Formularios de impuestos 1095
¿Quién me va emitir un formulario 1095?
Sharp Health Plan le enviará un formulario 1095-B si estuvo afiliado a beneficios en 2022 a través de su empleador o directamente de Sharp Health Plan. (Si estuvo afiliado en Sharp Health Plan a través de Covered California, recibirá el formulario 1095-A de Covered California). Si estaba afiliado(a) a Medicare, recibirá un formulario 1095 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Es posible que reciba varios formularios si tuvo cambios en su cobertura de salud durante 2022.
¿Qué información se incluye en el formulario 1095-B?
El formulario 1095-B incluye el nombre y el número de seguro social (SSN) o fecha de nacimiento de los afiliados en Sharp Health Plan durante 2022. También muestra los meses de cobertura para cada individuo indicado. Para asegurar que se proteja la información personal de nuestros afiliados, el formulario 1095-B incluye solo los últimos cuatro dígitos del SSN.
¿Qué necesito hacer con los formularios 1095?
Este formulario 1095 verifica que haya tenido la cobertura de salud esencial mínima durante 2022. Conserve este formulario para sus registros. Es posible que deba consultar o presentar el formulario para su declaración de impuestos estatal como parte del Mandato Individual de Cobertura Esencial Mínima de California. Consulte con su asesor fiscal y consulte el Servicio de Impuestos Internos y la Franchise Tax Board de California para obtener más información.
¿Cuándo emitirá Sharp Health Plan los formularios 1095-B?
Sharp Health Plan enviará por correo los formularios 1095-B a los afiliados a más tardar el 31 de enero de 2023.
¿Qué pasa si cambié de empleador o de planes de seguro de salud en 2022?
Es posible que reciba más de un formulario 1095 si tuvo cobertura de atención médica de más de un plan de seguro de salud durante 2022.
Tuve cobertura de Medicare y estaba afiliado a un plan Sharp Direct Advantage. ¿Qué formulario obtendré para poder demostrar que tuve cobertura?
Obtendrá el formulario 1095-B de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
¿Qué debo hacer si no recibo un formulario 1095-B?
Si fue afiliado de Sharp Health Plan durante 2022 y no recibió un formulario 1095-B a más tardar el 31 de enero de 2023, comuníquese con Atención al Cliente a la dirección customer.service@sharp.com o por teléfono al 1-800-359-2002.
Si fue afiliado de Sharp Health Plan por medio de Covered California, pero no recibió un formulario 1095-A, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506 o visite su sitio web.
Si fue afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, pero no recibió un formulario 1095-B, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al 1-800-633-4227 o visite su sitio web.
¿Qué debo hacer si recibo un formulario 1095 incorrecto?
Si recibe un formulario 1095-B emitido por Sharp Health Plan y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Atención al Cliente a la dirección customer.service@sharp.com o por teléfono al 1-800-359-2002.
Si recibió un formulario 1095-A de Covered California y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506 o visite su sitio web.
Si es afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al 1-800-633-4227 o visite su sitio web.
¿Qué hago si tengo una pregunta sobre los formularios 1095 que recibo?
Si tiene preguntas, debe comunicarse con el emisor al número de teléfono o dirección de correo electrónico que figuren en el formulario. También le recomendamos que consulte con su asesor fiscal y consulte el Servicio de Impuestos Internos y la Franchise Tax Board de California para obtener orientación.
Cancelar cobertura
¿Cómo puedo cancelar mi cobertura?
Si se afilió con beneficios a través de su empleador, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador.
Si usted adquirió su seguro directamente a través de Sharp Health Plan, complete este formulario, el cual también puede ser enviado en línea a través de Sharp Connect. Recibirá confirmación por escrito una vez que se haya procesado su solicitud.
Si usted adquirió su seguro por medio de Covered California, debe enviar el formulario de terminación arriba, y también cancelar sus beneficios al ingresar en su cuenta de Covered California.
Atención fuera del área de San Diego
¿Tengo cobertura cuando estoy fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?
Usted tiene cobertura para recibir servicios de emergencias y atención de urgencias cuando se encuentre fuera del área de servicio de Sharp Health Plan (condados de San Diego y del sur de Riverside). Si lo hospitalizan debido a una lesión o a una emergencia médica potencialmente mortal, usted (o alguien en su nombre) debe avisar de inmediato a su médico de atención primaria o a Sharp Health Plan dentro de las 48 horas o lo antes posible. Eso permitirá que su médico pueda compartir su historial médico con el hospital y ayudar a coordinar sus cuidados.
¿Cómo puedo obtener atención fuera del área de servicios de Sharp Health Plan?
Los afiliados de Sharp Health Plan que necesiten ayuda para buscar servicios de emergencia y de atención de urgencias fuera del área de servicio pueden comunicarse con Assist America®. Estos servicios están disponibles si tiene una emergencia médica cuando viaja a 100 millas o más de su domicilio permanente o al extranjero. Para los habitantes de San Diego, puede significar viajar a destinos como Los Ángeles o México. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato. Llame a Assist America al 1-800-872-1414 y proporcione el número de referencia 01-AA-SHP-09073.
Más información sobre la atención médica fuera de San Diego.
Servicios quiroprácticos y de acupuntura
¿Cómo puedo acceder a servicios de tratamiento de acupuntura?
Cómo acceder a los servicios
Si los servicios de acupuntura están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health (ASH) y recibir asistencia.
Cómo averiguar si tiene servicios de acupuntura
Ingrese en su cuenta de Sharp Connect para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios y determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de acupuntura. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.
Más información sobre el acceso a los servicios de acupuntura.
¿Cómo puedo tener acceso a los servicios de tratamiento quiropráctico?
Si los servicios quiroprácticos están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health y recibir asistencia. No se requiere la remisión de Sharp Health Plan ni de su médico de atención primaria.
¿Cómo averiguar si tiene cobertura para la atención de quiroprácticos?
Ingrese en su cuenta de Sharp Connect para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios y determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios quiroprácticos. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.
Más información sobre el acceso al tratamiento quiropráctico.
Obtenga servicios con descuento
Para los afiliados que no tienen esta cobertura (o para quienes hayan utilizado todos sus beneficios durante el año en curso), Sharp Health Plan se asocia con American Specialty Health (ASH) y su afiliada Healthyroads, Inc., para ofrecer descuentos en servicios de tratamientos alternativos. Reciba un descuento del 25% en las tarifas normales de los proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.
Reciba un descuento del 15 al 40% sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos dietarios para deportistas, libros, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.
Si necesita asistencia para solicitar productos de bienestar o para buscar un proveedor de tratamientos alternativos, comuníquese con nuestro socio encargado de los descuentos de salud, American Specialty Health, al 1-877-335-2746.
Cobertura para hijos adultos
¿Cuánto tiempo puede mi hijo estar inscrito en Sharp Health Plan?
En la mayoría de los casos su hijo puede afiliarse en Sharp Health Plan hasta el último día del mes de su cumpleaños 26.
¿Pueden afiliarse a Sharp Health Plan el cónyuge y los hijos de mi hijo?
No, el cónyuge y los hijos de su hijo no son elegibles para afiliarse a Sharp Health Plan bajo su póliza. Sin embargo, pueden hacerlo bajo su propio plan individual/familiar a través de Sharp Health Plan.
¿Pueden afiliarse mis hijos en Sharp Health Plan si están casados?
Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, sin importar su estado civil.
Cobertura para los dependientes que viven fuera de San Diego
¿Puedo afiliar a mis dependientes que viven fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?
Todos los miembros de la familia elegibles deben vivir dentro del área de servicio de Sharp Health Plan (condados de San Diego y el sur de Riverside).
Mi hijo vive fuera de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan, si cuento con una orden médica de manutención?
Sí, siempre y cuando haya una orden médica de manutención válida en existencia. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo fuera del área de servicio del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.
Cobertura de recién nacidos y niños recién adoptados
¿Cómo puedo obtener cobertura para mi hijo recién nacido o recién adoptado?
