Coordinación de beneficios

Lo que necesita saber cuando un empleado tiene cobertura de Sharp Health Plan y otro plan de seguro de salud.


When an employee is covered by Sharp Health Plan and another health plan, there is a coordination of benefits between the two plans.

El objetivo de este tipo de coordinación es maximizar la cobertura de los gastos permitidos, reducir al mínimo los costos que debe asumir el afiliado y evitar la duplicación de pagos. El pago total de toda la cobertura nunca debe superar el 100 % de los gastos permitidos. Los detalles pueden encontrarse en el Manual de administración de empresas.

Comercial

If the member is covered…Quién paga
… as the subscriber under Sharp Health Plan and a dependent under other planSharp Health Plan
… as the subscriber under other plan and a dependent under Sharp Health PlanEl otro plan
… as the subscriber under both plansEl plan con la primera fecha de vigencia
… as the spouse under both plans
… as a child under the same parent but two different plans

Gubernamentales y militares

Otro tipo de coberturaQuién paga
TRICARE o CHAMPUSSharp Health Plan
Medi-Cal, Healthy Families, Access for Infants and Mothers (AIM)Sharp Health Plan

Medicare

If the members is/has…Quién paga
Si el afiliado trabaja o tiene cobertura como dependiente de un cónyuge que trabajaSi el afiliado tiene cobertura como jubiladoSi el afiliado tiene cobertura de COBRA, Cal-COBRA o conversión individual
Mayor de 65 años de edad
  • Sharp Health Plan (si son 20 o más empleados)
  • Medicare (si son menos de 20)
MedicareMedicare
Under 65 and disabled
  • Sharp Health Plan (si son 100 o más empleados)
  • Medicare (si son menos de 100)
Medicare
Medicare
Primeros 30 meses de elegibilidad para MedicareDespués de 30 meses
Insuficiencia renal terminal (End-stage renal disease, ESRD) o trasplante de riñónSharp Health Plan Medicare



¿El afiliado es un hijo que tiene cobertura a través de dos progenitores distintos?

Luego se aplica la “regla del cumpleaños”. La cobertura principal de un hijo es el plan del progenitor cuyo cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año. Si ambos padres tienen el mismo mes y día de nacimiento, entonces la cobertura de más antigüedad es la principal.