Formularios para proveedores comerciales

Encuentre todos los documentos que necesita en el momento en que los necesita con esta práctica biblioteca de formularios y recursos.

A continuación encontrará formularios y documentos para usted y sus pacientes, como autorizaciones y remisiones, formularios médicos, formularios de reclamaciones y otros que puede necesitar para administrar su consultorio y la atención de sus pacientes.

Seleccione una categoría de la lista siguiente para ver y descargar los formularios que necesita.

Autorizaciones y remisiones

  • Solicitar autorización previa para los servicios de salud del comportamiento
  • Utilice este formulario para presentar una solicitud de autorización previa para cualquier servicio de salud mental o trastorno por uso de sustancias.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Solicitar precertificación para un afiliado de punto de servicio ( Point of Service, POS)
  • Utilice este formulario para solicitar una precertificación para que un afiliado de plan POS de Sharp Health Plan pueda recibir servicios de atención médica de un proveedor fuera de la red.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Solicitar autorización previa de recetas o excepción para terapia escalonada
  • Use este formulario para presentar un pedido de autorización previa para medicamentos o terapia escalonada.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Solicitar autorización previa para los servicios médicos
  • Si un servicio requiere autorización previa, utilice este formulario para presentar una solicitud de aprobación antes de programar un procedimiento. Los proveedores que brinden atención a los afiliados asignados a un grupo médico del plan, deben ponerse en contacto con dicho grupo médico del plan para obtener la autorización previa.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Administración de la atención

  • Consulte la administración de casos o el tratamiento de enfermedades
  • Utilice este formulario para remitir a un afiliado a un programa de administración de casos o de tratamiento de enfermedades.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Solicitar el retiro de un afiliado de mi servicio
  • Utilice este formulario para solicitar el cese de un afiliado actual asignado para atención bajo una póliza de Sharp Health Plan.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Reclamaciones y pagos

  • Afiliarse al intercambio electrónico de datos (electronic data interchange, EDI) para la presentación de reclamaciones
  • Utilice este formulario para enviar una solicitud de afiliación en el intercambio electrónico de datos (electronic data interchange, EDI) para la presentación de reclamaciones y un aviso electrónico de remisión (electronic remittance advice, ERA) en lugar de evidencia de beneficios (Evidence of Benefits, EOB) impresas y cheques.
  • Formulario en líneaícono de enlace externo | ícono de archivoInglés (PDF)

  • Solicitar reembolso por servicios médicos
  • Utilice este formulario para afiliados que desean solicitar un reembolso de Sharp Health Plan por el costo de servicios médicos aprobados. El afiliado deberá enviar este formulario directamente.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Request reimbursement for at-home COVID tests
  • Members can submit FDA approved at-home over-the-counter COVID-19 diagnostic tests for reimbursement beginning 15 de enero de 2022.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Disputar un pago o rechazo
  • Utilice este formulario para disputar cualquier pago o rechazo que haya sido procesado por Sharp Health Plan.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Quejas formales y apelaciones


  • Presentar una queja formal para la cancelación de la cobertura
  • Los afiliados pueden utilizar este formulario para presentar una queja formal sobre la cancelación, rescisión o no renovación de una cobertura de atención médica ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC).
  • Formulario en líneaícono de enlace externo | ícono de archivoInglés (PDF)


Información del proveedor

  • Actualizar la información de mi perfil
  • Inicie sesión en su cuenta de Sharp Connect para actualizar la información de su perfil de proveedor, como su estado, dirección de correo electrónico y ubicaciones de consultorios.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo


¿Busca formularios para proveedores de Medicare?

Puede encontrar formularios y autorizaciones de Medicare en el sitio web de Sharp Direct Advantage.