Busque formularios de seguro de salud

Encontrará rápidamente la información que necesita con estos formularios comúnmente solicitados.

Busque los formularios y documentos de seguro de salud a continuación, entre ellos los formularios de reclamación de seguro médico, de farmacia y médicos, y otros documentos que puede necesitar para administrar su plan de salud.

Seleccione una categoría de la lista siguiente para ver y descargar los formularios que necesita.

Autorizaciones y remisiones

  • Autorización para usar o divulgar información médica
  • Utilice este formulario para autorizar a Sharp Health Plan a compartir su información médica personal con alguien de su elección.
  • ícono de archivo Inglés (PDF) | ícono de archivoEspañol (PDF)

  • Formulario de remisión para el manejo de casos
  • Inicie sesión en su cuenta de Sharp Connect para presentar una solicitud de remisión a un programa de manejo de casos. Encontrará este formulario en la página Prevención y bienestar.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo

  • Formulario de remisión para tratamiento de enfermedades
  • Inicie sesión en su cuenta de Sharp Connect para presentar una solicitud de remisión a un programa de tratamiento de enfermedades. Encontrará este formulario en la página Prevención y bienestar.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo

  • Solicitud de preautorización de medicamentos bajo receta o de ejecución de terapia escalonada
  • Use este formulario para presentar un pedido de autorización previa para medicamentos o terapia escalonada.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Beneficios y cobertura

  • Cuestionario sobre Medicare u otras coberturas de seguro
  • Use este formulario para informarnos si tiene otra cobertura de seguro de salud, incluido Medicare, además de su cobertura de Sharp Health Plan.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo

  • Solicitud de continuidad de la atención
  • Use este formulario para enviar una solicitud para seguir recibiendo servicios médicos de su actual proveedor de atención médica hasta que su proveedor complete su atención.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Reclamaciones

  • Formulario de solicitud de crédito para deducible
  • Utilice este formulario para presentar una solicitud a Sharp Health Plan para que le acrediten un deducible.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Formulario de solicitud de reembolso para afiliado - Servicios médicos
  • Use este formulario para solicitar un reembolso de Sharp Health Plan por el costo de los servicios médicos aprobados.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Formulario de reclamación de reembolso de receta
  • Use este formulario para solicitar un reembolso de Sharp Health Plan por el costo de medicamentos que pagó de su bolsillo.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)


Quejas formales y apelaciones


  • Formulario de queja por cancelación de la cobertura de atención médica
  • Use este formulario para presentar una queja formal sobre la cancelación, rescisión o no renovación de una cobertura de atención médica ante el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC).
  • Formulario en líneaícono de enlace externo | ícono de archivoInglés (PDF)


Formularios 1095 del IRS

Es posible que se necesite un formulario 1095 para sus impuestos. Es posible que haya recibido una copia física de su formulario de impuestos 1095 en enero. Este formulario puede provenir de Sharp Health Plan, Covered California o de su empleador, dependiendo de cómo esté afiliado con nosotros.

Para más información sobre su formulario de impuestos 1095, visite nuestra página de formularios1095 o lea nuestras preguntas frecuentes.


Administrar mi plan

  • Formulario para cambios de cuenta
  • Utilice este formulario si es afiliado de un plan individual o familiar y desea hacer cambios en su plan de beneficios, como cambiar su plan o agregar cobertura para dependientes.
  • ícono de archivo Inglés (PDF)

  • Formulario de selección del médico de atención primaria
  • Utilice este formulario si desea elegir o cambiar su médico de atención primaria (PCP).
  • Formulario en línea ícono de enlace externo

  • Solicitar una tarjeta de identificación
  • Inicie sesión en su cuenta de Sharp Connect para solicitar una tarjeta de identificación de reemplazo o imprimir una temporal.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo

  • Formulario de solicitud de afiliación especial
  • Utilice este formulario para solicitar un seguro de salud durante el período de Afiliación Especial.
  • ícono de archivo Inglés (PDF) | ícono de archivoEspañol (PDF)
  • ¿Busca cobertura de salud? Obtenga hoy rápida y fácilmente un presupuesto para un plan individual o familiar con nuestra herramienta de presupuestos en línea.

  • Formulario de terminación
  • Utilice este formulario si actualmente está afiliado a un plan individual o familiar de Sharp Health Plan y desea cancelar su cobertura. También puede iniciar sesión en su cuenta de Sharp Connect para completar un formulario de cancelación en línea.
  • Formulario en líneaícono de enlace externo | ícono de archivoInglés (PDF)

  • Actualizar mi información de contacto
  • Inicie sesión en su cuenta de Sharp Connect para actualizar su información de contacto, como su dirección de correo electrónico o su número de teléfono.
  • Formulario en línea ícono de enlace externo


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