| 1 | Tipo de seguro | Marque con una “X” el tipo de seguro de salud correspondiente del suscriptor. Solo se puede marcar una casilla.
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| 1a* | Número de identificación del asegurado (paciente) | Introduzca el número de identificación de afiliado exactamente como aparece en la tarjeta de identificación del paciente. El número de identificación del afiliado es el número de suscriptor y el sufijo de dos dígitos que aparece junto al nombre del afiliado en la tarjeta de identificación. |
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| 2* | Nombre del paciente | Introduzca el apellido, el nombre y la inicial del segundo nombre del paciente. |
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| 3* | Fecha de nacimiento del paciente, sexo | Introduzca la fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA) y una “X” en la casilla correspondiente (M o F). Si se desconoce el sexo, déjelo en blanco. |
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| 4 | Nombre del asegurado (suscriptor) | Introduzca el apellido, el nombre y la inicial del segundo nombre del asegurado. |
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| 5* | Dirección del paciente (varios campos)
| Introduzca el número, la calle, la ciudad, el estado, el código postal y el número de teléfono (incluido el código de área) del paciente. |
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| 6* | Relación del paciente con el asegurado | Marque con una “X” la casilla correspondiente (usted, cónyuge, hijo u otro). |
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| 7* | Dirección del asegurado | Introduzca el número, la calle, la ciudad, el estado, el código postal y el número de teléfono (incluido el código de área) del afiliado asegurado. Si la dirección del asegurado es la misma que la del campo 5, introduzca “Same” (Igual). |
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| 8 | Reservado para uso de NUCC | Campo no usado. |
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| 9* | Nombre del otro asegurado | Si hay un titular de otra póliza que pueda cubrir al paciente, introduzca el apellido, el nombre y la inicial del segundo nombre del otro asegurado, si es diferente del que se muestra en el campo 2. |
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| 9a* | Número de póliza o grupo de otro asegurado | Introduzca el número de póliza o grupo del otro asegurado identificado en el campo 9. |
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| 9b | Reservado para uso de NUCC | Campo no usado. |
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| 9c | Reservado para uso de NUCC | Campo no usado. |
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| 9d* | Nombre del plan de seguro o nombre del programa | Introduzca el nombre del plan de seguro o el nombre del programa del otro asegurado identificado en el campo 9. |
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| 10a* - 10c* | ¿La afección que tiene el paciente se relaciona con lo siguiente?: | Marque “Yes” (Sí) o “No” para indicar si (a) Employment (Empleo), (b) Auto Accident (Accidente automovilístico) o (c) Other Accident (Otro accidente) se aplica a cualquiera de los servicios descritos en el campo 24. |
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| 10d | Códigos de reclamación (designados por el NUCC) | Cuando corresponda, use este campo para informar los códigos de reclamación correspondientes designados por el NUCC. Cuando informe más de un código, introduzca tres espacios en blanco y luego el siguiente código. |
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| 11 | Número de póliza o FECA del asegurado | Introduzca el número de póliza, grupo o Ley Federal de Compensación de Empleados (FECA, Federal Employees Compensation Act) del asegurado en su tarjeta de identificación. |
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| 11a | Fecha de nacimiento y sexo del asegurado
| Introduzca la fecha de nacimiento del asegurado (MM/DD/AAAA) y una “X” en la casilla correspondiente (M o F) del campo 1a. Solo se puede marcar una casilla. Si se desconoce el género, déjelo en blanco. |
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| 11b | Otra identificación de reclamación (designados por el NUCC) | Introduzca los otros identificadores de la reclamación aplicables a la reclamación. Los identificadores de reclamaciones aplicables son designados por el NUCC. |
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| 11c | Nombre del plan de seguro o nombre del programa
| Introduzca el nombre del plan de seguro o el nombre del programa identificado en el campo 1a.
