una cuota de demora?

No se le cargará una cuota de demora. Sin embargo, si su pago se retrasa su cobertura de salud puede ser suspendida o cancelada.

Los afiliados pueden ver información referente a los períodos de gracia aquí. Si usted es empleador, comuníquese con su ejecutivo de manejo de cuentas para obtener más información.


Medicamentos cubiertos

¿Cómo sé cuáles medicamentos cubre mi plan?

El formulario de medicamentos de Sharp Health Plan lista todos los medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos o llámenos al 1-800-359-2002 para ver si su medicamento está incluido en el formulario de Sharp Health Plan.


¿Qué es un Formulario de medicamentos?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos que utilizan los médicos de Sharp Health Plan cuando le recetan algún medicamento. El Formulario mejora la calidad de la atención al alentar el uso de medicamentos recetados que han demostrado su seguridad y eficacia, y con resultados clínicos superiores. Nuestro objetivo es incluir medicamentos respaldados por la investigación clínica y con las mayores probabilidades de mejorar la salud de los afiliados y, que al mismo tiempo, mantengan asequible la cobertura de atención médica.


¿Quién decide qué medicamentos se incluyen en el Formulario?

El Comité de Farmacia y Terapéutica de Sharp Health Plan, integrado por médicos y farmacéuticos, se reúne cada tres meses para evaluar el Formulario. El Comité considera fármacos recientemente desarrollados y las recomendaciones de los afiliados al plan, de los médicos y de los farmacéuticos para posibles cambios al formulario.

¿Cómo se eligen los medicamentos a ser incluidos en el formulario de medicamentos?

El Comité terapéutico y de farmacia analiza una variedad de materiales en la literatura médica, tales como revistas revisadas por expertos y estudios clínicos independientes. Para ser incluidos en el Formulario, los medicamentos deben estar aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos y ser respaldados por la investigación médica, que debe demostrar que dichos medicamentos tienen la capacidad de mejorar la salud de los afiliados.


¿Qué es un medicamento genérico?

Un medicamento genérico es idéntico a un medicamento de marca en cuanto a dosis, seguridad, concentración, vía de administración, calidad, efectividad y uso previsto. La Administración de Alimentos y Medicamentos certifica que los medicamentos genéricos son seguros y efectivos, y equivalentes desde el punto de vista terapéutico a los de marca. Si están disponibles, los medicamentos genéricos son los más convenientes porque brindan los mismos beneficios clínicos y son mucho más económicos. Este ahorro contribuye a mantener bajos los costos de la cobertura de la atención médica. Para los afiliados de Sharp Health Plan, la mayoría de los medicamentos genéricos tienen copagos más bajos.


¿El Formulario incluye tanto medicamentos de marca como genéricos?

Sí, el formulario de Sharp Health Plan incluye muchos de los medicamentos que se recetan comúnmente, tanto de marca como genéricos. Cuando esté disponible, debe dispensarse el medicamento equivalente genérico en lugar del de marca, a menos que su médico especifique que el de marca es necesario por razones médicas. La mayoría de los medicamentos genéricos tienen copagos más bajos que los de marca.


¿Puedo obtener cualquier medicamento del Formulario?

El Formulario es una herramienta que utiliza su médico para determinar el tratamiento más adecuado para usted. La presencia de un medicamento en el Formulario no garantiza que su médico se lo recete para tratar una afección en particular. En algunos casos, se requiere una autorización previa de Sharp Health Plan para que el medicamento sea aprobado. Consulte la Lista de medicamentos en línea o llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002para saber si su medicamento requiere una autorización previa.


¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el Formulario?

La Lista de medicamentos de Sharp Health Plan incluye información sobre medicamentos alternativos que pertenecen a la misma clase de medicamentos. Si su medicamento no figura en el Formulario, pregúntele a su médico si un medicamento alternativo del Formulario sería adecuado para usted.

Usted debe recibir autorización previa para medicamentos que no se encuentren en el formulario. Para hacer esto, usted debe:

  • Contacte a su PCP.
  • Solicite autorización previa para aquellos medicamentos fuera del formulario. Sharp Health Plan revisa las solicitudes de autorización de los medicamentos recetados para pacientes externos.
  • Si se aprueba la autorización, se le informará cuál es el proveedor aprobado y la fecha de vencimiento de la autorización.
  • Si se rechaza la autorización, se le informarán el motivo del rechazo y sus derechos de apelación.


