Formularios para proveedores comerciales

Encuentre todos los documentos que necesita en el momento en que los necesita con esta práctica biblioteca de formularios y recursos.

Formulario de solicitud de remisión y autorización previa

Los proveedores independientes deben completar este formulario cuando un servicio requiere autorización previa. Puede enviarlo por fax al 1-619-740-8111 para recibir la aprobación antes de programar un procedimiento. Los proveedores que brinden atención a los afiliados asignados a un grupo médico del plan, deben ponerse en contacto con dicho grupo médico del plan para obtener la autorización previa.

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Formulario de autorización previa para servicios de salud del comportamiento

Si se necesita autorización previa para un servicio específico de salud del comportamiento o dependencia de sustancias químicas, complete este formulario y envíelo por fax al 1-619-740-8111 para recibir la aprobación.

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Solicitud de autorización previa para farmacia

Si un medicamento requiere autorización previa, o una excepción de terapia escalonada, complete este formulario y envíelo por fax al 1-888-836-0730 (o al 1-855-245-2134 para afiliados de Covered California).

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Formulario de apelación/queja formal de los afiliados

Los afiliados que no estén de acuerdo con una decisión de revisión de la utilización o que no estén satisfechos con la atención que recibieron, tienen derecho a presentar una queja formal o apelación. Entregue este formulario a los afiliados para iniciar el proceso.

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Formulario de precertificación para los planes POS

Si un afiliado tiene un Plan de punto de servicio (Point-of-Service, POS) y requiere precertificación para sus servicios, complete este formulario y envíelo por fax al 1-619-740-8111 antes de brindar la atención.

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Formulario de inscripción en EDI/ERA

Utilice este formulario para solicitar un intercambio electrónico de datos (electronic data interchange, EDI) para presentar reclamaciones y un aviso electrónico de remesa (electronic remittance advice, ERA) en lugar de evidencias de beneficios (Evidence of Benefits, EOB) impresas y cheques.

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Reembolso para el afiliado por servicios médicos

Si un afiliado necesita que le reembolsen gastos médicos de su bolsillo, debe enviar este formulario de solicitud de reembolso a más tardar 180 días de la fecha de servicio. El afiliado deberá enviar este formulario directamente.

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Formulario de solicitud de resolución de disputas con los proveedores

Antes de que podamos asistirlo con el proceso de resolución, necesitamos que llene este breve formulario con su información, los detalles del paciente y su descripción de la disputa.

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Formulario de solicitud de baja de un afiliado

Este formulario se puede usar para dar de baja a un afiliado de su atención. Consulte nuestra política sobre la baja de un afiliado iniciada por el proveedor en nuestro Manual de operaciones del proveedor antes de completar o enviar este formulario. Una vez completado, envíelo por fax a Atención al Cliente al 1-619-740-8571 o envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario.

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Remisión para el tratamiento de enfermedades/casos

Complete este formulario para remitir a un afiliado a administración de casos o tratamiento de enfermedades. Los afiliados también pueden remitirse ellos mismos llamando al 1-800-359-2002.

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Formularios para proveedores de Medicare

Puede encontrar formularios y autorizaciones de Medicare en el sitio web de Sharp Direct Advantage.

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