Si su empleador o empresa es quien le provee su plan de beneficios, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador para que le den instrucciones y un formulario de cambio en la afiliación para agregar a su recién nacido. Si está inscrito en un plan individual/familiar, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente de Sharp Health Plan al 1-800-359-2002 para solicitar el formulario de cambio en la afiliación e instrucciones. Un recién nacido es automáticamente elegible para la cobertura durante el primer mes de nacido, pero debe afiliarse dentro de los 60 días para tener cobertura después de ese mes. Los hijos adoptados cuentan con cobertura a partir de la fecha de nacimiento si se los afilia dentro de los 60 días.
Cobertura para cónyuges y parejas
¿Pueden recibir cobertura de Sharp Health Plan mi cónyuge/pareja y mis dependientes?
Sí, si su empleador provee la cobertura para dependientes y usted está afiliado a Sharp Health Plan, o si está afiliado a un plan individual/familiar, su cónyuge legal o pareja doméstica registrada e hijos son elegibles. Algunos empleadores también brindan cobertura a parejas domésticas no registradas. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.
Más información sobre agregar o retirar dependientes.
Si mi cónyuge pierde la cobertura de salud de su empleador, ¿puede recibir cobertura de mi Sharp Health Plan?
En la mayoría de los casos sí. Si usted está afiliado a Sharp Health Plan en el momento en que su cónyuge pierde la cobertura de su empleador/empresa, su cónyuge puede afiliarse como dependiente en Sharp Health Plan, siempre y cuando la afiliación ocurra dentro de los 30 días para las empresas grandes, y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, a partir de la fecha en que terminó la cobertura del plan de salud anterior.
Más información sobre agregar o retirar dependientes.
¿Puedo agregar o quitar a mi cónyuge o pareja de la cobertura de Sharp Health Plan si el período de afiliación abierta se acabó?
Sí, siempre y cuando haya habido un cambio calificador en la familia, como el matrimonio. La afiliación debe realizarse dentro de los 30 días para las empresas grandes y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, desde el momento en que sus dependientes son elegibles por primera vez (es decir, como matrimonio o pareja doméstica).
Más información sobre los eventos que califican.
Cobertura para estudiantes
¿Es necesario que mi hijo sea estudiante de tiempo completo para afiliarse en Sharp Health Plan?
Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, independientemente de su condición de estudiante.
Mi hijo asiste a una escuela fuera del condado de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan?
Sí, mientras su hijo conserve la residencia permanente en el área de servicio de Sharp Health Plan. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo mientras esté en la escuela. Mientras esté en su casa, recibirá servicios de atención de rutina y preventiva de los médicos afiliados a su grupo médico del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.
Beneficios cubiertos — Plan HMO
¿Qué servicios están cubiertos con el plan HMO de Sharp Health Plan?
Sharp Health Plan HMO es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Ingrese a Sharp Connect para consultar su Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información de beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos bajo su plan.
¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?
Ingrese a su cuenta de Sharp Connect para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.
¿Cómo obtengo autorización para recibir atención médica?
Antes de recibir atención a través de los beneficios cubiertos por su HMO, comuníquese con el consultorio de su médico de atención primaria (PCP) y pídale a su médico que solicite una autorización previa. Usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir atención (no incluye los servicios de un PCP, los de salud del comportamiento, los de obstetricia y ginecología en su red, y los de atención de emergencia). Nota: Las autorizaciones aprobadas incluyen una fecha de vencimiento, así que asegúrese de anotarla junto con cualquier otra información médica importante que registre.
¿Cómo verifico el estado de mi autorización?
La forma más fácil de verificar el estado de una autorización es llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. También puede comunicarse con el consultorio de su médico para solicitar más información.
¿Cuánto tiempo lleva tramitar una solicitud de autorización?
Las solicitudes de rutina se tramitan en un plazo de cinco días hábiles, y las solicitudes urgentes en un plazo de 72 horas. Una vez procesada su solicitud, recibirá una carta de confirmación por correo postal. Para las solicitudes aprobadas, la carta incluirá el proveedor aprobado y la fecha de vencimiento de la autorización. Para las solicitudes denegadas, la carta incluirá el motivo de la denegación y sus derechos de apelación.
Beneficios cubiertos — Plan POS
¿Qué es un plan POS?
El plan de punto de servicio (Point of Service Plan, POS) de Sharp Health Plan combina las características de una organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Usted puede acceder a la atención en tres niveles distintos.
Su plan le permite recibir atención dentro del sistema integrado de atención de Sharp HealthCare (nivel 1), la Red Open Choice PPO de Aetna (nivel 2) o cualquier proveedor no participante de su elección (nivel 3).
Los servicios de nivel 1 y de nivel 2 son los más rentables. Los servicios de nivel 3 están fuera de la red y generalmente cuestan más que los servicios proporcionados en los niveles 1 y 2.
¿Qué es el programa de asistencia personal de POS?
El programa de asistencia personal de POS es un recurso gratuito disponible para los afiliados a nuestro plan POS. Usted tendrá acceso a estos beneficios:
- Obtención de respuestas a sus preguntas sobre beneficios, facturación y reclamaciones, además de explicaciones sobre cómo funciona su plan.
- Búsqueda de proveedores de la red y preparación para citas mediante confirmaciones de su elegibilidad.
- Determinación de los requisitos de precertificación o autorización.
Nuestra asistente personal de POS, Yvonne Mascareno, puede ayudarle a responder sus preguntas sobre cómo funciona su plan POS. Para obtener más asistencia, comuníquese con Atención al Cliente escribiendo a customer.service@sharp.com o llamando al 1-858-499-8300. El personal está a su disposición para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
¿Qué servicios están cubiertos con el plan POS de Sharp Health Plan?
El plan de punto de servicio (Point Of Service, POS) de Sharp Health Plan es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Ingrese a Sharp Connect para consultar su Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información de beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos bajo su plan.
¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?
Ingrese a su cuenta de Sharp Connect para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.
¿Qué es la precertificación?
Algunos servicios requieren la aprobación de Sharp Health Plan antes de que se proporcione la atención. Esto permite que Sharp Health Plan evalúe si la atención es necesaria por razones médicas y elegible en función de la cobertura. Obtenga más información sobre la precertificación.
¿Cuándo necesito una precertificación?
Si tiene un plan POS (Punto de Servicio), algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) o Nivel 3 (fuera de la red) requieren una precertificación antes de recibir los servicios. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.
Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos.
Inicie sesión en Sharp Connect para leer su tabla de beneficios y saber qué servicios requieren precertificación.
¿Cuál es la diferencia entre el POS y el plan de HMO?
Si tiene un plan POS (Punto de Servicio), algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) o Nivel 3 (fuera de la red) requieren una precertificación antes de recibir los servicios. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.
Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos. Inicie sesión en Sharp Connect para leer su tabla de beneficios y saber qué servicios requieren precertificación.
¿Por qué me asignaron un médico de atención primaria de Sharp?
El plan de punto de servicio (Point of Service, POS) de tres niveles incluye la red HMO de Sharp Health Plan de nivel 1, por lo que a todos los afiliados al plan POS se les asigna un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). Use nuestro directorio de proveedores y busque planes para empresas grandes en la red Choice y planes para empresas pequeñas en la red Performance.
Si usted no selecciona un PCP, se le asignará un médico automáticamente. No es necesario que un PCP coordine su atención cuando reciba servicios de proveedores de nivel 2 o de nivel 3. En el nivel 2, usted puede elegir recibir atención dentro de la red HMO más amplia de Sharp Health Plan, la red Open Choice PPO de Aetna o cualquier otro proveedor de servicios en EE. UU.
¿Cómo puedo encontrar un proveedor de servicios médicos o de salud mental?
- Categoría 1: Use nuestro directorio de proveedores y busque planes para empresas grandes en la red Choice y planes para empresas pequeñas en la red Performance. En los condados de San Diego y South Riverside, también puede comunicarse con Mindpath Health llamando al 1-619-528-4600 o al 1-877-257-7273. O bien, puede comunicarse con LifeStance llamando al 1-858-279-1223.