El precio de mis medicamentos ha cambiado. ¿Por qué?

Cada año, revisamos nuestra lista de medicamentos, o el formulario, para estar seguros de que ofrecemos los medicamentos más efectivos al mejor precio. Nosotros usamos un comité de farmacia y terapeutas (P&T) hecho con farmacéuticos clínicos y médicos para evaluar los medicamentos de nuestro formulario para asegurar su efectividad clínica, de manera segura y verificando su valor. El comité puede realizar cambios a la lista de medicamentos, tales como mover algunas medicinas arriba y abajo a diferentes "niveles" o costos. El comité también puede añadir o remover requisitos (con autorización previa), tratamiento escalonado, limitaciones de cantidad) para ser usadas en ciertos medicamentos.

Los cambios en el 2019formulario pueden incrementar su copago o coseguro si tiene recetado un medicamento que ha sido movido a un nivel de medicamentos más elevado. Sin embargo, los afiliados pueden ver una reducción en el costo cuando las medicinas se muevan a un nivel más bajo. Para saber el nivel de una medicina específica empezando el primero de enero2019, visite nuestra página con la lista de medicamentos y elija la2019lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Qué son los niveles de medicamento?

"Nivel" es otra palabra para categoría. Cada medicamento es asignado a un nivel específico, y ese nivel indica a cuál medicamento es específico para su copago o coseguro. Los medicamentos en los niveles más bajos (por ejemplo, nivel 1) le costarán menos, y los medicamentos en niveles más altos (por ejemplo, Nivel 3) le costarán más. Para saber el nivel de una medicina específica empezando el primero de enero2019, visite nuestra página con la lista de medicamentos y elija la2019lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Cómo puedo saber si mi medicamento actual estará cubierto, en qué nivel se encuentra y si existen requisitos o límites para usarlo en 2019?

Puede saber si un medicamento específico estará cubierto, el nivel en el que estará y las limitaciones o requisitos de uso visitando nuestra página de la lista de medicamentos, luego seleccione la lista de medicamentos2019 que corresponda con su tipo de cobertura.


¿Qué es un medicamento alternativo?

Un medicamento alternativo es otro medicamento, que no sea el que está tomando, que puede ser apropiado para tratar su afección. Puede ser un medicamento genérico preferido en el formulario, lo que podría reducir sus costos.


¿Cómo puedo determinar si existe una alternativa a mi medicamento a un menor precio?

Comuníquese con su médico o proveedor de recetas para averiguar qué medicamentos alternativos están disponibles para tratar su afección.


¿Mi copago o coseguro cambiarán?

Su copago o coseguro para su medicamento está determinado por el nivel de sus medicamentos. Por lo tanto, su copago o coseguro puede cambiar si su medicamento se ha movido a un nivel diferente. Por ejemplo, su copago o coseguro puede aumentar si su medicamento recetado se ha movido a un nivel de medicamentos más alto, o puede reducirse si su medicamento se mueve a un nivel más bajo. Para saber el nivel de una medicina específica empezando el primero de enero2019, visite nuestra página con la lista de medicamentos y elija la2019lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Por qué algunos medicamentos requieren una autorización previa, tratamiento escalonado, o cantidades limitadas?

Algunos medicamentos requieren autorización previa, tratamiento escalonado o límites de cantidad para garantizar que los medicamentos médicamente seguros y rentables se receten adecuadamente. Obtenga más información sobre estas pautas a continuación:

