Explicación de la autorización previa

Algunos servicios necesitan aprobación primero.

Autorización previa: Luz verde para acceder a atención

La autorización previa, también conocida como preautorización, significa obtener la luz verde de Sharp Health Plan antes de recibir ciertos servicios médicos, tratamientos o medicamentos. Garantiza que la atención que busca estará cubierta por su plan de beneficios. La autorización previa le ayuda a evitar facturas médicas inesperadas al confirmar que:

El servicio es necesario por razones médicas.
Es la atención adecuada para su afección.
Está cubierta por su plan de beneficios.

Precertificación: Su sello de aprobación

La precertificación está estrechamente relacionada con las autorizaciones previas. La precertificación es el proceso mediante el cual Sharp Health Plan revisa una solicitud de servicios médicos para determinar si cumple con ciertos criterios de cobertura. La precertificación a menudo se aplica a lo siguiente:

Servicios complejos de imagenología como IRM y TC.
Ciertos procedimientos quirúrgicos.
Ciertos medicamentos bajo receta.

Por qué son importantes

Tanto la autorización previa como la precertificación están diseñadas para garantizar que la atención que reciba sea adecuada, necesaria y esté cubierta. Lo protegen de incurrir en costos por tratamientos que pueden no estar cubiertos por su plan de beneficios o que no son necesarios por razones médicas. También fomentan la comunicación entre Sharp Health Plan y sus proveedores de atención médica, lo que conduce a una atención mejor coordinada.

Cómo comenzar

Dependiendo del plan de beneficios en el que esté inscrito y de los servicios que busque, es posible que deba completar una solicitud de autorización previa o de precertificación.

CONSEJO: No se requiere autorización previa ni precertificación para los servicios de médicos de atención primaria, los servicios de salud del comportamiento para pacientes externos, los servicios de obstetricia y ginecología en su red, ni los servicios de atención de emergencia.

Autorización previa

Para los afiliados inscritos en beneficios a través de uno de nuestros planes de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO).

Usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir determinadas atenciones. Para obtener una autorización válida:

Comuníquese con su médico de atención primaria (primary care physician, PCP)

Antes de recibir atención a través de los beneficios cubiertos de su HMO, comuníquese con el consultorio de su PCP y pídale a su médico que solicite una autorización previa.

CONSEJO: Consulte su Manual del afiliado (también llamado EOC) para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa.

Solicitud de autorización previa

Su PCP enviará una solicitud de autorización en su nombre al grupo médico de su plan o a Sharp Health Plan. En general, el grupo médico de su plan revisará las solicitudes de autorización de servicios médicos. Sharp Health Plan revisa las solicitudes de autorización de medicamentos de receta de pacientes externos.

CONSEJO: ¿Desea verificar el estado de su solicitud? La forma más fácil de verificar el estado de una autorización es llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. También puede comunicarse con el consultorio de su médico para solicitar más información.

Usted recibirá una carta de confirmación

Las solicitudes de rutina se tramitan en un plazo de 5 días hábiles, y las solicitudes urgentes, en un plazo de 72 horas. Para las solicitudes aprobadas, recibirá una carta por correo postal. Para las solicitudes denegadas, recibirá una carta con el motivo de la denegación y sus derechos de apelación.

CONSEJO: Las autorizaciones aprobadas incluyen una fecha de vencimiento, así que asegúrese de anotarla junto con cualquier otra información médica importante que registre.

Precertificación

Para los afiliados inscritos en beneficios a través de nuestro plan de punto de servicio (point of service, POS) o nuestro plan de organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, PPO).

Afiliados de POS:

Algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) y de Nivel 3 (fuera de la red) requieren precertificación antes de que usted los reciba. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación.

Afiliados de PPO:

Algunos servicios de Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3 requieren una precertificación antes de que usted reciba la atención. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación.

Servicios que requieren precertificación:

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para leer la tabla de beneficios y conocer qué servicios requieren precertificación.

Cómo solicitar una precertificación:

Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación de POS/PPO y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos.

Preguntas: Estamos aquí para ayudarlo

Nuestro equipo está aquí para guiarlo, de modo que pueda concentrarse en lo que realmente importa: su salud. Si tiene preguntas, comuníquese con Atención al Cliente al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de afiliado de Sharp Health Plan.

Cómo tomamos decisiones sobre su atención

Sharp Health Plan utiliza pautas basadas en la evidencia para autorizar, modificar o rechazar los servicios de atención médica. Las pautas de cada plan son desarrolladas y revisadas de manera permanente por el director médico de Sharp Health Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes que contribuyen a identificar los estándares de cuidado para la comunidad. Para solicitar una copia de la política médica de Sharp Health Plan para un servicio o afección en particular, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.

La gestión de utilización es la práctica basada en evidencia de evaluar la necesidad médica, la idoneidad y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y las instalaciones de atención médica bajo un plan de prestaciones de salud. Tomamos decisiones de manejo de la administración basándonos en la adecuación de la atención y los servicios, luego de confirmar la cobertura de salud. Los médicos y las enfermeras que realizan revisiones de utilización no son recompensados por la negación de atención o servicio, y no hay incentivos para los responsables de la toma de decisiones del manejo de la administración que fomentan las decisiones que resultan en la subutilización de los servicios de atención médica.