- Nivel 2:Visite el directorio de proveedores de Aetna. Seleccione la red Open Choice PPO de Aetna cuando aparezca la opción.
- Tenga en cuenta que No use la categoría de búsqueda Medicina alternativa. Usted puede buscar proveedores de atención alternativos a través de nuestro socio, American Specialty Health Plan, si llama al 1-800-678-9133 o visita ashlink.com/ash/SharpHPpos.
¿Dónde puedo encontrar proveedores de servicios de acupuntura, quiroprácticos, de audición o de la vista?
Servicios de acupuntura o quiroprácticos: Usted tiene acceso a la red nacional de servicios de acupuntura o quiroprácticos de American Specialty Health Plan. Para encontrar un proveedor, visite ashlink.com/ash/sharpHPpos o llame al 1-800-678-9133.
Servicios de audición: Usted tiene acceso a la red nacional de HearUSA. Para encontrar un proveedor, visite hearusa.com.
Servicios de la vista: Usted tiene acceso a la red nacional de Vision Service Plan si necesita servicios de la vista. Para encontrar un proveedor, visite vsp.com.
¿Necesito una remisión para consultar a un especialista?
Depende del nivel de beneficio que usted use para acceder a la atención.
- Categoría 1: Se requiere una remisión de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para que usted pueda consultar a un especialista en el nivel 1. Su PCP coordina toda la atención de los afiliados y puede remitir a los afiliados a otros especialistas dentro del grupo médico de su plan.
- Categoría 2: No se requiere una remisión si usted recibe atención de un proveedor de la red Open Choice PPO de Aetna de nivel 2. No obstante, algunos servicios requieren precertificación.
- Categoría 3: No se requiere una remisión si usted recibe atención de un proveedor no contratado (nivel 3). No obstante, algunos servicios requieren precertificación.
Consulte el resumen de su plan para obtener detalles sobre los servicios que requieren precertificación.
¿Cómo puedo recibir un reembolso por los servicios que pagué de mi bolsillo?
Usted puede solicitar el reembolso por los servicios pagados a Sharp Health Plan. Descargue y complete el formulario de reembolso. Para recibir un reembolso por las pruebas de COVID-19 a domicilio, descargue y complete este formulario.
¿A qué lugar mis proveedores deben enviar las reclamaciones?
Los proveedores deben enviar las reclamaciones a la siguiente dirección:
Sharp Health Plan
P.O. BOX 939036
San Diego, CA 92193
¿Cómo se aplican mis gastos médicos al deducible anual y al máximo anual de bolsillo?
Los gastos por servicios solo se aplican al deducible anual y al máximo anual de gastos de bolsillo para los niveles en los cuales se reciben los servicios.
Los gastos por los servicios de nivel 1 se aplicarán al deducible de nivel 1 y al máximo de bolsillo. Los gastos por los servicios de nivel 2 se aplicarán al deducible de nivel 2 y al máximo de bolsillo. Los gastos por los servicios de nivel 3 se aplicarán al deducible de nivel 3 y al máximo de bolsillo.
Nota: Los gastos de farmacia se acumulan en los tres niveles.
¿Dónde puedo recibir la vacuna contra la gripe y contra otras enfermedades?
Las vacunas contra la gripe y contra otras enfermedades están disponibles en CVS MinuteClinics® y en el consultorio de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). En el nivel 2, usted puede recibir vacunas contra la gripe y contra otras enfermedades en las clínicas sin cita previa o en los consultorios de los médicos de Open Choice PPO de Aetna.
¿Qué farmacias puedo usar para surtir una receta?
Usted tiene acceso a las farmacias de la red CVS Caremark®. Para encontrar una farmacia de la red, visite cvs.com/store-locator/landing.
¿Tengo acceso a un servicio de pedido por correo de farmacia donde pueda obtener un suministro de 90 días de mi medicamento?
Sí, usted puede usar CVS Caremark® para inscribirse y recibir un suministro de 90 días de medicamentos elegibles a través del servicio de pedido por correo. Inscríbase en el servicio de pedido por correo en caremark.com.
¿Cómo puedo averiguar si mi receta está cubierta o requiere autorización previa?
Usted puede revisar el formulario de Sharp Health Plan (también conocido como “lista de medicamentos”) para averiguar si su medicamento está cubierto o requiere autorización previa. Consulte el formulario en línea o llame a nuestra línea exclusiva de atención al cliente de farmacia al 1-855-298-4252.
¿Qué preguntas puede responder el equipo de Atención al Cliente?
Nuestro equipo de Atención al Cliente puede responder preguntas de usted o de su proveedor sobre elegibilidad, beneficios, reclamaciones y facturación.
Reclamaciones
¿Qué debo hacer si no reconozco al proveedor que aparece en mi reclamación?
Es posible que se haya realizado un tratamiento médico en una institución que no le es familiar o que está fuera de la red. Comuníquese con su médico de atención primaria si tiene preguntas sobre los tratamientos.
¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre mi reclamación?
Comuníquese con Atención al Cliente si tiene preguntas específicas. Envíenos un mensaje o llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300. Estamos aquí para ayudarle.
Deducibles
¿Cómo solicito un deducible?
Si usted ya ha pagado una parte del deducible (del mismo año calendario) con un plan de salud anterior, le acreditaremos los montos pagados que se aplicaron para alcanzar el deducible. Tenga en cuenta que no podemos acreditarle los montos de los deducibles correspondientes al pago de medicamentos que le hayan recetado como paciente externo. Para solicitar un deducible:
- Descargue y envíe a Sharp Health Plan un formulario de solicitud de acreditación de deducible y la documentación adjunta requerida en un plazo de 90 días a partir del inicio de su cobertura de Sharp Health Plan. No procesaremos formularios de solicitud de acreditación del deducible ya pagado recibidos más de 90 días después de su fecha de inicio.
- Indique el monto de deducible alcanzado por cada miembro de su familia por separado. Solo necesita llenar un formulario de solicitud de acreditación del deducible para todos los miembros de su familia cubiertos por Sharp Health Plan.
- Adjunte una copia (anverso y reverso) de la explicación de beneficios (EOB) de su plan de salud anterior. La EOB debe indicar todos los montos de deducible que usted está solicitando que se le acrediten.
Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencias
¿Dónde y cuándo puedo acceder a los servicios de atención de urgencias?
Sharp Health Plan cuenta con centros de atención de urgencias ubicados en los condados de San Diego y del sur de Riverside. Puede buscar un centro de atención de urgencias o llamarnos al 1-800-359-2002. En la mayoría de los casos, debe solicitarle una autorización a su médico de atención primaria antes de acudir a un centro de atención de urgencias. Los afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS) no necesitan autorización para acudir a los centros de atención de urgencia de SRS, y los miembros de Sharp Community Medical Group (SCMG) no necesitan autorización para acudir a un centro de cuidado de urgencia afiliado a SCMG. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación.
¿Qué hago si tengo una emergencia?
Como afiliado, puede acudir a una sala de emergencias, ya sea en San Diego o en cualquier parte del mundo. Si no está seguro si su situación es una emergencia, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria puede ayudarlo a decidir sobre el mejor plan de acción. También puede hablar con una enfermera después del horario de atención por medio de Sharp Nurse Connection® para obtener asistencia médica durante las noches y los fines de semana. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-800-359-2002 de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes, y las 24 horas los fines de semana.
¿Cómo puedo recibir asesoramiento médico fuera del horario de atención normal?
Los problemas de salud pueden aparecer en cualquier momento del día. Sharp Nurse Connection® es una línea de asesoramiento de enfermería fuera del horario de atención. Nurse Connection lo pone en contacto con enfermeros registrados que pueden evaluar su situación médica y sugerirle formas de cuidarse a sí mismo o de tratar su problema hasta que pueda consultar al médico. También pueden recomendarle a dónde acudir para recibir tratamiento. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-800-359-2002 de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes, y las 24 horas los fines de semana.
