Autorización previa/precertificación

Autorización previa

Usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir atención médica (sin incluir los servicios de un médico de atención primaria [PCP], un médico de salud del comportamiento, un médico de obstetricia y ginecología de su red y un médico de atención de emergencia). Nota: Las autorizaciones aprobadas incluyen una fecha de vencimiento, así que asegúrese de anotarla junto con cualquier otra información médica importante que registre.

Para obtener una autorización válida:

Contacte a su PCP

Antes de recibir atención a través de los beneficios cubiertos de su HMO, comuníquese con el consultorio de su PCP y pídale a su médico que solicite una autorización previa.

Solicitud de autorización previa

Su PCP enviará una solicitud de autorización en su nombre al grupo médico de su plan o a Sharp Health Plan. En general, el grupo médico de su plan revisará las solicitudes de autorización de servicios médicos. Sharp Health Plan revisa las solicitudes de autorización de medicamentos de receta de pacientes externos.

Usted recibirá una carta de confirmación por correo postal

Las solicitudes de rutina se tramitan en un plazo de cinco días hábiles, y las solicitudes urgentes en un plazo de 72 horas. Para las solicitudes aprobadas usted recibirá una carta con el proveedor aprobado y la fecha de vencimiento de la autorización. Para las solicitudes denegadas, recibirá una carta con el motivo de la denegación y sus derechos de apelación.

CONSEJO: ¿Desea verificar el estado de su solicitud? La forma más fácil de verificar el estado de una autorización es llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. También puede comunicarse con el consultorio de su médico para solicitar más información.

Precertificación

Si tiene un plan POS (Punto de Servicio), algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) o Nivel 3 (fuera de la red) requieren una precertificación antes de recibir los servicios. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos. Inicie sesión en Sharp Connect para leer su tabla de beneficios y saber qué servicios requieren precertificación.

Cómo tomamos decisiones sobre su atención

Sharp Health Plan utiliza pautas basadas en la evidencia para autorizar, modificar o rechazar los servicios de atención médica. Las pautas de cada plan son desarrolladas y revisadas de manera permanente por el director médico de Sharp Health Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes que contribuyen a identificar los estándares de cuidado para la comunidad. Para solicitar una copia de la política médica de Sharp Health Plan para un servicio o afección en particular, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.

La gestión de utilización es la práctica basada en evidencia de evaluar la necesidad médica, la idoneidad y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y las instalaciones de atención médica bajo un plan de prestaciones de salud. Tomamos decisiones de manejo de la administración basándonos en la adecuación de la atención y los servicios, luego de confirmar la cobertura de salud. Los médicos y las enfermeras que realizan revisiones de utilización no son recompensados por la negación de atención o servicio, y no hay incentivos para los responsables de la toma de decisiones del manejo de la administración que fomentan las decisiones que resultan en la subutilización de los servicios de atención médica.

Obtener autorización previa

Para acceder a ciertos servicios, será necesario que obtenga una autorización primero.