  • Autorización previa: Algunos medicamentos requieren autorización previa de Sharp Health Plan para garantizar que usted recibe el medicamento apropiado para tratar su afección, según la revisión de los criterios médicos. Su médico le brindará a Sharp Health Plan la información necesaria para la revisión. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de autorización previa, llámenos al 1-800-359-2002.
  • Tratamiento escalonado: En este programa, podría probar inicialmente un medicamento efectivo de bajo costo, antes de usar un tratamiento más costoso, si así lo necesita. Recuerde, las decisiones del tratamiento quedan entre usted y su médico. Puede ocurrir que sea necesario por razones médicas que usted tome ciertos medicamentos sin antes tener que tomar un medicamento alternativo. En esos casos, el médico puede solicitar una Autorización previa.
  • Límite de cantidad: Existen límites para las cantidades cuando los medicamentos están limitados a un número determinado de dosis, basándose en su seguridad, peligro potencial de sobredosis, abuso potencial, o por la solicitud inusual de dosis por mes, para no exceder la máxima dosis aprobada por la FDA. Su médico debe seguir un proceso de autorización previa cuando solicite una excepción a Sharp Health Plan para los límites en las cantidades para un medicamento.


¿Por qué recibí tantas cartas acerca de mis medicamentos con receta?

Recientemente enviamos cartas a los afiliados acerca de los cambios que estamos realizando en nuestra lista de medicamentos2019, o formulario, que entrarán en vigencia el 1 de enero, 2019. El Departamento de Administración de Atención Médica nos exige que le notifiquemos todos los cambios que afecten su beneficio de medicamentos, incluidos los cambios en el nivel o los nuevos requisitos (autorización previa, tratamiento escalonado, limitaciones de cantidad) para su uso, para cada medicamento bajo receta que use. Desafortunadamente, esto dio lugar a múltiples correos a los hogares de algunos de nuestros miembros. Hicimos todo lo posible para combinar los avisos en una sola carta. Sin embargo, debido al tiempo reducido y la fecha límite requerida para enviar los avisos, no pudimos hacerlo. Nos disculpamos por cualquier inconveniente o confusión que esto pudiera haber causado, y estamos aquí para responder cualquier pregunta que pueda tener.


Ya no tomo este medicamento. ¿Puedo ignorar los avisos de noviembre sobre 2018 de cambios a formularios?

Sí, ignore la notificación si ya no está tomando el medicamento identificado en la carta. Estos avisos se enviaron con base en su registro de reclamos de recetas en los últimos cuatro meses. Siga las recomendaciones de medicamentos de su médico.


Recientemente cambié al plan Sharp Direct Advantage de Medicare. ¿Los cambios del aviso de cambio del 2018formulario de noviembre aplican para mí?

No, estas cartas ya no aplican para usted. Estos avisos se enviaron en función de su registro de reclamos de medicamentos recetados durante los últimos cuatro meses cuando era afiliado de Sharp Health Plan comercial.


Transición de Diplomat a CVS para medicamentos especializados

¿Por qué dejamos de asociarnos con Diplomat?

A partir del 1 de marzo de 2017, Diplomat ya no estará disponible en la red de farmacias proporcionada a Sharp Health Plan a través de nuestra asociación con MedImpact.


¿Por qué empezaremos a trabajar con CVS para que los afiliados obtengan sus medicamentos especializados?

Usar CVS para obtener medicamentos especializados brinda más opciones:

  • Reciba sus medicamentos especializados por correo por medio de la farmacia de especialidad de CVS por correo
  • Recoja sus medicamentos especializados en cualquiera de las farmacias 140+ CVS y Target en todo el condado de San Diego


¿Qué debo hacer para cambiar a CVS?

Usted no necesita hacer nada. Puede continuar usando la farmacia de especialidad de Diplomat para recibir sus medicamentos especializados hasta el 24, de febrero 2017. El 25,2017 de febrero, las recetas restantes de Diplomat se transferirán de forma digital a la farmacia de especialidad de CVS. Si elige este método, puede llamar a la farmacia de especialidad de CVS al 1-800-237-2767 en cualquier momento después del 27 de febrero de 2017 para obtener su receta. Necesitará tener a mano su identificación de afiliado de Sharp Health Plan cuando llame.