Durante el brote de COVID-19, es posible que haya momentos en los que en nuestra línea telefónica de asesoramiento de enfermería fuera del horario de atención le indiquen que se comunique con el consultorio de su médico de atención primaria en caso de que tenga preguntas o inquietudes médicas. Esto es para garantizar la mejor y más rápida atención posible cuando reciben un alto volumen de llamadas.
Cómo obtener atención fuera de San Diego
¿Pueden los afiliados recibir atención cubierta fuera de San Diego?
Sí, como afiliado a Sharp Health Plan, usted tiene cobertura para atención de urgencias y atención de emergencia en donde se encuentre, pero la atención de rutina solo está cubierta dentro de nuestra área de servicio. Si necesita ayuda para encontrar servicios de emergencia y de urgencia fuera de nuestra área de servicio, nuestro socio, Assist America®, puede apoyarlo. Los servicios de Assist America están disponibles cuando los afiliados tienen una emergencia médica al viajar 100 millas o más de su domicilio de residencia o al viajar al extranjero. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato.
Más información sobre cómo cubrimos la atención fuera de San Diego.
Explicación de beneficios (EOB)
¿Qué es una EOB?
Una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) es una declaración que usted recibe de su compañía de seguro de salud después de obtener atención. No es una factura. Su EOB desglosa el costo de los servicios que recibió y muestra cuánto ahorró, qué pagó su plan de salud y cuánto usted puede adeudar. Si debe algo, recibirá una factura de su médico o proveedor(es) de atención médica. Estamos obligados a enviarle una EOB por cada mes que acceda a la atención. Esta información también se encuentra disponible en Sharp Connect.
¿Qué significa “monto permitido”?
El monto permitido es el monto máximo que Sharp Health Plan pagará por un servicio de atención médica cubierto.
¿Por qué mi reclamación dice “monto que se ahorró”?
Esto muestra los descuentos que Sharp Health Plan ha negociado para permitirle ahorrar dinero.
¿Qué es una reclamación?
Una reclamación es un pedido de pago que el proveedor presenta a Sharp Health Plan cuando usted recibe servicios que cree que están cubiertos.
¿Qué es un deducible?
El deducible es el monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience a pagar. Tenga en cuenta que Si usted está afiliado a un plan que no incluye un deducible, su deducible figurará como $0 en su EOB y en la tarjeta de identificación del afiliado.
¿Qué es un coseguro?
El coseguro es un porcentaje de los costos de un servicios de atención médica cubierto que usted paga (20 %, por ejemplo) luego de que haya pagado su deducible. Si está afiliado a un plan que no incluye un deducible, revise la sección Copago/coseguro de su EOB para ver si tiene un pago de coseguro.
¿Qué es un copago?
El copago es un monto fijo ($20, por ejemplo) que usted paga por un servicios de atención médica cubierto luego de que haya pagado su deducible.
¿Qué significa “desembolso máximo de bolsillo”?
El desembolso máximo de bolsillo es el monto máximo que debe pagar por los servicios cubiertos en un año del plan de salud, incluidos deducibles, copagos y coseguro. Si está afiliado a un plan que no incluye un deducible, revise la sección Copago/coseguro de su EOB para ver si tiene un pago de coseguro.
¿Quién es el paciente?
El paciente es el nombre de la persona a la que se le brindaron los servicios.
¿Qué son las fechas de servicio?
Las fechas de servicio muestran los días en los que recibió atención médica.
¿Qué es un resumen?
El resumen destaca su información financiera, como el monto facturado, el total de beneficios aprobados y el monto que debe.
¿Qué es una cuenta de paciente?
Una cuenta de paciente es el número que le asignó el proveedor de servicios.
¿Qué es un código CPT?
CPT significa “Terminología actual de procedimientos” (current procedural terminology). Es un código médico que se utiliza para informar servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.
¿Qué significa “monto no cubierto”?
El monto no cubierto es la parte de la reclamación que no cubre su seguro de salud.
¿Qué es un código de observación?
Un código de observación se relaciona con el monto no cubierto de los cargos.
¿Qué es una descripción del código de observación?
Una descripción del código de observación es una explicación adicional sobre el código de observación. Consulte más abajo la explicación sobre el código de observación.
¿Qué es OTC?
Los medicamentos de venta libre (OTC) son aquellos vendidos directamente al consumidor sin necesidad de presentar una receta expedida por un profesional de atención médica.
HMO vs. POS
¿Cuál es la diferencia entre el POS y el plan de HMO?
En un plan de organización de mantenimiento de la salud (Health maintenance organization, HMO), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria. Su médico de atención primaria coordinará toda su atención médica. Toda la atención médica es generalmente recibida por doctores que se encuentran dentro de la red.
En un plan de punto de servicio (Point of Service, POS), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria que se encuentre dentro de la red, pero también tiene la opción de consultar a algún médico fuera de la red. Consultar a un médico fuera de la red le costará más.
Hospitalización
Si deben hospitalizarme, ¿a qué hospital puedo ir?
La red de Sharp Health Plan incluye muchos hospitales en todo San Diego. Consulte la lista completa de los hospitales. Los médicos de atención primaria (PCP) y los especialistas trabajan con hospitales específicos. Si deben hospitalizarlo, su médico puede admitirlo en un hospital afiliado a su grupo médico del plan. Contáctenos para averiguar qué hospitales se usan con el grupo médico de su plan o busque un hospital y refine sus resultados de búsqueda en función del grupo médico.
Información adicional para los afiliados al plan POS
Si es un afiliado a POS, también puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado que no esté afiliado al grupo médico del plan que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red. Para buscar el hospital del nivel 1 de beneficios de HMO más cercano a su domicilio use la herramienta Buscar un médico o ubicación y seleccione "Hospital, atención de urgencias o centro".
Tarjetas de identificación
¿Qué debo hacer si no recibo mi tarjeta de identificación del afiliado?
Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan que se registró para recibir beneficios a través de Covered CA o a través de Sharp Health Plan directamente, debe hacer su pago inicial a Sharp Health Plan para así estar activo en nuestro sistema. Recibirá su nueva tarjeta de identificación hasta 10 días hábiles después de que se haya recibido su pago inicial. Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.
Si está afiliado para recibir beneficios por medio de un plan patrocinado por el empleador, puede tomarle hasta 10 días hábiles después de inscribirse a los beneficios a través de su departamento de recursos humanos para recibir su nueva tarjeta de identificación.
Si actualmente está afiliado con beneficios con Sharp HealthPlan, y recientemente hizo cambios a sus beneficios, hizo cambios demográficos (p. ej., cambio su nombre o género), o seleccione un nuevo médico de atención primaria (PCP), se le enviará automáticamente una nueva tarjeta de identificación del afiliado. Puede tomar hasta 7 días hábiles después de hacer alguno de estos cambios para recibir su tarjeta de identificación de afiliado por correo.
Si extravió su tarjeta de identificación del afiliado y solicitó un reemplazo, le solicitamos que espere 7 días hábiles para recibir la tarjeta nueva. Mientras tanto, puede imprimir una tarjeta de identificación provisional en el portal de miembros Sharp Connect.
Recibí mi tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué debo hacer?
Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.
¿Qué debo hacer si mi nombre en mi tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?
Si uno de sus dependientes recibe una tarjeta de identificación del afiliado con información incorrecta (tal como su nombre), puede solicitar un reemplazo en línea ingresando en el portal de miembros Sharp Connect. Dentro del portal podrá revisar su información personal, actualizar su información de ser necesario, y solicitar una nueva tarjeta de identificación del afiliado.
¿Qué debo hacer si el médico de atención primaria mencionado en mi nueva tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?
