Cómo evitar el fraude

¿Cómo puede ayudarnos a combatir el fraude en atención médica? 

El fraude en el cuidado de la salud implica que una persona o entidad tiene la intención de engañar o distorsionar información para obtener un beneficio no autorizado para tal persona, entidad o terceros. Según cálculos recientes, el impacto del fraude en el campo de la atención médica en los Estados Unidos asciende a aproximadamente $60 mil millones por año. El fraude en atención médica es costoso para todos. Tiene como consecuencia un aumento en las primas y que haya cada vez más personas sin seguro médico y menos dinero para invertir en servicios de atención médica.

El fraude en atención médica puede adoptar muchas formas, entre las que se incluyen las siguientes:

• Presentar reclamos fraudulentos (p. ej., la facturación de servicios que no se prestaron o la codificación errónea de los reclamos para cobrar cargos más elevados)
• Uso de tarjetas de identificación del plan de salud por personas que no tienen derecho a los beneficios.
• Falsificación de recetas de medicamentos.
• Ofrecer suministros gratuitos para personas diabéticas, suministros médicos o pruebas genéticas a cambio de su número de identificación u otra información personal
• Afiliar a su plan a una persona que no es un miembro de la familia autorizado o mantener a una persona en su plan después de que ya no es elegible (p. ej., después de un divorcio)

Sharp Health Plan se compromete a trabajar para reducir la actividad fraudulenta. Estas son algunas medidas que puede tomar para prevenir el fraude:

• No proporcione su número de identificación (ID) de Sharp Health Plan por teléfono o a personas que no conoce, salvo proveedores de atención médica o representantes de Sharp Health Plan.
• No afilie a personas que no son elegibles para recibir cobertura como su cónyuge o dependiente. (Las personas pueden afiliarse a un plan propio en sharphealthplan.com o coveredca.com).
• Solo permita que los profesionales médicos apropiados consulten su expediente médico o recomienden servicios.
• Evite usar proveedores de atención médica que dicen que un servicio o artículo generalmente no está cubierto, pero saben cómo facturar para que se pague.
• Lea con atención las declaraciones de las explicaciones de beneficios (explanations of benefits, EOB) que recibe de parte nuestra para asegurarse de que no se nos hayan facturado servicios que usted no recibió.
• No le pida a su médico que realice entradas falsas en certificados, facturas o registros para que se pague un artículo o servicio.
• Si sospecha que un proveedor le ha cobrado servicios que no recibió, le facturó dos veces el mismo servicio o comunicó información falsa, llame al proveedor y pídale una explicación. Puede tratarse de un error.

Si tiene una sospecha de fraude, abuso o malgasto

¿Qué hacer si tiene la sospecha de fraude? Comuníquese con Atención al Cliente de Sharp Health Plan al 1-800-359-2002 o customer.service@sharp.com.

También puede enviar una carta a la siguiente dirección:

Sharp Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
8520 Tech Way Suite 200
San Diego, CA 92123

No es necesario que dé su nombre. Simplemente, díganos por qué cree que se comete fraude. Denos el nombre del proveedor o afiliado, y díganos cuál es su preocupación. Tomamos seriamente sus preguntas y comentarios. Usted puede ayudarnos a evitar el fraude en atención médica.

Si sospecha de incumplimiento o fraude relacionado con Medicare, también puede comunicarse con nosotros de forma anónima a través de la línea directa exclusiva de Sharp HealthCare: 1-800-350-5022.