Si quiere realizar la transición a Diplomat de inmediato, puede transferir sus recetas a la farmacia de especialidad de CVS a través de uno de los siguientes métodos:

  1. Solicite a su médico que envíe las nuevas recetas de medicamentos especializados a la farmacia de especialidad de CVS. Su médico puede:
    • Enviar por fax las recetas de los medicamentos especializados al 1-800-323-2445
    • Formular las recetas de forma electrónica para los medicamentos especializados a las farmacias de CVS o a las farmacias de especialidad de CVS
    • Llamar para obtener las recetas de los medicamentos especializados 1-800-237-2767
  2. Llamar a la farmacia Diplomat al número que figura en el frasco del medicamento recetado y transferir su receta a la farmacia de CVS de su elección. Tendrá que tener el número de teléfono de la farmacia CVS para brindárselo a Diplomat.
  3. Un representante de CVS se comunicará con usted en las semanas siguientes para darle la bienvenida al nuevo servicio. Durante esta llamada, le debe dar permiso al representante para llamar a la farmacia de Diplomat o a su médico para transferir sus medicamentos especializados a la farmacia de especialidad de CVS. Tendrá que estar preparado para dar su número de identificación de afiliado de Sharp Health Plan, los nombres de los medicamentos y la información de contacto de su médico.

Una vez que esté establecido con la farmacia de especialidad de CVS, puede elegir que le envíen por correo su medicamento recetado o programar la recolección de su medicamento en cualquiera de las farmacias minoristas de 140+ CVS en el condado de San Diego, incluidas las de las tiendas de Target.


Medicamentos de venta libre

¿Qué es un equivalente de venta libre (OTC)?

Un OTC equivalente es un medicamento considerado seguro y efectivo para su uso sin necesidad de una receta médica, y ofrece los mismos beneficios que un medicamento bajo receta.


¿Por qué los medicamentos de venta libre (OTC) no se incluyen en la lista de medicamentos del plan de Sharp Health?

In general, health plans do not cover medicines that you can buy without a prescription or have an over-the-counter (OTC) equivalent. Cada año, revisamos nuestra lista de medicamentos para confirmar su efectividad clínica, seguridad y valor general. We evaluate drugs that are more expensive and/or provide no additional health care value over other options and will remove them from the drug list if appropriate — including prescription drugs that have a therapeutic equivalent to another covered prescription or an OTC medicine.


¿Mi medicamento de venta libre (OTC) costará más de lo indicado en la receta médica?

En la mayoría de los casos, sus costos serán los mismos o menores que lo que ya paga por sus recetas. Sin embargo, debido a variaciones en los precios, algunas medicinas podrían costar más.


He estado pagando un copago, o un precio menor al de mi copago, en la farmacia. ¿Puedo todavía obtener un precio menor si es menos del precio de venta?

En la mayoría de los casos, el OTC o el precio de venta podría ser menor al de su copago. Sin embargo, si el precio de venta es más elevado, pregunte a su farmacéutico por el precio en ventanilla de farmacia para ver cuál es más barato. También compre en otros lugares (en línea, en otros sitios, o en tiendas por departamento como Costco) para obtener el mejor precio disponible.


If I have a prescription for a medicine that is available OTC, can I still have it filled at the pharmacy?

Sí. You can still have the prescription for your medication filled at the pharmacy window (in most cases). The pharmacy will charge you their cash price. Be sure to compare the price of your prescription medicine with the OTC alternative to ensure you get the best price possible.


¿Cuáles medicamentos de receta alternativos se encuentran disponibles y cubiertos por mi plan de beneficios en medicamentos?

Comuníquese con su médico o proveedor de recetas para averiguar qué medicamentos alternativos están disponibles para tratar su afección.


Si compro un medicamento que ya no se encuentra en la lista de medicamentos del plan Sharp Health, ¿se aplicará la compra a mi monto máximo de desembolso (MOOP)?

No. Si su medicamento bajo receta se encuentra disponible en mostrador, su receta no se encuentra cubierta por los beneficios y no aplica a su MOOP y tampoco es deducible.


¿Puedo utilizar mi cuenta de gastos de salud (HSA) para pagar por el OTC equivalente de un medicamento bajo receta que no está cubierto por el plan Sharp Health Plan?

Tal vez. Primero, la compra debe calificar como gasto cubierto por su cuenta específica. Segundo, usted necesita una receta para el medicamento OTC por su proveedor de atención médica. Finalmente, usted necesita realizar su compra en el mostrador de la farmacia y adquirir el medicamento OTC dispensado como un artículo con receta.