Si recibe una tarjeta de identificación con el médico de atención primaria (PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, ingrese al portal de afiliados Sharp Connect para verificar el PCP que tenemos registrado para usted. Tome en cuenta que si usted es un afiliado de Sharp Rees-Stealy, su tarjeta de identificación no indicará el nombre de su PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por es que facilitamos el cambio de su selección en cualquier momento. Visite sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrará una lista de médicos. Una vez que haya tomado una decisión podrá actualizar su PCP en el portal para afiliados. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que haya hecho su selección, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.
¿Cuándo debo comenzar a utilizar mi tarjeta de identificación del afiliado?
Su tarjeta de identificación del afiliado es su llave para recibir atención y recibir recetas para medicamentos. Siempre cargue consigo la tarjeta de identificación y preséntela cuando solicite atención.
¿Qué aspecto tiene mi tarjeta de identificación del afiliado?
La parte frontal de su tarjeta de identificación debe incluir su nombre, fecha de nacimiento, información de la cuenta, nombre del médico de atención primaria o ubicación del grupo médico afiliado, deducible médico (si corresponde) y determinada información de los costos compartidos. La parte trasera de la tarjeta nueva incluirá información de contacto importante. Si adquirió cobertura dental pediátrica, también verá esa información en la parte trasera de la tarjeta. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable. Si es empleado de CalPERS, visualice o imprima está identificación del afiliado de CalPERS en PDF.
¿Qué debo hacer si mi tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?
La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si usted se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación indicará dicha fecha de vigencia. Si se inscribió después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.
Hice un pago inicial, pero no he recibido mi tarjeta de identificación de afiliado. ¿Sigo teniendo cobertura?
Espere hasta 10 días hábiles después de hacer su pago inicial para recibir su tarjeta de identificación de afiliado. Si han pasado más de 10 días hábiles desde que hizo su pago, comuníquese con Atención al Cliente.
¿Qué debo hacer si no recibí mi kit de bienvenida de nuevo afiliado?
Su kit de afiliado nuevo se enviará por correo en un lapso de 10 días hábiles desde la activación de su inscripción en Sharp Health Plan. Si usted es un nuevo afiliado que solicitó cobertura directamente a través de Sharp Health Plan o Covered California (y no su empleador), debe hacer el pago de la prima inicial a Sharp Health Plan para su activación como afiliado. Una vez que su pago de prima inicial se publique en nuestro sistema, lo que puede tardar hasta 3 días hábiles, enviaremos su o sus nuevas tarjetas de afiliado y un kit de bienvenida.
Si han pasado más de 10 días hábiles desde su inscripción (y usted hizo su pago inicial, si corresponde) y todavía no ha recibido su kit de bienvenida, envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Tenga en cuenta que si usted ya recibió su o sus tarjetas de identificación, pero no su kit de bienvenida, puede inscribirse en nuestro portal para afiliados, Sharp Connect. Ahí puede consultar beneficios, copagos, estado de la cobertura; cambiar de médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP); imprimir una tarjeta temporal de afiliado y acceder a información sobre salud y bienestar. Visite sharphealthplan.com/login para inscribirse y para que su número de identificación del afiliado esté disponible. Este número se encuentra en la esquina superior derecha de su nueva tarjeta.
¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?
Si tiene preguntas, llame a Atención al Cliente al customer.service@sharp.com, 1-858-499-8300, o al número gratuito al 1-800-359-2002. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Ley de Reducción de la Inflación
Facturas médicas y reembolsos
¿Qué hago si recibo una factura por servicios médicos?
Como afiliado de Sharp Health Plan, generalmente no recibirá la factura de un proveedor, al menos que haga falta pagar un copago o deducible. Usted solamente deberá pagar los copagos o deducibles que correspondan al momento de la visita. Sin embargo, es posible que alguna vez reciba una factura por error. Si es así, no se preocupe. Llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002 tan pronto como sea posible y explique su situación. Resolveremos el problema para que el proveedor le envíe la factura a Sharp Health Plan.
¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los gastos médicos que pagué?
Si recibe servicios de emergencia o de urgencia fuera del condado de San Diego, es posible que deba pagar esos servicios. Si eso ocurre, puede solicitar un reembolso a Sharp Health Plan.
Sepa cómo solicitar un reembolso.
¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los medicamentos recetados que pagué?
En algunos casos, es posible que le pidan que pague por medicamentos recetados que normalmente están cubiertos por Sharp Health Plan. Un ejemplo es si viaja fuera del estado de California y necesita comprar un medicamento recetado con urgencia. Nos puede solicitar un reembolso por los medicamentos bajo receta que estén cubiertos. Para determinar si el medicamento está cubierto, necesitaremos una copia impresa de la farmacia que indique el medicamento que usted adquirió y el recibo como comprobante de pago. Se aplicarán los copagos correspondientes.
Redes vs. grupos médicos
¿Qué es un grupo médico del plan (PMG)?
Sharp Health Plan cuenta con varios consultorios (llamados "grupos médicos del plan" o "PMG"). De ellos puede elegir a su médico de atención primaria (PCP) y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. En la red Choice, usted puede elegir a un PCP contratado directamente por Sharp Health Plan. Si elige a uno de estos PCP, su PMG será parte del PMG independiente.
Usted recibe beneficios cubiertos de médicos afiliados a su PMG que integran su red del plan. En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores. Además, su selección puede influir en el hospital principal en el que se le presten los servicios. Para saber qué médicos del plan están afiliados a su PMG y forman parte de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de su red o llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.
¿Qué es una red del plan?
Una red del plan es un grupo de médicos, grupos médicos y hospitales que están a su disposición como afiliado de Sharp Health Plan. Existen cuatro redes del plan: Choice, Value, Performance y Premier. Usted selecciona a su PCP y al grupo médico de la red del plan que se le ha asignado. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.
Afiliación abierta
¿Qué es la afiliación abierta? ¿Cuándo se lleva a cabo y cuáles son las fechas límites?
La afiliación abierta es un período del año en el que usted tiene la oportunidad de afiliarse a un seguro de salud o hacer cambios a su plan actual. La afiliación abierta para el plan individual y familiar (IFP) inicia el 15 de octubre y termina el 15 de enero. Debe presentar su solicitud para el 15 de diciembre para contar con cobertura efectiva desde el 1 de enero. El período de afiliación abierta es el único momento del año en el que se puede afiliar a un seguro de salud, a menos que haya tenido algún evento que califica, como el nacimiento de un bebé, su casamiento o la pérdida de cobertura de su trabajo.
¿Es verdad que aún puedo obtener cobertura, aunque la afiliación abierta finalizó?
Sí. Debido al nuevo coronavirus (COVID-19), puede solicitar cobertura si no tiene seguro, desea cambiar de plan y es elegible. Esto incluye si se ha visto recientemente afectado por cambios de ingresos, reducción del horario laboral o despidos. Obtenga más información sobre la expansión de la afiliación especial o inicie una solicitud para obtener una cotización.
Tengo un plan individual y familiar, pero debido al coronavirus necesito realizar ajustes. ¿Qué debo hacer?
Si adquirió su cobertura directamente a través de Sharp Health Plan y necesita realizar cambios en su plan actual, tiene las siguientes opciones:
Si adquirió su plan a través de Covered California™ y quisiera informar una modificación en los ingresos, agregar o eliminar un dependiente, o cambiar de plan, inicie sesión en su cuenta de Covered California.
¿Cómo saber si necesita cambiar de plan de salud? ¿Qué debería considerar?
Puede cambiar su plan de salud durante el período de afiliación abierta, desde el 15 de octubre hasta el 15 de enero. Existen dos motivos frecuentes por los que podría elegir cambiar de plan:
- Usted busca tener acceso a la atención médica con más frecuencia durante todo el año. En este caso, usted puede cambiarse a un plan Platinum o Gold en el que pagaría una prima mensual más alta pero tendría un deducible menor y copagos más bajos para la atención médica.
- Usted quiere cambiar su red del plan (Red Premier o Red Performance) para visitar a un médico en particular. Infórmese más sobre las redes de Sharp Health Plan en Comparar redes y planes.
