Políticas y prácticas de pago de reclamaciones

Los emisores calificados de planes de salud y dentales han proporcionado información para ayudarle a comprender qué se necesita para que se pague una reclamación o por qué se rechazó una reclamación.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

For members enrolled in an Individual & Family Plan through Covered California™ who are receiving federal premium assistance (also called APTC): If your premium is not received, you will enter a 90-day grace period beginning on the first day of non-payment when premium is due. During the first 30 days of this grace period, you can continue to access services, and claims for covered benefits will be paid. If you receive covered benefits during days 31 to 90, your claims will be denied unless you pay all past-due premium amounts. If you do not pay the premium due before your 90-day grace period ends, your coverage will be cancelled.

For all other members enrolled in an Individual & Family Plan: If your premium is not received, you will enter a 30-day grace period beginning on the first day of non-payment when premium is due. During this period, you can continue to access services, and claims for covered benefits will be paid. If payment is not received by the end of the 30-day grace period, your coverage will be canceled. Claims for services received after the grace period will be denied.

Rechazos retroactivos

Sharp Health Plan no rechaza en forma retroactiva las reclamaciones que se hayan pagado previamente.


Plazos para establecer necesidad por razones médicas y obtener autorización previa, y responsabilidades del afiliado

A excepción de los servicios de un médico de atención primaria (primary care physician, PCP), las visitas al consultorio de salud mental o de dependencia de sustancias químicas de los pacientes externos, los servicios de MinuteClinic, los servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una Autorización válida antes de recibir los Beneficios cubiertos.

A fin de obtener una Autorización válida, siga estos pasos:

1

Antes de recibir los cuidados, comuníquese con su PCP u otro Proveedor del plan autorizado para analizar su plan de tratamiento.

2

Solicite la Autorización previa para los Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su PCP u otro Proveedor del plan son responsables de solicitar Autorización de Sharp Health Plan o de su Grupo médico del plan.

3

Si se aprueba la Autorización, compruebe la fecha en que se vence. Debe acceder a los servicios antes de la fecha de vencimiento y la Autorización aprobada debe nombrar al Proveedor del plan.

Se tomará una decisión con respecto al pedido de Autorización en tiempo y forma, según el tipo de afección médica, pero antes de los cinco días hábiles. Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles a partir de la decisión.

Si la espera de cinco días pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar una función plena o si, según la opinión del médico, le ocasionaría un dolor intenso que no se podría controlar de forma adecuada sin el cuidado o el tratamiento que se solicita, recibirá una decisión en forma oportuna, según el tipo de afección médica, antes de las 72 horas posteriores a la recepción del pedido de Autorización.

Si no recibimos la información suficiente para tomar una decisión con respecto al pedido de Autorización, le enviaremos una carta dentro de los cinco días para comunicarle cuáles son los datos adicionales que se necesitan. Le daremos a usted o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que nos proporcionen la información adicional. (En el caso de los pedidos de Autorización de urgencia, les notificaremos a usted y a su proveedor por teléfono dentro de las 24 horas, y les daremos a usted o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para proporcionar la información adicional).

Si recibe la Autorización para un tratamiento continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el tratamiento previamente autorizado antes de darle la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o suspender el tratamiento.

El Plan emplea pautas basadas en pruebas para la Autorización, la modificación o el rechazo de servicios, así como el Manejo de la administración y la revisión futura, actual y retrospectiva. El director médico del Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes elaboran y revisan las pautas específicas del Plan de forma continua, a fin de ayudar a determinar los estándares de atención para la comunidad. Se proporcionará una descripción del proceso de revisión médica o de las pautas utilizadas en el proceso si se solicitan.

Si cambia a un nuevo grupo médico del plan (plan medical group, PMG) como resultado de un cambio de médico de atención primaria (primary care physician, PCP), deberá pedirle a su nuevo PCP que presente pedidos de autorización para cualquier atención especializada, equipo médico duradero u otros beneficios cubiertos que necesite. Las autorizaciones de su PMG anterior ya no serán válidas. Asegúrese de comunicarse con su nuevo PCP de inmediato si necesita Autorización para un especialista u otros Beneficios cubiertos.

