Cómo funciona el seguro de salud

El deducible es el monto que paga de su bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos antes de que el seguro de salud comience a pagar. Con un deducible de $3,000, por ejemplo, usted paga los primeros $3,000 de los servicios cubiertos. En la mayoría de los planes, una vez que paga su deducible, deberá pagar copagos y coseguro hasta alcanzar el monto máximo de su bolsillo. Después de alcanzar el monto máximo de su bolsillo, su plan de salud pagará el 100 % de sus costos de atención médica.

CONSEJO: Elegir un plan con primas mensuales más bajas probablemente significará que tendrá deducibles más altos y terminará pagando más de su bolsillo si necesita consultar a un médico.

Los copagos son montos fijos que usted paga por los servicios de atención médica y medicamentos bajo receta. Por ejemplo, una visita a su médico de atención primaria puede tener un copago de $20, mientras que surtir un pedido de medicamentos bajo receta puede tener un copago de $15. Sus montos de copago permanecen iguales independientemente de cuánto le cobre realmente el médico por su servicio. Pagará copagos hasta que haya alcanzado el monto máximo de su bolsillo.

A diferencia de los copagos, el coseguro no es un cargo fijo; es una parte del costo de los servicios de atención médica cubiertos después de que usted pague su deducible. El coseguro aparece como un porcentaje en su resumen de beneficios y cobertura. Por ejemplo, supongamos que aparece que su coseguro es del 20 %. Después de pagar su deducible, entra en función su coseguro para que pague el 20 % del costo total de un servicio de salud y su compañía de seguros de salud paga el 80 % remanente de la factura.

También se denomina monto MOOP, máximo de su bolsillo, límite de gastos de su bolsillo

El monto máximo de bolsillo es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un año calendario , aparte de sus pagos de primas mensuales. El MOOP ayuda a proteger sus finanzas en caso de facturas de atención médica grandes o inesperadas. La mayoría de los planes de seguro de salud tienen un MOOP.

Su MOOP está compuesto por sus

• Deducible
• Copagos elegibles
• Pagos de coseguro elegibles

Su MOOP no incluye sus pagos de primas mensuales.

Durante el año calendario , la mayoría de los pagos que realiza cuando recibe atención se destinan a su monto de MOOP. Cuando haya pagado hasta el nivel de su monto de MOOP, su plan comenzará a cubrir el 100 % de sus beneficios cubiertos hasta que el MOOP comience en el próximo año de cobertura. Algunos beneficios complementarios no están sujetos al MOOP. Por ejemplo, en algunos planes, los medicamentos bajo receta no están sujetos al límite de MOOP. Obtenga más información sobre cómo leer su reclamación de su máximo de bolsillo (MOOP, por sus siglas en Inglés).

Su MOOP se “reinicia” (comienza en cero) cada año calendario .