Para cambiar su plan, ingrese a su cuenta en CoveredCA.com o llame directamente al 1-800-300-1506.
¿Quién debería participar en la afiliación abierta, aquellos sin seguro, con seguro o ambos?
Ya sea que tenga seguro o no, es una buena idea participar en la afiliación abierta para explorar sus opciones. Si no tiene cobertura, se le puede aplicar una multa impositiva por no tener seguro de salud. Y aunque tenga cobertura, es una oportunidad para revisar las opciones disponibles y asegurarse que aún cumplen con las necesidades suyas y de su familia. La afiliación abierta es el único momento en el que se pueden hacer cambios, a menos que se produzca un evento que califica.
Para aquellas personas sin seguro previo, ¿qué es lo más recomendable para tener en cuenta al elegir y al considerar un plan? ¿Dónde debe ir para poder empezar a comparar planes?
Ya sea que esté buscando comprar seguro por primera vez o esté renovando su póliza, el consejo más importante es que encuentre un plan de salud de buena calidad al mejor precio. Muchas personas no se dan cuenta que existe una diferencia en las calificaciones de calidad entre los planes de salud. Covered California utiliza la experiencia de sus afiliados para calificar la calidad de los planes de salud participantes. Su sistema de calificación tiene de una a cuatro estrellas, las cuatro estrellas representan la calificación más alta. También, el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (National Comittee for Quality Assurance, NCQA) tiene diferentes niveles de acreditación de nivel para los planes de salud. El NCQA otorga la acreditación más alta de “Excelencia” a los planes de salud que satisfacen o superan estrictos requisitos de mejora de la calidad.
Para analizar las opciones de plan de beneficios disponibles, puede buscar entre los planes en CoveredCA.com utilizando la herramienta ‟Ver planes”. Esta herramienta le permite analizar los planes y precios de varias compañías de seguro y le indica si usted puede reunir los requisitos para recibir subsidios gubernamentales que lo ayuden a pagar por el seguro de salud. O, puede comprar los planes específicos ofrecidos por una compañía de seguros en particular a través de su sitio web. De cualquier modo, lo puede hacer usted mismo o puede ayudarlo un corredor de seguros acreditado.
Si bien las compañías de seguro difieren en sus calificaciones de calidad, las que participan en Covered California ofrecen exactamente los mismos diseños de beneficios, clasificados en cuatro categorías o niveles (Bronze, Silver, Gold y Platinum). Los planes Platinum tienen las primas mensuales más altas pero los costos más bajos al acceder a la atención. Los planes Bronze tienen las primas mensuales más bajas pero los costos más altos al acceder a la atención. Los planes Gold y Silver se encuentran entre los otros dos. Por ejemplo, si usted es una persona sana y solamente visita al médico una vez al año, es posible que se beneficie del plan Silver o Bronze que cuenta con una prima mensual más baja pero gastos de bolsillo más altos cuando accede a la atención médica. Si visita a su médico con mayor frecuencia, entonces tal vez deba considerar el plan Platinum o Gold.
Finalmente, asegúrese de que su médico o especialista (si tiene uno) participa en la red de proveedores del plan de salud que selecciona.
Para las personas que ya cuentan con seguro y están conformes con su plan actual, ¿qué necesitan hacer durante el período de afiliación abierta, especialmente si obtienen el seguro a través de su empleador?
Aunque ya tenga seguro y esté conforme, siempre es una buena idea revisar sus opciones de cobertura de salud cada año. Los beneficios de los seguros de salud a veces cambian de un año para el otro.
¿Qué pasa con las personas que reciben su seguro a través del Mercado de Seguros de Salud? ¿Qué deberían hacer durante el período de afiliación abierta para asegurarse que su cobertura continúe?
Las compañías de seguro que trabajan con Covered California le enviarán avisos de renovación, resaltando los cambios en los beneficios y las tarifas para el año entrante. Si desea hacer cambios a su plan o cambiar de compañía de seguro, deberá hacerlo antes del 15 de diciembre para una fecha de vigencia del 1 de enero. Debido a que las tarifas y los planes tienden a cambiar anualmente, debe revisar qué opciones le convienen más a usted y a su familia. Si compró su cobertura a través de Covered California, es importante que actualice cualquier cambio en sus ingresos que pudiera afectar su subsidio para el seguro de salud, ya que esto podría afectar sus impuestos. Mientras tanto, siga pagando su factura mensual para asegurar que su cobertura actual continúe.
Considere que si usted cuenta con una cobertura por parte de su empleador/empresa, no podrá ser elegible para una prima de subsidio a través de Covered CA.
Nuestras redes
¿Qué es la Red Performance?
"Performance" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Performance incluye a los Grupos Médicos: Sharp Community Medical Group (SCMG), Sharp Rees-Stealy Medical Group, Rady Children’s Health Network/CPMG, SCMG Graybill Medical Group, SCMG Inland North Medical Group y SCMG Arch Health Partners. Encontrará el nombre de la red del plan en su tarjeta de identificación de miembro afiliado.
¿Qué es la Red Premier?
"Premier" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Premier incluye Sharp Community Medical Group y Sharp Rees-Stealy Medical Group. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.
Opciones electrónicas
¿Sharp Health Plan ofrece opciones electrónicas?
Ampliar las opciones electrónicas de los clientes es una prioridad para Sharp Health Plan, razón por la cual estamos tomando medidas para ofrecer más opciones electrónicas donde podamos.
Si usted es un afiliado a Medicare de Sharp Direct Advantage®, ahora puede recibir una Explicación de beneficios de farmacia de forma electrónica. También puede usar una libreta de pagos de Sharp Direct Advantage, que elimina la necesidad de recibir estados de cuenta de facturación de primas mensuales.
¿Sharp Health Plan dejará de usar papel en el futuro?
Se nos exige enviar por correo ciertos tipos de información a nuestros afiliados. Si bien actualmente no ofrecemos opciones electrónicas para las facturas de las primas o las alertas para afiliados, estamos revisando otras posibilidades para reducir el uso de papel.
Terapia física, ocupacional y del habla
¿Tengo cobertura para terapia física, del habla y ocupacional?
Todos los afiliados de Sharp Health Plan tienen cobertura para servicios de rehabilitación (para pacientes externos e internados), incluyendo terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. Los servicios deben ser necesarios por razones médicas y serán revisados de manera periódica para determinar si es necesario continuar con la terapia.
¿Necesito una remisión y un copago?
Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia. Los costos del afiliado para los servicios de terapia se pueden dividir en deducible, copago o coseguro para cada visita de terapia. El monto del copago figura en el resumen de beneficios, disponible al ingresar a Sharp Connect, llamando a Atención al Cliente al 1-800-359-2002, o enviando un correo electrónico al customer.service@sharp.com.
Información para los afiliados al plan POS
Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia del nivel 1 de beneficios (HMO). También puede recibir cuidados de un proveedor con licencia que no esté afiliado al grupo médico que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red.
Transparencia de precios
¿Qué es la transparencia de precios?
La transparencia de precios ayuda a los pacientes a comprender mejor los costos de los servicios de atención médica que reciben.
¿Qué es la norma de transparencia en la cobertura?
La norma de transparencia en la cobertura es una norma federal de transparencia de precios que exige que los planes de salud compartan los costos de atención médica con los afiliados y el público en general. La norma tiene dos fases principales.
La primera fase se lanzó el 1 de julio de 2022, y exige que los planes de salud publiquen archivos de lectura mecánica en sus sitios web. Nuestros archivos de lectura mecánica se publican aquí en formato JSON, según lo exige la norma. Los archivos JSON están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones, no al público en general, y no se puede acceder a ellos fácilmente sin un software especial.
La segunda fase se lanzará el 1 de enero de 2023. Para esta fase, estamos desarrollando una herramienta de precios de autoservicio en nuestro portal para afiliados Sharp Connect. Este portal les permitirá a los afiliados buscar servicios específicos y luego obtener una estimación de gastos de bolsillo basada en su proveedor y plan de beneficios. Compartiremos más detalles a medida que nos acerquemos al lanzamiento de esta nueva herramienta.
