Cómo funciona el seguro de salud

¿Tiene preguntas sobre su seguro de salud? Tenemos las respuestas.


Comprender cómo funciona el seguro de salud puede parecer difícil al principio, pero con una pequeña introducción, puede usar su plan de salud con confianza.

Cuando obtiene un seguro de salud, también llamado “cobertura de salud”, está tomando medidas para protegerse de enfermedades, lesiones y accidentes inesperados. Sin un seguro de salud, tendría que pagar facturas médicas costosas de su bolsillo. Una vez que esté afiliado, tendrá acceso a importantes prestaciones de salud, incluida la atención preventiva.

En California, los residentes deben tener una cobertura de salud que califique. Sin ella, es posible que se les cobre una multa cuando presenten su declaración de impuestos estatal. Las únicas maneras de evitar la multa son afiliarse a un seguro de salud o contar con una exención.

La calidad de su plan es clave. Un plan de seguro de salud de alta calidad:


Cómo funciona el seguro de salud

Estos tres puntos principales pueden ayudar a explicarle cómo funciona el seguro de salud:
  1. Cuando se inscribe en un plan de seguro de salud, se convierte en afiliado.
  2. Hará pagos mensuales como afiliado de un grupo o plan, que comparte el costo de los servicios médicos que necesitan los afiliados del plan.
  3. Los afiliados pagan "en caso de que" necesiten atención. Como resultado, no tendrá que pagar el costo real de la atención cuando la necesite; puede ser muy costoso si tiene que pagar todo de su bolsillo.

Sin embargo, hay dos cuestiones importantes que debe tener en cuenta.
  • Si se inscribe en un plan de salud a través de su trabajo: Usted y su empleador comparten el costo de los pagos de su prima mensual. Su contribución proviene de su salario.
  • Si es elegible para recibir Medicare: Las personas elegibles para recibir Medicare tienen varias opciones de planes diferentes para elegir, por lo que es importante que investigue cómo funcionan los pagos de primas para su plan específico. Por ejemplo, es común que los planes Medicare Advantage tengan primas de $0.


Definición de términos comunes del seguro

Mientras busca un nuevo plan de salud o investiga su póliza de plan actual, quizás encuentre palabras desconocidas relacionadas con el seguro. Para comprender cómo funciona el seguro de salud, es importante saber qué significan los diferentes términos.

1. Su prima y deducible

Cuando se afilia a un plan de seguro de salud, paga una prima (pago mensual) para mantener activo su seguro de salud. Su prima puede cubrir parte o la totalidad de su atención. Usted es responsable de pagar su prima, incluso si no usa servicios médicos durante el mes.

El deducible es el monto que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que comience a pagar el seguro de salud. Por ejemplo, con un deducible de $1,000 usted paga los primeros $1,000 de los servicios cubiertos. Los pagos de las primas no cuentan para su deducible.

Por qué es importante: Cuando elige un plan de seguro de salud, elige su prima y su deducible. En la mayoría de los casos, cuanto más alto sea su deducible, más baja será su prima. Lo opuesto también es cierto: Cuanto más bajo sea su deducible, más alta será su prima.

Prima alta, deducible bajo

Si sabe que necesitará usar sus beneficios cubiertos con frecuencia (si prevé ver a su médico o especialistas varias veces en el próximo año, por ejemplo), entonces puede considerar un plan con una prima más alta y un deducible más bajo. Aunque pagará más cada mes, alcanzará su deducible más rápido y su compañía de seguros pagará los servicios cubiertos antes.

Prima baja, deducible alto

Si sabe que no usará su seguro con frecuencia, una prima más baja y un deducible más alto pueden ser mejores para usted. Esto significa que los costos mensuales generales de su seguro serán más bajos.

2. Su coseguro

El coseguro es una parte del costo de los servicios de atención médica cubiertos después de que usted termine de pagar su deducible. El coseguro aparece como un porcentaje en su resumen de beneficios y cobertura.

Qué significa: Si su coseguro se indica en 20 %, después de que haya pagado su deducible, comienza su coseguro. Esto le permite pagar el 20 % del costo total de un servicio de atención médica, mientras que su compañía de seguro de salud paga el 80 % restante.

3. Su copago

El copago es el monto fijo que usted paga por un servicio específico, como $25 por cada visita al médico o $15 para surtir su pedido de una receta.

Qué significa: Su copago permanece igual independientemente de cuánto le cobre realmente el médico por su servicio. Pagará copagos hasta que haya alcanzado el monto máximo de bolsillo.

4. Su monto máximo de gastos de bolsillo

Un monto máximo de bolsillo (maximum out-of-pocket, MOOP) es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un período de 12 meses. Su MOOP incluye su deducible, copagos elegibles y pagos de coseguro elegibles, pero no incluye los pagos de su prima mensual.

Qué significa: La mayoría de los pagos que hace cuando recibe atención se destinan al monto de su MOOP. Una vez que gaste este monto en deducibles, copagos y coseguros, su compañía de seguros pagará el 100 % de sus beneficios cubiertos hasta que el MOOP se reinicie (regrese a cero) en el siguiente año de cobertura. El límite para su MOOP puede variar, dependiendo de su plan, pero no puede superar una determinada cantidad por año.

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