Coordinación de beneficios

Lo que necesita saber cuando un empleado tiene cobertura de Sharp Health Plan y otro plan de seguro de salud.

Cuando un empleado tiene cobertura de Sharp Health Plan y otro plan de salud, se coordinarán los beneficios entre los dos planes.

El objetivo de este tipo de coordinación es maximizar la cobertura de los gastos permitidos, reducir al mínimo los costos que debe asumir el afiliado y evitar la duplicación de pagos. El pago total de toda la cobertura nunca debe superar el 100 % de los gastos permitidos. Encontrará los detalles en el Manual de administración de empresas.

Comercial

Si el afiliado está cubierto…	Quién paga
… como suscriptor de Sharp Health Plan y como dependiente en virtud de otro plan	Sharp Health Plan
… como suscriptor de otro plan y como dependiente de Sharp Health Plan	El otro plan
… como suscriptor en ambos planes	El plan con la primera fecha de vigencia
… como cónyuge en ambos planes
… como hijo bajo el mismo padre pero en dos planes diferentes

Gubernamentales y militares

Otro tipo de cobertura	Quién paga
TRICARE o CHAMPUS	Sharp Health Plan
Medi-Cal, Healthy Families, Access for Infants and Mothers (AIM)	Sharp Health Plan

Medicare

Si el afiliado tiene…	Quién paga
Si el afiliado tiene…	Si el afiliado trabaja o tiene cobertura como dependiente de un cónyuge que trabaja	Si el afiliado tiene cobertura como jubilado	Si el afiliado tiene cobertura de COBRA, Cal-COBRA o conversión individual
Mayor de 65 años de edad	Sharp Health Plan (si son 20 o más empleados) Medicare (si son menos de 20)	Medicare	Medicare
menos de 65 y están discapacitados	Sharp Health Plan (si son 100 o más empleados) Medicare (si son menos de 100)	Medicare	Medicare
	Primeros 30 meses de elegibilidad para Medicare		Después de 30 meses
Insuficiencia renal terminal (End-stage renal disease, ESRD) o trasplante de riñón	Sharp Health Plan		Medicare

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¿El afiliado es un hijo que tiene cobertura a través de dos progenitores distintos?

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