Plazos para establecer necesidad por razones médicas y obtener autorización previa, y responsabilidades del afiliado
A excepción de los servicios de un médico de atención primaria (primary care physician, PCP), las visitas al consultorio de salud mental o de dependencia de sustancias químicas de los pacientes externos, los servicios de MinuteClinic, los servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una Autorización válida antes de recibir los Beneficios cubiertos.
A fin de obtener una Autorización válida, siga estos pasos:
Antes de recibir los cuidados, comuníquese con su PCP u otro Proveedor del plan autorizado para analizar su plan de tratamiento.
Solicite la Autorización previa para los Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su PCP u otro Proveedor del plan son responsables de solicitar Autorización de Sharp Health Plan o de su Grupo médico del plan.
Si se aprueba la Autorización, compruebe la fecha en que se vence. Debe acceder a los servicios antes de la fecha de vencimiento y la Autorización aprobada debe nombrar al Proveedor del plan.
Se tomará una decisión con respecto al pedido de Autorización en tiempo y forma, según el tipo de afección médica, pero antes de los cinco días hábiles. Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles a partir de la decisión.
Si la espera de cinco días pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar una función plena o si, según la opinión del médico, le ocasionaría un dolor intenso que no se podría controlar de forma adecuada sin el cuidado o el tratamiento que se solicita, recibirá una decisión en forma oportuna, según el tipo de afección médica, antes de las 72 horas posteriores a la recepción del pedido de Autorización.
Si no recibimos la información suficiente para tomar una decisión con respecto al pedido de Autorización, le enviaremos una carta dentro de los cinco días para comunicarle cuáles son los datos adicionales que se necesitan. Le daremos a usted o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que nos proporcionen la información adicional. (En el caso de los pedidos de Autorización de urgencia, les notificaremos a usted y a su proveedor por teléfono dentro de las 24 horas, y les daremos a usted o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para proporcionar la información adicional).
Si recibe la Autorización para un tratamiento continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el tratamiento previamente autorizado antes de darle la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o suspender el tratamiento.
El Plan emplea pautas basadas en pruebas para la Autorización, la modificación o el rechazo de servicios, así como el Manejo de la administración y la revisión futura, actual y retrospectiva. El director médico del Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes elaboran y revisan las pautas específicas del Plan de forma continua, a fin de ayudar a determinar los estándares de atención para la comunidad. Se proporcionará una descripción del proceso de revisión médica o de las pautas utilizadas en el proceso si se solicitan.
Si cambia a un nuevo grupo médico del plan (plan medical group, PMG) como resultado de un cambio de médico de atención primaria (primary care physician, PCP), deberá pedirle a su nuevo PCP que presente pedidos de autorización para cualquier atención especializada, equipo médico duradero u otros beneficios cubiertos que necesite. Las autorizaciones de su PMG anterior ya no serán válidas. Asegúrese de comunicarse con su nuevo PCP de inmediato si necesita Autorización para un especialista u otros Beneficios cubiertos.
Si los servicios que requieren Autorización previa se obtienen sin la Autorización necesaria, es posible que usted sea responsable del costo total.
