El importe máximo de bolsillo (maximum out-of-pocket, MOOP) representa la cantidad máxima que pagará por servicios de atención médica cubiertos anualmente. Incluye su deducible, copagos elegibles y pagos de coseguro elegibles, y no incluye las primas mensuales.
La mayoría de los pagos luego de que recibe atención cuentan para su MOOP. Una vez que alcanza el límite de su MOOP, su plan paga el 100 % de sus beneficios cubiertos hasta que el MOOP se reajuste a cero en el próximo año de cobertura.
Su listado de reclamaciones, también llamado “informe de auditoría”, es un resumen de los servicios que recibió y su contribución al importe de su MOOP. Úselo para llevar un registro preciso de cuánto han cobrado sus proveedores por el importe de su MOOP.
Debido al tiempo necesario para procesar reclamaciones, es posible que no aparezcan sus costos compartidos más recientes en su listado de reclamaciones de MOOP. Según la ley AB1455 de California, los proveedores contratados tienen hasta 90 días para enviar una reclamación. Después de la presentación, la entidad responsable tiene días 45 hábiles para pagar o rechazar la reclamación.
A continuación se presenta un cronograma útil para mostrar cuánto tiempo puede tomar procesar una reclamación.
CONSEJO: Si tiene una reclamación médica que se vuelve a procesar, su reembolso vendrá de su proveedor; haga un seguimiento con el consultorio de su proveedor para asegurarse de que reciba su reembolso de inmediato.
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