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| 11d | ¿Hay otro plan de prestaciones de salud? | Indique con una “X” si el paciente tiene (o no tiene) una cobertura de seguro distinta del plan indicado en el campo 1. Si marcó “Yes” (Sí), complete los campos 9, 9a y 9d. |
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| 12 | Firma del paciente o de la persona autorizada y fecha | Introduzca “Firma del archivo”, “SOF” o firma legal. Cuando firme legalmente, introduzca la fecha (MM/DD/AAAA). Este campo indica que hay una autorización en el archivo para la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar la reclamación. Si no hay firma |
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| 13 | Firma del asegurado o de la persona autorizada
| Introduzca “Firma del archivo”, “SOF” o firma legal. Este campo indica una firma en el archivo que autoriza el pago de beneficios médicos. Si no hay firma en el archivo, déjelo en blanco o introduzca “No signature on file” (No hay firma en el archivo). |
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| 14 | Fecha actual de la enfermedad, lesión o embarazo (LMP)
| Introduzca la primera fecha (MM/DD/AAAA) de la enfermedad, lesión o embarazo actual. En el caso del embarazo, use la fecha de la última menstruación (Last Menstrual Period, LMP) como la primera fecha. Introduzca el calificador correspondiente a la derecha de la línea punteada vertical. Use “431” para la aparición de síntomas o enfermedades actuales, o “484” para la LMP.
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| 15 | Otra fecha | Introduzca otra fecha (MM/DD/AAAA) relacionada con la afección y el tratamiento del paciente. Introduzca el calificador correspondiente para identificar qué fecha se informa. - 454: Tratamiento inicial
- 304: Última visita o consulta
- 453: Manifestación aguda de una afección crónica
- 439: Accidente
- 455: Última radiografía
- 471: Receta
- 090: Inicio del informe (fecha de atención supuesta)
- 091: Fin del informe (fecha de abandono de la atención)
- 444: Primera visita o consulta
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| 16 | Fechas en las que el paciente no puede trabajar en la ocupación actual | Introduzca esta información si el paciente está empleado y no puede trabajar en su ocupación actual. Introduzca las fechas “desde” y “hasta” (MM/DD/AAAA); indique las fechas en las que el paciente no puede trabajar. |
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| 17* | Nombre del proveedor de referencia u otra fuente Tenga en cuenta que Los campos 17, 17a y 17b solo son obligatorios si hay un proveedor de referencia. Si no lo hay, déjelo en blanco.
| Introduzca el nombre (nombre, inicial del segundo nombre y apellido) seguido de las credenciales del profesional que remitió o solicitó los servicios o suministros en la reclamación. Si no hay un proveedor de referencia o si se trata de una autorremisión, deje todo el campo 17 (incluidos 17a y 17b) en blanco. Si hay varios proveedores involucrados, introduzca un proveedor usando el siguiente orden de prioridad: - Proveedor de referencia
- Proveedor solicitante
- Proveedor supervisor
Además, introduzca el calificador correspondiente para identificar qué proveedor se informa: - “DN”: Proveedor de referencia
- “DK”: Proveedor solicitante
- “DQ”: Proveedor supervisor
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| 17a* | Otro número de identificación | Introduzca el número de identificación que no es NPI del proveedor remitente, solicitante o supervisor que será el identificador único del código de taxonomía designado por el proveedor. Introduzca el calificador de dos dígitos antes del otro número de identificación. Los calificadores son los siguientes: - “0B”: Número de licencia estatal
- “1G”: Número UPIN del proveedor
- “G2”: Número comercial del proveedor
- “LU”: Número de ubicación (solo proveedor supervisor)
Si el proveedor no tiene un identificador único, déjelo en blanco.
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| 17b* | NPI del médico de referencia | Introduzca el número NPI del proveedor de referencia, solicitante o supervisor que figura en el campo 17. |
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| 18 | Fechas de hospitalización relacionadas con los servicios actuales | Introduzca la fecha de ingreso hospitalario como paciente hospitalizado (MM/DD/AAAA) seguida de la fecha de alta (si se ha dado el alta). Si no hay fecha de alta, deje la fecha de alta en blanco.
