Apelaciones de FEHB

Si tiene un problema, estamos aquí para ayudarlo.

Si tiene problemas con Sharp Health Plan o uno de nuestros proveedores, permítanos ayudarlo. Puede comunicarse con nuestro equipo de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.

Denegación inicial de solicitudes previas al servicio

Si tiene una reclamación previa al servicio y no está de acuerdo con nuestra decisión con respecto a la precertificación de una admisión como paciente hospitalizado o la aprobación previa de otros servicios, puede solicitar una revisión según se describe a continuación. Si su reclamación es en referencia a un método anticonceptivo, llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. Para solicitarnos por escrito que reconsideremos nuestra solicitud inicial, debe hacer lo siguiente:

1. Escribirnos dentro de los seis meses a partir de la fecha de nuestra decisión y
2. Enviarnos su solicitud a: Sharp Health Plan, Attention: Appeal/Grievance Department, 8520 Tech Way, Suite 200, San Diego, CA 92123-1450 e
3. Incluir una declaración sobre el motivo por el que cree que nuestra decisión inicial fue incorrecta, en función de las disposiciones específicas de beneficios en su Folleto de beneficios de salud para empleados federales (Federal Employees Health Benefits, FEHB) e
4. Incluir copias de los documentos que respalden su reclamación, como cartas de médicos, informes operativos, facturas, registros médicos y formularios de explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

Le proporcionaremos, sin cargo y de manera oportuna, cualquier evidencia nueva o adicional que consideremos, utilicemos o generemos nosotros o que se haga según nuestra indicación en relación con su reclamación y cualquier fundamento nuevo para nuestra decisión de reclamación. Le proporcionaremos esta información con suficiente anticipación a la fecha en que debemos proporcionarle nuestra decisión de reconsideración para brindarle una oportunidad razonable de respondernos antes de esa fecha. Sin embargo, si no le proporcionamos nuevas pruebas o fundamentos con tiempo suficiente como para permitirle responder de manera oportuna, no invalidaremos nuestra decisión sobre la reconsideración. Puede responder a esa nueva evidencia o fundamento en la etapa de revisión de la Oficina de Administración de Personal (Office of Personnel Management, OPM) descrita en el Paso 4 del proceso de reclamaciones en disputa detallado en la Sección 8 de su Folleto de FEHB.

Tenemos 30 días a partir de la fecha en que recibimos su solicitud por escrito para que se considere completar una de las siguientes actividades:

1. Certificar previamente su hospitalización o, si corresponde, coordinar que el proveedor de atención médica le brinde la atención u otorgue su solicitud de aprobación previa para un servicio, medicamento o suministro; o bien,
2. Pedirles a usted o a su proveedor más información.
   Usted o su proveedor deben enviar la información para que la recibamos dentro de los 60 días de nuestra solicitud. Luego, tomaremos una decisión en un plazo de 30 días más.Si no recibimos la información dentro de los 60 días, tomaremos una decisión dentro de los 30 días de la fecha en que debió enviarse la información. Basaremos nuestra decisión en la información que ya tenemos. Le escribiremos con nuestra decisión.
3. Escribirle y mantenernos firmes en nuestra denegación.

Para servicios de urgencia

Si tiene una afección grave o potencialmente mortal (que puede causar la pérdida permanente de la función corporal o la muerte si no se trata lo antes posible) y no indicó que su reclamación fue una reclamación por atención de urgencia, llámenos al 1-800-359-2002. Aceleraremos nuestra revisión (si aún no hemos respondido a su reclamación); o informaremos a la OPM para que puedan revisar rápidamente su reclamación en la apelación. Puede llamar a la OPM al 1-202-606-0737 entre las 8 a. m. y las 5 p. m., hora del este.