Obtener autorización previa

Para acceder a ciertos servicios, será necesario que obtenga una autorización primero.


Autorización previa: Your green light to access care

Prior authorization, also known as preauthorization, means getting the green light from Sharp Health Plan before you receive certain medical services, treatments, or medications. It ensures the care you’re seeking is covered under your benefit plan. Prior authorization helps you avoid unexpected medical bills by confirming that:

  • The service is medically necessary.
  • It’s the right care for your condition.
  • It’s covered under your benefit plan.

Precertification: Your seal of approval

Precertification is closely related to prior authorizations. Precertification is the process by which Sharp Health Plan reviews a request for medical services to determine whether it meets certain criteria for coverage. Precertification often applies to:

  • Complex imaging services like MRIs and CT scans.
  • Certain surgical procedures.
  • Certain prescription drugs.

Why both matter

Both prior authorization and precertification are designed to ensure that the care you receive is appropriate, necessary, and covered. They protect you from incurring costs for treatments that may not be covered under your benefit plan or are not medically necessary. They also encourage communication between Sharp Health Plan and your health care providers, leading to better coordinated care.


Cómo comenzar

Depending on what benefit plan you’re enrolled in, and what services you’re seeking, you may need to complete a prior authorization or precertification request.

  • CONSEJO: Prior authorization and precertification are not required for primary care physician services, outpatient behavioral health services, OBGYN services in your network or emergency care services.

Autorización previa

For members enrolled in benefits through one of our Health Maintenance Organization (HMO) plans.

You are responsible for obtaining valid authorization before you receive certain care. Para obtener una autorización válida:

1

Contact your primary care physician (PCP)

Antes de recibir atención a través de los beneficios cubiertos de su HMO, comuníquese con el consultorio de su PCP y pídale a su médico que solicite una autorización previa.

  • CONSEJO: Check your Member Handbook (also called your EOC) for a list of services that require prior authorization.
2

Solicitud de autorización previa

Su PCP enviará una solicitud de autorización en su nombre al grupo médico de su plan o a Sharp Health Plan. En general, el grupo médico de su plan revisará las solicitudes de autorización de servicios médicos. Sharp Health Plan revisa las solicitudes de autorización de medicamentos de receta de pacientes externos.

  • CONSEJO: ¿Desea verificar el estado de su solicitud? La forma más fácil de verificar el estado de una autorización es llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. También puede comunicarse con el consultorio de su médico para solicitar más información.
3

You will receive a confirmation letter

Routine requests are processed within 5 business days, and urgent requests are processed within 72 hours. For approved requests, you will receive a letter in the mail. Para las solicitudes denegadas, recibirá una carta con el motivo de la denegación y sus derechos de apelación.

  • CONSEJO: Las autorizaciones aprobadas incluyen una fecha de vencimiento, así que asegúrese de anotarla junto con cualquier otra información médica importante que registre.

Precertificación

For members enrolled in benefits through our point of service (POS) or preferred provider organization (PPO) plan.

POS Members:

Some Tier 2 (Aetna Open Choice) and Tier 3 (out-of-network) services require precertification before you receive services. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación.

PPO Members:

Some Tier 1, Tier 2 and Tier 3 services require precertification before you receive care. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación.

Services that require precertification:

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para leer la tabla de beneficios y conocer qué servicios requieren precertificación.

Requesting precertification:

To request precertification, have your doctor complete the POS/PPO Precertification Form and fax it to Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos.

Questions: Estamos aquí para ayudarlo

Our team is here to help guide you, so that you can focus on what really matters – your health. If you have questions, please contact our Customer Care team at the phone number listed on the back of your Sharp Health Plan member ID card.


Cómo tomamos decisiones sobre su atención

Sharp Health Plan utiliza pautas basadas en la evidencia para autorizar, modificar o rechazar los servicios de atención médica. Las pautas de cada plan son desarrolladas y revisadas de manera permanente por el director médico de Sharp Health Plan, el Comité de Manejo de la Administración y los médicos correspondientes que contribuyen a identificar los estándares de cuidado para la comunidad. Para solicitar una copia de la política médica de Sharp Health Plan para un servicio o afección en particular, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.

La gestión de utilización es la práctica basada en evidencia de evaluar la necesidad médica, la idoneidad y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y las instalaciones de atención médica bajo un plan de prestaciones de salud. Tomamos decisiones de manejo de la administración basándonos en la adecuación de la atención y los servicios, luego de confirmar la cobertura de salud. Los médicos y las enfermeras que realizan revisiones de utilización no son recompensados ​​por la negación de atención o servicio, y no hay incentivos para los responsables de la toma de decisiones del manejo de la administración que fomentan las decisiones que resultan en la subutilización de los servicios de atención médica.