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| 19 | Información adicional sobre reclamaciones (designada por el NUCC) | Para la información de la reclamación (NTE), los siguientes son los calificadores en 5010A1. Introduzca el calificador “NTE”, seguido del calificador correspondiente; y a continuación, agregue la información. No introduzca espacios entre el calificador y la primera palabra de la información. Después del calificador, use espacios para separar las palabras. - Información adicional sobre ADD
- Narrativa de la certificación CER
- Objetivos del DCP, posibilidad de rehabilitación o planes de alta
- Descripción del diagnóstico de DGN
- Notas de la organización de terceros de TPO
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| 20 | ¿Laboratorio externo? $ Cargos | Complete este campo cuando facture servicios comprados introduciendo una “X” en “Yes” (Sí). Esto indica que el servicio informado se proporcionó a través de una entidad que no es el proveedor que factura. |
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| 21* | Diagnóstico o naturaleza de la enfermedad o lesión | Introduzca el indicador ICD correspondiente (parte superior derecha de la casilla) para identificar qué versión de los códigos ICD se informa. - “9” – ICD-9-CM
- “0” – ICD-10-CM
Introduzca los códigos para identificar el diagnóstico o la afección que tiene el paciente. Enumere no más de 12 códigos de diagnóstico ICD-10-CM o ICD-9-CM en las líneas A a L. IMPORTANTE: No puede mezclar códigos ICD-10-CM y códigos ICD-9-CM en la misma reclamación. La reclamación debe enviarse con todos los códigos ICD-10-CM o con todos los códigos ICD-9-CM.
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| 22 | Número de reenvío o de referencia original
| Indique el número de reclamación original para las reclamaciones presentadas anteriormente. Cuando vuelva a enviar una reclamación, introduzca el código de frecuencia de factura correspondiente que se dejó justificado en el lado izquierdo del campo. - “7”: reemplazo de reclamación anterior
- “8”: anulación/cancelación de una reclamación anterior
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| 23 | Número de autorización previa
| Introduzca el número de autorización previa, el número de remisión, el número de precertificación de mamografía o el número de Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), según lo asignado por el pagador para el servicio actual. |
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| 24a* | Fechas de servicio: líneas 1 a 6
| Introduzca las fechas de servicio (MM/DD/AA) en las fechas “From” (Desde) y “To” (Hasta). Si solo hay una fecha de servicio, introduzca esa fecha en “From” (Desde). Use el espacio gris que se encuentra arriba de la fecha para introducir cualquier código NDC. El código NDC debe introducirse en el siguiente orden: Calificador “N4”, código NDC, un espacio, unidad/base del calificador de medición* y cantidad. No use decimales ni comas.
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| 24b* | Lugar de servicio: líneas 1 a 6 | Introduzca el código de dos dígitos correspondiente de la Lista de códigos de lugares de servicio para cada elemento usado o cada servicio realizado. Puede encontrar la Lista de códigos de lugares de servicio en www.cms.gov.
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| 24c | EMG: líneas 1 a 6 | Si los servicios prestados corresponden a una emergencia, introduzca “Y” para “Sí” o deje en blanco si la respuesta es “No” en la parte inferior del área sin sombrear del campo. |
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| 24d* | Procedimientos, servicios o suministros: líneas 1 a 6
| Introduzca los códigos de CPT® o HCPCS© y cualquier modificador correspondiente del conjunto de códigos apropiado vigente en la fecha del servicio. Este campo identifica los servicios y los procedimientos médicos que el paciente recibió. |
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| 24e* | Indicador de diagnóstico: líneas 1 a 6 | Introduzca la letra de referencia del código de diagnóstico (indicador), como se muestra en el campo 21, para relacionar la fecha del servicio y los procedimientos realizados según el diagnóstico principal. Las letras de referencia deben ser de la A a la L o múltiples letras, según corresponda.
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| 24f* | $ Cargos: líneas 1 a 6 | Introduzca el cargo monetario por cada servicio indicado. No use comas al informar importes en dólares. No se deben introducir signos de dólar. Introduzca “00” en el área de centavos si el importe es un número entero.
