Grupo médico de su plan

Un equipo trabajando en conjunto para brindarle la mejor atención médica posible.

Nuestros afiliados reciben atención primaria, cuidados especializados y acceso a hospitales y otras instituciones a través de varios grupos de médicos denominados “grupos médicos del plan” (Plan Medical Groups, PMG). Estos grupos de médicos o PMG están compuestos por médicos, especialistas y otros proveedores ubicados en los condados de San Diego y el sur de Riverside. Tenemos diez grupos médicos del plan:

Sharp Rees-Stealy Medical Group
Sharp Community Medical Group
SCMG Palomar Health Medical Group
SCMG Graybill North Coastal
SCMG Palomar Health Medical Group Temecula

SCMG Inland North Medical Group
Children’s Physicians Medical Group
Greater Tri-Cities Independent Physicians Assn.
Optum Care Network-North County SD (anteriormente, Primary Care Associates Medical Group)
Red de proveedores independientes

Redes del plan y grupos médicos del plan

Los PMG están afiliados a las redes del plan. Tenemos cuatro redes de planes: Premier, Performance, Value y Choice. Estas redes cubren áreas geográficas específicas en los condados de San Diego y el sur de Riverside. Usted recibe beneficios y servicios cubiertos de médicos afiliados a su PMG que integran su red del plan. A continuación, puede ver nuestras redes y sus grupos médicos del plan asociados.

Grupo médico del plan	Premier	Performance	Value	Choice
Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
Sharp Community Medical Group (SCMG)
SCMG Graybill North Coastal
Sharp Community Medical Group: Inland North (SCMG Inland North)
SCMG Palomar Health Medical Group Temecula (SCMG PHMG Temecula)
SCMG Palomar Health Medical Group (SCMG PHMG)
Rady Children's Health Network (RCHN/CPMG)
Greater Tri Cities IPA (GTC)
Optum Care Network-North County SD (anteriormente, Primary Care Associates Medical Group)
Red independiente

Médicos de atención primaria y grupos médicos del plan

Su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) coordina su atención médica. La mayoría de los PCP están contratados con un solo grupo médico del plan. Su PCP está afiliado tanto a un grupo médico del plan como a una red del plan. En algunas redes de planes, puede seleccionar un PCP que esté contratado directamente con Sharp Health Plan en lugar de hacerlo directamente con un PMG. En esta instancia, si selecciona uno de estos PCP, su PMG será “independiente”. Para saber qué médicos están afiliados a su PMG y su red, consulte el directorio de su red de proveedores.

Qué debe tener en cuenta si desea conservar a su médico o especialista

Usted recibe beneficios y servicios cubiertos de médicos afiliados a su grupo médico del plan (Plan Medical Group, PMG) y su red del plan. Para conservar sus médicos, asegúrese de elegir un plan de beneficios donde su PCP o especialista estén en la misma red y PMG.

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Cómo funcionan las remisiones

Los PCP brindan a nuestros afiliados servicios apropiados o remisiones a otros proveedores del plan, por ejemplo, especialistas. En general, su PCP lo remitirá a un proveedor del plan dentro del grupo médico de su plan.

Si los proveedores del plan afiliados a su PMG no ofrecen beneficios cubiertos, se lo remitirá a otro proveedor del plan para que reciba dichos beneficios cubiertos. La disponibilidad de los proveedores del plan se evalúa según sus necesidades médicas específicas, la experiencia del proveedor, el acceso geográfico y la disponibilidad de citas.

Usted es responsable de pagar cualquier atención no brindada por los proveedores del plan afiliados a su PMG. Sin embargo, existen excepciones.

Puede obtener servicios fuera de la red cubiertos si su PCP o PMG ha autorizado previamente el servicio o si es una emergencia. Si recibe servicios de atención médica de médicos sin tener la autorización necesaria de su PCP o PMG, deberá pagar los costos de estos servicios.

Recuerde que solo se cubren los beneficios y los servicios proporcionados o autorizados por un PCP o PMG, excepto los servicios de emergencia o los servicios de atención de urgencia fuera del área.

Directorios de proveedores y farmacias

Descargue el directorio de proveedores y farmacias en donde encontrará todos los médicos de atención primaria, hospitales, centros de atención de urgencias y farmacias de su red. Si no está seguro de la red de proveedores a la que pertenece, puede consultar el nombre que figura en su tarjeta de identificación de afiliado.

Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos en virtud del contrato del plan y que usted y sus familiares podrían necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluida anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida ligadura de trompas al momento del trabajo de parto y parto; tratamientos de infertilidad; o aborto. Debe obtener más información antes de elegir un plan. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica; o comuníquese con Atención al Cliente llamando al 1-800-359-2002 para asegurarse de obtener los servicios de atención médica que necesita.

Qué preguntarle a su equipo de atención médica

Cada vez que hable con un proveedor de atención médica (PCP, especialista, enfermera u otra persona de su equipo de atención), le recomendamos hacer estas tres preguntas básicas:

¿Cuál es mi problema principal?

¿Qué debo hacer?

¿Por qué es importante para mí seguir estas indicaciones?

Si tiene otras preguntas

¿Cuándo puedo hacer preguntas?

¡En cualquier momento! Por ejemplo, puede hacer preguntas a su PCP durante su visita, y antes o después de su examen físico o prueba médica. Puede preguntarle a la enfermera cuando se le tomen los signos vitales. También puede llamar a Atención al Cliente de Sharp Health Plan al 1-800-359-2002.

¿Y si pregunto y sigo sin entender?

Informe a su PCP, enfermera o proveedor si sigue sin entender. Puede decir: “Esto es nuevo para mí. ¿Podría explicármelo una vez más?”

Hacer preguntas me pone nervioso. ¿Qué debo hacer?

Sepa que no está solo y que es normal sentirse nervioso; todos queremos ayuda cuando se trata de entender información médica. Cuando visite a su médico, especialista o enfermera, tómese su tiempo para hacer preguntas. Nunca debe sentirse avergonzado o presionado por no entender algo. Puede hacerle preguntas a su proveedor cuantas veces lo necesite.