Cómo funciona el seguro de salud

Comprender cómo funciona el seguro de salud puede ser confuso.


Por qué es importante la cobertura de seguro de salud

Nadie planea enfermarse ni lastimarse, pero la mayoría de las personas necesitan atención en algún momento. El seguro de salud le ayuda a cubrir los costos de los servicios de atención médica y ofrece muchas otras prestaciones de salud importantes. Un plan de seguro de salud de alta calidad:


Esta es una forma simple de pensar en ello.

Usted paga un monto fijo cada mes, denominado prima, por su cobertura de salud.
Al realizar pagos mensuales, usted se convierte en afiliado de un grupo o plan, que comparte el costo de los servicios médicos que necesitan los afiliados del plan.
Cada afiliado paga “en caso de que” necesite atención. Esto garantiza que no tendrá que pagar el verdadero costo de la atención cuando la necesite, que puede ser realmente costosa si tiene que pagar por todo.

Comprender como se comparten los costos

De manera similar a la forma en que comparte los costos con los otros afiliados de su grupo, también comparte costos con su plan de salud. La mayoría de los planes de salud comparten costos con usted a través de deducibles, copagos y coseguro. Afortunadamente, su cuota anual de participación en los costos se limita a su monto máximo de su bolsillo.

Deducible

El deducible es el monto que paga de su bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos antes de que el seguro de salud comience a pagar. Con un deducible de $3,000, por ejemplo, usted paga los primeros $3,000 de los servicios cubiertos. En la mayoría de los planes, una vez que paga su deducible, deberá pagar copagos y coseguro hasta alcanzar el monto máximo de su bolsillo. Después de alcanzar el monto máximo de su bolsillo, su plan de salud pagará el 100 % de sus costos de atención médica.

CONSEJO: Elegir un plan con primas mensuales más bajas probablemente significará que tendrá deducibles más altos y terminará pagando más de su bolsillo si necesita consultar a un médico.


Copagos

Los copagos son montos fijos que usted paga por los servicios de atención médica y medicamentos bajo receta. Por ejemplo, una visita a su médico de atención primaria puede tener un copago de $20, mientras que surtir un pedido de medicamentos bajo receta puede tener un copago de $15. Sus montos de copago permanecen iguales independientemente de cuánto le cobre realmente el médico por su servicio. Pagará copagos hasta que haya alcanzado el monto máximo de su bolsillo.


Coseguros

A diferencia de los copagos, el coseguro no es un cargo fijo; es una parte del costo de los servicios de atención médica cubiertos después de que usted pague su deducible. El coseguro aparece como un porcentaje en su resumen de beneficios y cobertura. Por ejemplo, supongamos que aparece que su coseguro es del 20 %. Después de pagar su deducible, entra en función su coseguro para que pague el 20 % del costo total de un servicio de salud y su compañía de seguros de salud paga el 80 % remanente de la factura.


Monto máximo de gastos de su bolsillo

También se denomina monto MOOP, máximo de su bolsillo, límite de gastos de su bolsillo

El monto máximo de su bolsillo es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un año calendario Tooltip, aparte de sus pagos de primas mensuales. El MOOP ayuda a proteger sus finanzas en caso de facturas de atención médica grandes o inesperadas. La mayoría de los planes de seguro de salud tienen un MOOP. Tooltip

Su MOOP está compuesto por sus

  • Deducible
  • Copagos elegibles
  • Pagos de coseguro elegibles
Su MOOP no incluye sus pagos de primas mensuales.

Durante el año calendario Tooltip, la mayoría de los pagos que realiza cuando recibe atención se destinan a su monto de MOOP. Cuando haya pagado hasta el nivel de su monto de MOOP, su plan comenzará a cubrir el 100 % de sus beneficios cubiertos hasta que el MOOP comience en el próximo año de cobertura. Algunos beneficios complementarios no están sujetos al MOOP. Por ejemplo, en algunos planes, los medicamentos bajo receta no están sujetos al límite de MOOP.

Su MOOP se “reinicia” (comienza en cero) cada año calendario Tooltip.



Por ejemplo:

Digamos que recibe una factura de $20,000 y usted está inscrito en un plan de seguro de salud con los siguientes beneficios:

  • DeducibleTooltip: $3,000
  • CoseguroTooltip: 30%
  • Máximo de gastos de su bolsillo: $6,000
Pasos para calcular sus costosCómo funciona
Realiza pagos por un total de $3,000.
$20,000
– $3,000(su monto deducible)
$17,000
El resto de la factura es de $17,000.
Esto significa que usted pagó su deducible para el año. En este punto, comienza a funcionar su plan de salud para ayudarlo a pagar los costos cubiertos.
Aplicamos su tasa de coseguro (30 %) al resto de la factura para calcular su parte de los costos.
$17,000
× 30 % (su monto deducible)
$5,100
Debido a que pagó su deducible, el resto de la factura se dividió entre usted y su plan de salud. Usted es responsable de pagar su coseguro y su plan de salud paga el resto.
Para calcular los costos totales que debe pagar de esta factura, agregamos su deducible y coseguro.
$3,000 (deducible)
+ $5,100 (tasa de coseguro × resto de la factura)
$8,100
Pero tiene un máximo de su bolsillo de $6,000. Esto significa que no puede pagar más de $6,000 por los costos cubiertos.
Gracias al máximo de su bolsillo, se reduce el costo total de esta factura.
$3,000 (deducible)
+ $5,100 (tasa de coseguro × resto de la factura)
$8,100
– $2,100*usted no puede pagar más de $6,000
$6,000
Un máximo de su bolsillo tiene como finalidad ayudar a protegerlo a usted y a sus finanzas. También vale la pena señalar que, antes de recibir esta factura médica de $20,000, es posible que haya pagado otros costos cubiertos a principios del año, lo que significa que su costo total para esta factura sería incluso menos de $6,000.