Formularios para proveedores comerciales

Encuentre todos los documentos que necesita en el momento en que los necesita con esta práctica biblioteca de formularios y recursos.

Referral and prior authorization request form (Independent)

Si un servicio requiere autorización previa, los proveedores independientes deben llenar este formulario y enviarlo por fax al 1-619-740-8111 para recibir la aprobación antes de programar un procedimiento. Los proveedores que brinden atención a los afiliados asignados a un grupo médico del plan, deben ponerse en contacto con dicho consultorio del plan para obtener la autorización previa.

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Behavioral health and chemical dependency prior authorization request guide and form

Use our helpful guide below to determine when prior authorization is needed for a specific behavior health and chemical dependency service.

If your service requires prior authorization, please fill out this form and fax it to 1-619-740-8111 to receive approval.

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Solicitud de autorización previa para farmacia

Si un medicamento requiere autorización previa, o una excepción de terapia escalonada complete este formulario y envíelo por fax al 1-858-357-2534 para su revisión.

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Member grievance / appeal form

Los afiliados que no estén de acuerdo con una decisión de revisión de la utilización o que no estén satisfechos con la atención que recibieron, tienen derecho a presentar una queja formal o apelación. Provide members with this form to start the process.

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Formulario de pre-certificación para planes de punto de servicio (Point of service, POS)

Si un afiliado tiene un Plan POS y requiere precertificación para sus servicios, complete este formulario y envíelo por fax al 1-619-740-8111 antes de brindar la atención.

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Formulario de inscripción en EDI/ERA

Utilice este formulario para solicitar un intercambio electrónico de datos (electronic data interchange, EDI) para presentar reclamaciones y un aviso electrónico de remesa (electronic remittance advice, ERA) en lugar de evidencias de beneficios (Evidence of Benefits, EOB) impresas y cheques.

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Reembolso para el afiliado por servicios médicos

Si un afiliado necesita que le reembolsen gastos médicos de su bolsillo, debe enviar este formulario de solicitud de reembolso a más tardar 180 días de la fecha de servicio. El afiliado deberá enviar este formulario directamente.

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Formulario de solicitud de resolución de disputas con los proveedores

Antes de que podamos asistirlo con el proceso de resolución, necesitamos que llene este breve formulario con su información, los detalles del paciente y su descripción de la disputa.

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Formulario de solicitud de baja de un afiliado

Este formulario se puede usar para dar de baja a un afiliado de su atención. Consulte nuestra política sobre la baja de un afiliado iniciada por el proveedor en nuestro Manual de operaciones del proveedor antes de completar o enviar este formulario. Una vez completado, envíelo por fax a Atención al Cliente al 1-619-740-8571 o envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario.

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Case management and disease management referral form

Complete este formulario para remitir a un afiliado a administración de casos o tratamiento de enfermedades. Los afiliados también pueden remitirse ellos mismos llamando al 1-800-359-2002.

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Formularios de Medicare

For Medicare forms, authorizations and resources you can find more information by going to the Sharp Direct Advantage website.

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