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| 24g* | Días o unidades: líneas 1 a 6 | Introduzca la cantidad de días o unidades. Si solo se realiza un servicio, se debe introducir el número “1”. No se requieren ceros iniciales. Si informa una fracción de una unidad, use el punto decimal. |
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| 24h | Plan familiar de EPSDT: líneas 1 a 6 | Se usa para servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento. |
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| 24i | Calificador de identificación: líneas 1 a 6 | Si el proveedor no tiene un número NPI, introduzca el calificador que identifica que el número no es NPI en el área sombreada. |
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| 24j* | N.º de identificación del proveedor que emite el préstamo: líneas 1 a 6 | Introduzca el número NPI del proveedor de servicios en el área sin sombreado. Si el proveedor no tiene un número NPI, introduzca el número que no es NPI en el área sombreada. |
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| 25* | Número de identificación fiscal federal
| Introduzca el número de identificación fiscal federal (número de identificación del empleador o SSN) del proveedor de facturación identificado en el campo 33. Este es el número de identificación fiscal que se pretende usar para fines de presentación de informes 1099. Asegúrese de que esté marcada la casilla apropiada para indicar si se informa un número NPI o un número SSN.
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| 26 | Número de cuenta del paciente | Introduzca el número de cuenta del paciente asignado por el proveedor del servicio o el sistema contable del proveedor. |
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| 27 | ¿Aceptar asignación?
| Marque con una “X” la casilla correspondiente (Yes [Sí] o No) para indicar si el proveedor o el distribuidor de servicios acepta la asignación en virtud de los términos del programa del pagador. |
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| 28* | Cargo total
| Introduzca los cargos totales por los servicios (total de todos los cargos en el campo 24f). No use comas al informar importes en dólares. No se deben introducir signos de dólar. Introduzca “00” en el área de centavos si el importe es un número entero. |
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| 29 | Importe pagado | Introduzca el importe del pago recibido del paciente u otros pagadores. |
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| 30 | Reservado para uso de NUCC | Campo no usado. |
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| 31* | Firma del médico o proveedor, incluidos títulos o credenciales | Introduzca la firma legal, la fecha y el título/las credenciales del médico/proveedor/suministrador de los servicios (o representante autorizado), “Signature on File” (Firma en archivo) o “SOF”. Introduzca la fecha (MM/DD/AAAA) en que se firmó el formulario. |
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| 32* | Información sobre la ubicación de las instalaciones de servicio
| Introduzca el nombre, la dirección y el código postal de la ubicación donde se prestaron los servicios. Los proveedores deben informar el lugar de servicio más adecuado en las presentaciones de reclamaciones. Para garantizar el procesamiento y el reembolso adecuados de sus reclamaciones, asegúrese de introducir con precisión la dirección del lugar de servicio (Place of Service, POS) correspondiente para todas las reclamaciones presentadas. Introduzca las direcciones del lugar de servicio de acuerdo con el formato de dirección de USPS. Al presentar múltiples reclamaciones para una ubicación de consultorio específica, asegúrese de introducir la dirección de manera uniforme en todas las reclamaciones. La casilla 32 puede estar en blanco si es igual a la casilla 33.
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| 32a* | N.º NPI | Introduzca el número NPI de la ubicación de la instalación de servicio desde el campo 32. |
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| 32b | Otro número de identificación | Introduzca el calificador de dos dígitos que identifica el número que no es NPI seguido por el número de identificación. |
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| 33* | Información sobre el proveedor de facturación y n.º de PH | Introduzca el nombre, la dirección, el código postal y el número de teléfono de facturación del proveedor. Si se introduce un apartado postal en la casilla, también debe haber una dirección física en la casilla 32. No se aceptan apartados postales en las reclamaciones impresas. Introduzca las direcciones de acuerdo con el formato de dirección de USPS. Al presentar múltiples reclamaciones para un proveedor específico que factura, asegúrese de introducir la dirección de manera uniforme en todas las reclamaciones. Debe ser una sola dirección de pago para cada combinación única de NPI y TIN.
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| 33a* | N.º NPI | Introduzca el número NPI del proveedor de facturación del campo 33. Si 33a es un NPI de grupo, el TIN y el NPI deben coincidir con la organización.
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| 33b | Otro número de identificación | Introduzca el calificador de dos dígitos que identifica el número que no es NPI seguido por el número de identificación. |
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