Mi medicamento de venta libre (OTC) sólo se encuentra disponible en dosis menores a las que necesito. Preferiría no tomar múltiples pastillas para completar la dosis de mi medicamento. ¿Qué debo hacer?

Haga seguimiento con su proveedor de recetas o farmacéutico para encontrar una dosis mayor del medicamento OTC, o una alternativa con la que pueda obtener los mismos resultados y determinar cuál es la más adecuada para usted.


Mi medicamento de venta libre (OTC) sólo se encuentra disponible en dosis mayores a las que necesito. ¿Qué debo hacer?

Haga seguimiento con su proveedor de recetas o farmacéutico para encontrar una dosis mayor del medicamento OTC, o una alternativa con la que pueda obtener los mismos resultados y determinar cuál es la más adecuada para usted.


Exclusiones del formulario de farmacia.

¿Por qué existen exclusiones a mis beneficios en medicamentos bajo receta?

Sharp Health Plan está comprometido a brindarle un beneficio de medicamentos completo, eficaz, seguro y económico. Para poder llevar esto a cabo, nuestra lista de medicamentos (o formulario) incluye medicamentos respaldados por investigación médica y tienen el mayor potencial para mejorar su salud. Nosotros no incluimos medicamentos con receta usados para el tratamiento de condiciones que no están cubiertas por nuestro plan de salud, incluyendo medicamentos prescritos con propósitos cosméticos; preparaciones con flúor; suplementos alimenticios, preparaciones herbales u homeopáticas, multivitamínicos y la mayoría de los productos OTC.

Otras exclusiones incluyen medicamentos prescritos por un proveedor quien no es parte de la red de trabajo de Sharp Health Plan. O cuando adquiere una receta en la farmacia que no está incluida en nuestra red.

You can view the drug formulary at sharphealthplan.com/druglist. The preamble of the formulary includes a list of the benefit exclusions.


¿Por qué hay exclusiones o limitaciones a mis beneficios en medicamentos bajo receta?

La lista de servicios y suministros que están excluidos o limitados se incluye en el2019 formulario de medicamentos. Para ver sus costos y lista de medicamentos específicos, inicie sesión en Sharp Connect.


¿Qué tan a menudo se realizan cambios a la lista de medicamentos?

El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), integrado por médicos y farmacéuticos, se reúne regularmente para evaluar el formulario. A lo largo del año, al desarrollarse nuevos medicamentos y nueva información se pone a disponibilidad, el Comité P&T toma decisiones acerca de los cambios que necesitan ser hechos a la lista de medicamentos. Estos cambios pueden incluir la adición o eliminación de medicamentos de la lista con base en la nueva información acerca de la calidad, eficacia y costo-beneficio.

Utilice nuestra herramienta de búsqueda en línea para buscar medicamentos. Para ver sus costos y lista de medicamentos específicos, inicie sesión en Sharp Connect.


Mi medicamento bajo receta estuvo cubierto previamente por Sharp Health Plan, pero ahora lo niegan y se me ha dicho que está en la lista de exclusiones. ¿Por qué previamente estaba cubierto?

Ya que revisamos de manera regular nuestro formulario, algunas veces encontramos que un medicamento o producto que estaba en la lista de exclusiones fue incluido en el formulario por error. Cuando esto sucede, realizamos ajustes al formulario para poder continuar. Nosotros no facturamos a nuestros afiliados por el costo de un medicamento excluido o un producto que estaba incluido en la lista de medicamentos de manera no intencional.

Si necesita encontrar un remplazo para un medicamento excluido, hable con su farmacéutico o con su médico para encontrar un medicamento alternativo.


Copagos y preautorizaciones de medicamentos recetados

¿Cómo sé cuál es mi copago por un medicamento recetado?

En su Resumen de beneficios se listan los copagos para los beneficios de medicamentos recetados. Para saber cuál es el copago correspondiente a un medicamento específico, ingrese a Sharp Connect y seleccione Lista de medicamentos, en Mi plan de salud.


¿Por qué algunos medicamentos requieren autorización previa?