¿Qué otros recursos pueden usar los afiliados a Sharp Health Plan para consultar el costo de los beneficios cubiertos?
Los afiliados pueden iniciar sesión en Sharp Connect hoy mismo para acceder a sus documentos de cobertura, que incluyen un resumen de una tabla de beneficios que enumera los costos compartidos de su plan de beneficios. Los afiliados que reciben atención en Sharp HealthCare también pueden solicitar estimaciones de precios para servicios que pueden comprar a ciertos proveedores de Sharp. Para obtener estimaciones de otros hospitales y proveedores de atención médica, los afiliados deben comunicarse directamente con el hospital o proveedor.
Médico de atención primaria (PCP)
¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?
El médico de atención primaria (PCP) es su médico personal, que está familiarizado con sus antecedentes de salud y le brinda o coordina sus servicios de atención médica de calidad. Si usted necesita un especialista, su PCP lo remitirá a él y se mantendrá en contacto para asegurar la continuidad de la atención. Los médicos que se especializan en práctica familiar, medicina interna, práctica general y pediatría son considerados PCP. El PCP figura en su tarjeta de identificación.
¿Cómo elijo a mi médico de atención primaria(PCP)?
Le recomendamos que elija un médico de atención primaria (PCP) que mejor satisfaga sus necesidades. Pero si no puede elegir uno cuando se inscribe en Sharp Health Plan, elegiremos un PCP por usted. Así usted podrá recibir cuidados de inmediato. Para obtener la información más actualizada en los PCP disponibles, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.
¿Puedo elegir diferentes médicos de atención primaria (PCP) para los diferentes integrantes de mi familia?
Sí, cada uno de los miembros de la familia con cobertura puede elegir un médico de atención primaria (PCP) de diferentes grupos médicos. Todos los afiliados de una familia deben permanecer en la misma red del plan.
¿Puedo cambiar de médico de atención primaria (PCP)?
En general, es una buena idea continuar atendiéndose con el mismo médico de atención primaria (PCP) para que él o ella puedan llegar a conocer sus necesidades y antecedentes de salud. Sin embargo, con Sharp Health Plan, puede cambiar de PCP dentro de su red del plan cuando lo desee. Si desea hacer algún cambio, puede ingresar en Sharp Connect y utilizar el formulario en línea para cambiar de PCP, o puede llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002 y lo ayudaremos a elegir un nuevo PCP. El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente.
Política de privacidad
¿Cómo protege mi privacidad Sharp Health Plan?
Entendemos la importancia de mantener la confidencialidad de su información personal y nos esforzamos por garantizar que se sigan todas las disposiciones sobre privacidad. Las disposiciones sobre privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Portability and Accountability Act, HIPAA) rigen el uso y la divulgación de la información personal de salud de los miembros, también conocida como "información de salud protegida" (PHI).
Conforme a las disposiciones sobre privacidad de la HIPAA, se debe informar a los afiliados cómo se usará su PHI y se les debe dar la oportunidad de objetar o restringir el uso o la divulgación de dicha información. Puede encontrar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Sharp Health Plan aquí y en el Manual del afiliado.
Área de servicio
¿Cuál es el área de servicio de Sharp Health Plan?
Sharp Health Plan es el único plan de salud comercial, sin fines de lucro, con base en San Diego. Prestamos servicios a los empleadores /empresas y personas que residen o se ubican en los condados de San Diego y del condado sur de Riverside. Utilice nuestra útil herramienta para verificar si su Código Postal se incluye en el área de servicio del Sharp Health Plan.
Sharp Health Plan conecta a sus afiliados con miles de médicos y 13 hospitales locales a través de cuatro redes: Choice, Value, Performance y Premier. Más información acerca de nuestras redes y su área de cobertura.
Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.
Afiliación especial
¿Qué es una afiliación especial?
Cada año, Covered California proporciona a los consumidores elegibles la oportunidad de afilarse a la cobertura de atención médica fuera del período de afiliación abierta tradicional si experimentan un evento de vida que califica. Estos pueden incluir eventos como perder el seguro de salud, mudarse, contraer matrimonio o tener un bebé. En la mayoría de los casos, tiene 60 días a partir de la fecha del evento que califica para completar una solicitud (incluidos los documentos necesarios) y afiliarse a un plan de salud. Visite la sección de afiliación especial de nuestro sitio web para obtener más información.
¿Qué es un evento que califica?
Un evento que califica puede aplicarse solo a usted o a toda su familia. Entre los eventos que califican comunes, se incluyen los siguientes:
- Pérdida de cobertura (perdió su cobertura patrocinada por el empleador o se agotaron sus beneficios en virtud de COBRA)
- Mudanza a San Diego
- Nacimiento o adopción de un hijo
- Matrimonio reciente
Puede ver la lista completa de eventos que califican aquí.
¿Cuándo comenzará mi cobertura?
Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. Esta fecha dependerá del tipo de evento que califica. Para la mayoría de los eventos que califican, su cobertura comenzará el día 1 del mes después de enviar su solicitud completa. Para otros eventos que califican, como una mudanza permanente a San Diego, debe completar su solicitud antes del día 15 del mes para que su fecha de inicio sea el 1 del mes siguiente.
Para averiguar qué fecha de vigencia se aplica a su situación, consulte una lista completa aquí.
¿Cuándo comenzará la cobertura para el nacimiento o adopción de un hijo?
Por el nacimiento o adopción de un hijo, su fecha de inicio puede ser: (1) la fecha de nacimiento o adopción de su hijo, O (2) el día 1 del mes siguiente.
Ejemplo: Llega un nuevo bebé a la familia. Tanto su hijo como toda su familia pueden solicitar cobertura de salud fuera de la afiliación abierta ya que un nacimiento cuenta como un evento que califica para la afiliación especial. La fecha de vigencia para el hijo recién nacido sería su fecha de nacimiento. Si los padres del niño desean hacer un cambio en su plan, su fecha de vigencia sería el primer día del mes siguiente.
¿Cómo presento una solicitud?
- Complete la solicitud de afiliación especial de Sharp Health Plan en un plazo de 60 días desde su evento de vida que califica. Comience su solicitud en línea con una cotización.
- Asegúrese de que la solicitud esté completa. Verifique que tenga todos los documentos necesarios listos para enviar, incluidos:
- Envíe su solicitud completa y los documentos necesarios por correo, personalmente o por fax.
- Por correo o personalmente:
Sharp Health Plan
Atención: IFP Sales
8520 Tech Way, Suite 200
San Diego, CA 92123
- Por fax:
Atención: IFP Sales
1-858-499-8246
¿Reúno los requisitos para obtener ayuda económica?
Para saber si califica para la asistencia económica, utilice la herramienta de Covered California “Analizar y comparar”. La elegibilidad para una reducción en las primas mensuales se determina según sus ingresos y el tamaño de su grupo familiar.
Si califica, puede solicitar cobertura en el sitio web de Covered California.
¿Cómo puedo obtener ayuda para presentar una solicitud a través de Covered California?
Usted puede presentar una solicitud en línea en el sitio web de Covered California, buscar un agente certificado en su área o comunicarse con el equipo de ventas de Sharp Health Plan.
¿Cuál es la diferencia entre Covered California y Medi-Cal?
Covered California es el mercado de seguros de salud estatal donde individuos y familias pueden adquirir planes y recibir asistencia financiera, si son elegibles.
Medi-Cal es un programa que ofrece seguro de salud gratuito o de bajo costo para personas con bajos ingresos, y acepta solicitudes durante todo el año. Si desea obtener más información sobre Medi-Cal y cómo presentar una solicitud, encontrará información adicional aquí.
Especialistas
¿Qué es un especialista?
