Coordinación de beneficios

Lo que necesita saber cuando un empleado tiene cobertura de Sharp Health Plan y otro plan de seguro de salud.


Cuando un empleado tiene cobertura de Sharp Health Plan y otro plan de salud, se coordinarán los beneficios entre los dos planes.

El objetivo de este tipo de coordinación es maximizar la cobertura de los gastos permitidos, reducir al mínimo los costos que debe asumir el afiliado y evitar la duplicación de pagos. El pago total de toda la cobertura nunca debe superar el 100 % de los gastos permitidos. Details can be found in our recently updated Group Administration Manual.

Comercial

Si el afiliado está cubierto…Quién paga
… como suscriptor de Sharp Health Plan y como dependiente en virtud de otro planSharp Health Plan
… como suscriptor de otro plan y como dependiente de Sharp Health PlanEl otro plan
… como suscriptor en ambos planesEl plan con la primera fecha de vigencia
… como cónyuge en ambos planes
… como hijo bajo el mismo padre pero en dos planes diferentes

Gubernamentales y militares

Otro tipo de coberturaQuién paga
TRICARE o CHAMPUSSharp Health Plan
Medi-Cal, Healthy Families, Access for Infants and Mothers (AIM)Sharp Health Plan

Medicare

Si los afiliados tienen…Quién paga
Si el afiliado trabaja o tiene cobertura como dependiente de un cónyuge que trabajaSi el afiliado tiene cobertura como jubiladoSi el afiliado tiene cobertura de COBRA, Cal-COBRA o conversión individual
Mayor de 65 años de edad
  • Sharp Health Plan (si son 20 o más empleados)
  • Medicare (si son menos de 20)
MedicareMedicare
menos de 65 y están discapacitados
  • Sharp Health Plan (si son 100 o más empleados)
  • Medicare (si son menos de 100)
Medicare
Medicare
Primeros 30 meses de elegibilidad para MedicareDespués de 30 meses
Insuficiencia renal terminal (End-stage renal disease, ESRD) o trasplante de riñónSharp Health Plan Medicare



¿El afiliado es un hijo que tiene cobertura a través de dos progenitores distintos?

Luego se aplica la “regla del cumpleaños”. La cobertura principal de un hijo es el plan del progenitor cuyo cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año. Si ambos padres tienen el mismo mes y día de nacimiento, entonces la cobertura de más antigüedad es la principal.