Algunos medicamentos requieren autorización previa de Sharp Health Plan para garantizar que usted recibe el medicamento apropiado para tratar su afección, según la revisión de los criterios médicos. Su médico le brindará a Sharp Health Plan la información necesaria para la revisión. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de autorización previa, por favor llame al 1-800-359-2002.


Reposición de medicamentos recetados y pedidos por correo

¿Puedo ordenar medicamentos recetados por correo?

Sí, el pedido por correo es un forma conveniente y económicamente provechosa de obtener sus medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos recetados para tratar o estabilizar afecciones crónicas, tales como la artritis o la hipertensión. Estos medicamentos de mantenimiento están disponibles para un suministro de hasta 90 días a través de nuestro servicio de entrega de medicamentos recetados a domicilio. Obtenga más información sobre nuestro servicio de pedido por correo de medicamentos recetados o llámenos al 1-800-359-2002. Beginning Jan. 1, 2020, call CVS Health at 1-855-298-4252 for more information.


Nunca he usado la farmacia por correo. ¿Cómo empiezo?

Puede llamar sin cargo al 1-800-930-5190 para transferir su medicamento recetado a CVS Caremark. Deberán proporcionar su número de identificación de Sharp Health Plan, el nombre del medicamento, la información para el pago y la dirección postal. CVS Caremark puede ponerse en contacto con su médico para pedirle una nueva receta, si usted lo solicita.

También puede ingresar en www.caremark.com/faststart. Una manera rápida y fácil de comenzar a usar el servicio de farmacia por correo es hacerlo en línea. Una vez que proporcione la información solicitada, CVS se pondrá en contacto con su médico para pedir una receta para 90 días. Si no se ha inscrito aún en Caremark.com, no olvide tener a mano el número de identificación de Sharp Health Plan cuando se inscriba.


¿Qué me puede decir acerca de CVS Caremark?

CVS Caremark offers mail services representing approximately 70.3 million people and has dispensed 39.2 million mail service prescriptions. Ofrecen un servicio conveniente y eficiente, con un plazo de procesamiento de dos días para la mayoría de los medicamentos recetados, e incluyen una carta asesora informativa para los afiliados con cada medicamento recetado. Ofrecen servicios de reposición por teléfono o internet que incluyen la consulta sin cargo con un farmacéutico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuentan con servicios de respaldo para poblaciones con necesidades especiales como los ancianos y las personas con vista o audición limitada. Además, la plataforma de mensajes de CVS Health cuenta con avisos de alerta automatizados con respecto al estado del pedido, recordatorios para reponer los medicamentos, novedades sobre salud, etc. a través del medio de contacto preferido por el afiliado (teléfono, correo electrónico, mensajes de texto, etc.).


¿Cómo debe enviar el proveedor la receta a CVS Caremark para que envíen el medicamento por correo?

Las recetas se pueden enviar por vía electrónica a través del registro médico electrónico del responsable de emitir la receta al seleccionar:

Mail CVS Caremark Service Electronic
NCPDP ID 322038 9501
East Shea Blvd
Scottsdale, AZ 85260

Las recetas se pueden enviar por fax a CVS Caremark Mail Service Pharmacy usando este formulario: https://www.caremark.com/portal/asset/NewRX_Fax_Form_v91.pdf.

Las recetas también se pueden informar por teléfono a CVS Caremark llamando al 1-800-930-5190.


¿Cuándo puedo reponer mis medicamentos recetados?

Sharp Health Plan le permite reponer sus medicamentos recetados después de haber usado, al menos, el 70% de la cantidad recetada. Para un suministro de 30 días, puede obtener una reposición 22 días después de la última reposición de la receta. Para un suministro de 90 días, puede obtener una reposición 64 días después de la última reposición de la receta. Si intenta solicitar una reposición en la farmacia antes de tiempo, se le pedirá que espere hasta la fecha de reposición permitida.

Para ver la fecha de su última reposición de medicamentos recetados, puede ingresar a Sharp Connect y seleccionar “Historial de recetas” y ver su historial de medicamentos. Si tiene preguntas sobre cuándo puede resurtir su receta, puede contactar a su farmacia para obtener ayuda o llamar al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


If you can’t find an answer to your question, send us a message or call Customer Care at 1-858-499-8300. Estamos aquí para ayudarlo.