* Campo obligatorio.
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Adjunte todos los detalles y la documentación de respaldo. La documentación de respaldo puede adoptar la forma de copias de expedientes médicos, notas del consultorio, etc., y puede incluir fechas pertinentes, documentación de conversaciones, estados de cuenta, documentación de intentos anteriores de educar al afiliado en relación con el incumplimiento de los planes de tratamiento recomendados o de las prácticas del consultorio. Adjunte todos los detalles y la documentación de respaldo en formato Word, Excel o PDF.
Nota: Sharp Health Plan puede solicitar documentación adicional al proveedor del plan. Las solicitudes deben satisfacerse dentro de cinco días hábiles. Si las solicitudes de documentación adicional no se satisfacen dentro de este plazo, la solicitud de baja será denegada.
Se requieren archivos adjuntos para procesar su solicitud.
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