Un especialista es un médico que se dedica a un determinado campo de la medicina. Un especialista se capacita y es un experto en un campo de la medicina en particular. Por ejemplo, en cardiología, neurología o urología. Cuando necesite atención especializada, su médico de atención primaria (PCP) lo remitirá a un especialista para asegurarse de que reciba los cuidados de atención médica y de seguimiento adecuados. Su PCP lo remitirá con un especialista dentro del grupo médico de su plan (Plan Medical Group, PMG). En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores.
¿Es mi médico de atención primaria (PCP) quien decide a qué especialista debo consultar o puedo decidirlo yo?
Su médico de atención primaria (PCP) le hará una serie de recomendaciones a considerar. Juntos, usted y su médico determinarán cuál es el especialista más adecuado para satisfacer sus necesidades. En algunos casos, podrá consultar a un especialista directamente, sin remisión de su PCP. Las mujeres pueden consultar a los obstetras y ginecólogos que participan dentro del grupo médico del plan para recibir servicios de obstetricia y ginecología. Además, los afiliados que elijan Sharp Rees-Stealy como su PMG pueden consultar directamente a los especialistas en tratamiento de alergias, oftalmología, otorrinolaringología (ojos, nariz, garganta) y en podiatría. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación para saber si usted está asignado a Sharp Rees-Stealy. Si tiene preguntas sobre cómo acceder a un especialista, llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002.
Transferencia de sus registros médicos
¿Cómo transfiero mis registros médicos?
Debido a que Sharp Health Plan no es un proveedor médico, no almacenamos ni enviamos copias de los registros médicos de nuestros afiliados. Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan, comuníquese con su PCP anterior para averiguar cómo solicitar y reenviar una copia de sus registros médicos a su nuevo PCP de Sharp Health Plan. El nombre y número telefónico de su PCP asignado de Sharp Health Plan aparece en su tarjeta de identificación de afiliado. Su PCP le brindará el formulario de divulgación de registros médicos que necesitará llenar para completar la solicitud. Sharp Health Plan no le entregará este formulario. Para obtener información sobre cómo solicitar registros de los centros y proveedores de Sharp, visite Sharp.com.
Atención de la vista
¿Cómo puedo acceder a los servicios de atención de la vista?
Ingrese a Sharp Connect o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de la vista.
Si actualmente tiene cobertura de servicios de la vista
Si su plan de beneficios incluye servicios de la vista, cree una cuenta (o inicie sesión) en vsp.com/eye-doctor para buscar un oculista de la red. Después llame al médico de su Plan de Servicios de la Vista (VSP) y concierte una cita, informándole que usted está afiliado a VSP. También deberá proporcionar su identificación, fecha de nacimiento y el número de identificación del afiliado cubierto. (El afiliado principal cubierto, es el empleado o familiar que lo registró bajo su cobertura de seguro; puede ser usted mismo, su cónyuge/pareja doméstica o alguno de sus padres). Una vez que haya programado la cita, su médico y VSP se ocuparán del resto.
Para obtener servicios de un proveedor no perteneciente a VSP
En algunos casos, también puede optar por recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a VSP. En ese caso, VSP le reembolsará una parte de los costos. Cualquier servicio recibido de un proveedor no perteneciente a VSP está sujeto a los mismos copagos y limitaciones que los servicios recibidos de los médicos de VSP. Tenga en cuenta que la tarifa de reembolso para proveedores fuera de la red no garantiza el pago total, y VSP tampoco puede garantizar la satisfacción del paciente cuando los servicios son prestados por un proveedor no perteneciente a VSP. Es posible que deba pagar el monto total de la factura cuando consulte a un proveedor no perteneciente a VSP. Llame al Servicio a Miembros de VSP al 1-800-877-7195 para saber si su cobertura incluye a proveedores que no pertenecen a VSP.
Bienestar
¿Cubre mi plan los programas de bienestar de Sharp Health Plan?
Como afiliado, usted cuenta con una completa lista de recursos en línea sobre su bienestar personal tales como evaluación de salud, informes personales, programas de bienestar semanales sobre diversos temas de salud, ejercicios y planes alimenticios personalizados, registros de comidas, seguimiento de salud y mucho más. Además, los afiliados podrán acceder a un programa de asesoramiento de salud y trabajar en forma personalizada con un asesor que los ayudará a alcanzar sus objetivos de salud personal. Consulte el centro Salud y Bienestar para obtener más información.
¿Mis dependientes son elegibles para los programas de bienestar?
Sí, sus dependientes afiliados son elegibles para los programas de bienestar de Sharp Health Plan.
¿Cómo puedo obtener información sobre tratamientos médicos alternativos?
Los programas de tratamiento médico alternativo de Sharp Health Plan ofrecen descuentos de hasta el 25 % de las tarifas normales de proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.
También puede recibir un descuento de entre el 15 y el 40 % sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos para dietas de deportistas, libros, CD, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.
Obtenga más información sobre estos servicios o llame al 1-877-335-2746.
Programa de bienestar
¿Ofrece programas de bienestar Sharp Health Plan?
Como afiliado, usted cuenta con extensos recursos mediante nuestro programa de bienestar Best Health™, acreditado nacionalmente. Usted puede tomar una evaluación de bienestar, obtener un puntaje de bienestar e informe, disfrutar de programas de bienestar de varias semanas sobre varios temas de salud, y mucho más. Puede aprovechar nuestro programa de asesoramiento sobre salud y trabajar de manera personalizada con un asesor de salud para alcanzar sus objetivos de salud personales. Para obtener más información, visite el Centro de prevención y bienestar.
Servicios de salud de la mujer
¿Qué clase de servicios de salud de la mujer cubren?
Desde exámenes preventivos de salud de la mujer, evaluaciones para la detección del cáncer de seno y atención del embarazo hasta asesoramiento personalizado para la salud, Sharp Health Plan conecta al afiliado con los mejores servicios de salud para la mujer. Su cobertura específica depende de su plan de beneficios; ingrese a Sharp Connect para ver los detalles de la cobertura.
Infórmese más sobre nuestros servicios de salud de la mujer.
¿Tengo cobertura para los servicios para tratar la infertilidad?
Dependiendo de su plan, usted puede tener cobertura para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad o cobertura para el uso de tecnologías de reproducción asistida (Assisted Reproductive Technologies, ART). Estos servicios pueden incluir inseminación artificial, fertilización in vitro (IVF) o transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), y se determinan según los beneficios específicos de su plan.
Si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios para la infertilidad, solicite a su médico de atención primaria una remisión con un especialista apropiado para su diagnóstico y tratamiento. Los afiliados pagan un copago que equivale al 50 % de la tarifa contratada para todos los servicios para tratar la infertilidad y tecnologías de reproducción asistida.
¿Dónde puedo averiguar sobre los detalles de cobertura de tratamientos de infertilidad de mi plan?
Cómo averiguar si tiene cobertura para servicios de infertilidad
Consulte el manual del afiliado y el resumen de sus beneficios para saber si su plan incluye la cobertura de servicios para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad. Ingrese a Sharp Connect o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de tratamientos de infertilidad o de tecnologías de reproducción.
Información para los afiliados al plan POS
Los servicios para tratar la infertilidad (el tratamiento y diagnóstico de la condición subyacente) se cubren solamente en el Nivel 1: Nivel de beneficios de HMO y no en Nivel 2: Aetna/o nivel fuera de la red.
¿Los sacaleches son un beneficio cubierto?
La mayoría de los afiliados tienen cobertura para un extractor de leche materna sin copago, si se solicita 365 días después del parto. (Los sacaleches no son un beneficio cubierto antes del nacimiento). Su obstetra/ginecólogo le puede proporcionar una remisión para un extractor de leche materna Llámenos al 1-800-359-2002 o envíenos un correo electrónico customer.service@sharp.com para que le indiquemos cómo ordenar su extractor de leche materna. Los sacaleches no son un beneficio cubierto si se adquieren de un proveedor de suministros que no tenga contrato con nosotros.
Más información sobre la atención del embarazo.