Si los servicios que requieren Autorización previa se obtienen sin la Autorización necesaria, es posible que usted sea responsable del costo total.


Plazos de excepción de medicamentos y responsabilidades del afiliado (no se requiere para los planes dentales independientes [Stand Alone Dental Plan, SADP])

En caso de que nuestros afiliados necesiten acceder a medicamentos que no estén incluidos en el formulario del plan (lista de medicamentos). Sharp Health Plan revisa inicialmente estos medicamentos a través del proceso de revisión de excepciones del formulario. El afiliado o el proveedor pueden realizarnos el pedido enviándonos por fax la Autorización previa de farmacia y el formulario de Solicitud de excepción de terapia escalonada, prescription-drug-prior-authorization-request-form. Si se rechaza el medicamento, usted tiene derecho a una revisión externa.

Si rechazamos una solicitud de cobertura de un medicamento que no figura en el formulario del plan (un medicamento fuera del formulario), usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar que una organización de revisión independiente (IRO) revise la solicitud de excepción original y el posterior rechazo de dicha solicitud. Usted, su representante autorizado o su médico pueden presentar una solicitud de revisión de la IRO hasta 180 días calendario después del rechazo de la solicitud de excepción para un medicamento fuera del formulario de las siguientes maneras:

Se le notificará la decisión de la IRO en un plazo de 72 horas para las solicitudes estándar o de 24 horas para las solicitudes urgentes.

El proceso de revisión de la IRO descrito anteriormente se suma a sus derechos de presentar una queja formal o apelación ante Sharp Health Plan y presentar una queja formal o solicitar una revisión médica independiente (IMR) ante el Departamento de Atención Médica Administrada de California.

Si su apelación está relacionada con una solicitud de cobertura de un medicamento fuera del formulario (denominada solicitud de excepción fuera del formulario), le proporcionaremos una decisión en un plazo de 72 horas. Una solicitud puede acelerarse si es urgente, en cuyo caso le proporcionaremos una decisión en un plazo de 24 horas. Una solicitud de excepción fuera del formulario se considera urgente cuando un afiliado tiene un problema de salud que puede poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del afiliado de recuperar función plena, o cuando el afiliado se está sometiendo a un tratamiento actual con el medicamento fuera del formulario.


Explicación de beneficios (EOB)

Sharp Health Plan enviará por correo la EOB el día 10 de cada mes o antes. Las EOB incluyen cualquier reclamación procesada y pagada el mes anterior y cualquier verificación de información o reclamación de farmacia incluida en los archivos recibidos el mes anterior.

Coordinación de beneficios

La Coordinación de beneficios (COB) es un proceso regulado por ley que determina la responsabilidad financiera del pago cuando un afiliado tiene cobertura de más de un plan. La aseguradora principal paga hasta su responsabilidad máxima y la aseguradora secundaria considera el saldo restante para los servicios cubiertos hasta, sin exceder, los beneficios que están disponibles y el cargo real del dentista.

La determinación de la cobertura primaria es la siguiente:

Para un plan de salud calificado de seguro médico grupal: Un plan de salud calificado de seguro médico grupal que proporciona beneficios de salud esenciales dentales pediátricos es la aseguradora principal para dichos servicios cubiertos. Esto se aplica a los planes proporcionados en el Mercado de Seguros de Salud de California y a los planes proporcionados fuera de dicho mercado.

Para los hijos dependientes cubiertos por planes dentales grupales: La determinación de la cobertura primaria y secundaria para los hijos dependientes cubiertos por los planes de dos padres sigue la regla del cumpleaños. El plan del padre/madre con la fecha de cumpleaños anterior (mes y día, no año) es la cobertura primaria. Se aplican diferentes reglas para los hijos de padres divorciados o legalmente separados; comuníquese con el Departamento de Servicios para los Afiliados si tiene alguna pregunta.