Maximum out-of-pocket claims

Cómo funciona su MOOP

The maximum out-of-pocket (MOOP) amount represents the most you will pay for covered health care services annually. It includes your deductible, eligible copays, and eligible coinsurance payments, excluding monthly premiums.

Most payments after receiving care count towards your MOOP. Once you hit your MOOP limit, your plan pays 100% of your covered benefits until the MOOP resets to zero in the next coverage year.

Cómo leer su listado de reclamación de MOOP

The claim listing, also called an audit report, outlines the services you received and their contribution to your MOOP amount. Use it to keep an accurate record of how much your providers have charged towards your MOOP amount.

Es posible que su listado no muestre los pagos de bolsillo recientes

Due to the time required to process claims, your most recent cost shares may not appear in your MOOP claim listing immediately. Under California law AB1455, contracted providers are allowed up to 90 days to submit a claim. After submission, the responsible entity has 45 business days to either pay or deny the claim.

A continuación se presenta un cronograma útil para mostrar cuánto tiempo puede tomar procesar una reclamación.

1. Nombre e identificación del afiliado: Su identificación del afiliado es su número de identificación del afiliado de Sharp Health Plan, y lo muestra como el contacto principal de la cuenta.
2. Nombre del plan: El nombre de su plan muestra el plan en el que está afiliado con Sharp Health Plan.
3. Informado/Procesado en Sharp Health Plan: La fecha en que su reclamación se procesó en el sistema de Sharp Health Plan.
4. Fecha del servicio: La fecha en que recibió su servicio de atención médica de un proveedor.
5. Nombre del proveedor: El proveedor que brindó el servicio de atención médica.
6. Número de reclamación: El número asignado a una reclamación cuando es recibida/procesada por el plan de salud.
7. Costo compartido incurrido: El costo compartido aplicado al servicio, según su resumen de beneficios. Su responsabilidad de costo compartido se basa en la fecha en que la entidad financieramente responsable procesó su reclamación, no en la fecha del servicio.
8. Costo compartido adeudado del afiliado: El importe que debe por los servicios que recibió. Usted es responsable de pagar este importe. Los pagos de costos compartidos se realizan a un proveedor o un centro, no a Sharp Health Plan. No podemos confirmar si usted ha pagado el costo compartido al proveedor mencionado. Si tiene alguna pregunta sobre el saldo adeudado, comuníquese directamente con su proveedor.
9. Tipo de código: Muestra el hospital, plan de salud, grupo médico, IPA o farmacia que es financieramente responsable del servicio de atención médica. Si una reclamación está marcada con la letra “R”, quiere decir que se envió nuevamente a la entidad financieramente responsable para ajustar el costo compartido según sea necesario.
10. Claim Tier: Depending on where you accessed care, you will see different codes. A “1” means you accessed care within the Sharp Health Plan Performance or Premier Network. A “2” means you accessed care within the Aetna Open Choice PPO Network or First Health Network and a “3” means you accessed care out-of-network.
11. Comentarios: Brinda más información sobre su reclamación.
12. Costo compartido total incurrido: La suma de los importes del costo compartido. Use este número para averiguar qué tan cerca está de alcanzar su importe MOOP.
13. Costo total compartido adeudado: El importe total que debe por los servicios que recibió. Los pagos de costos compartidos se realizan a un proveedor o un centro, no a Sharp Health Plan. Comuníquese con el proveedor mencionado si tiene preguntas.

CONSEJO: Si tiene una reclamación médica que se vuelve a procesar, su reembolso vendrá de su proveedor; haga un seguimiento con el consultorio de su proveedor para asegurarse de que reciba su reembolso de inmediato.