Acceso a la información médica de un ser querido

Nos comprometemos a proteger su información médica. En algún momento durante su atención, podría necesitar compartir su información médica con alguien más o acceder a información de un miembro de la familia.

Al completar nuestro formulario de autorización, le otorga a Sharp Health Plan su permiso para compartir su información médica personal. Usted controla con quién desea compartir dicha información y el nivel de información que desea compartir. Existen dos opciones para elegir en el formulario:

Opción 1: Toda la información médica (incluye información médica y financiera)
- Información médica: p. ej., diagnósticos, médicos, tratamientos
- Información financiera: p. ej., reclamaciones médicas, facturas, copagos
Opción 2: Solamente determinada información que usted especifique

DESCARGAR EL FORMULARIO

Si usted es legalmente responsable de tomar decisiones médicas en representación de uno de sus padres o adulto dependiente, deberá presentar este formulario para poder acceder a su información médica.

Nota importante

Este formulario de autorización es para Sharp Health Plan únicamente.

Deberá completar formularios de autorización adicionales y presentarlos ante su grupo médico, el consultorio del médico o lugares donde reciba atención. Le recomendamos que se comunique con el consultorio de su médico para obtener más información.

¿Cómo obtengo el formulario de autorización del grupo médico?

Puede encontrar su grupo médico en su tarjeta de identificación del afiliado.

Sharp Community Medical Group	Comuníquese con el consultorio de su médico
Sharp Rees-Stealy Medical Group	Consulte Autorización para divulgar registros médicos
Greater Tri-Cities IPA:	Llame al 1-800-458-2307 para solicitar un formulario de autorización especial
Red de proveedores independientes	Comuníquese con el consultorio de su médico
Primary Care Associates Medical Group	Consulte Divulgación de información médica protegida
Rady/Children’s Physicians Medical Group	Consulte Registros médicos de su hijo
SCMG Arch Health Medical Group	Consulte Autorización para divulgar PHI a personas designadas
SCMG Graybill Medical Group	Consulte Permiso para analizar información médica protegida con otras personas en el paquete de inscripción

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