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Preguntas frecuentes sobre COVID-19 para afiliados
Vacunas

¿Quién puede recibir la vacuna contra la COVID-19?

La vacuna contra la COVID-19 se recomienda para personas de seis meses o más. Para obtener las recomendaciones más recientes sobre la vacuna contra la COVID-19, consulte el cronograma de vacunación contra la COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). También puede visitar el sitio web de Sharp HealthCare para obtener información sobre la COVID-19.


¿Mis beneficios cubren la vacuna contra la COVID-19?

Sí. La vacuna contra la COVID-19 está cubierta al precio de $0 por sus beneficios de atención preventiva cuando la recibe de su grupo médico del plan o de una farmacia contratada. Los afiliados de Sharp Health Plan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin costo alguno en cualquier farmacia que forme parte de la red nacional de CVS Caremark®. Use el localizador de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted. El suministro puede ser limitado, así que consulte con su farmacia para asegurarse de que tenga la vacuna disponible. Muchas farmacias, como CVS, Rite Aid®, Vons® y Walgreens®, tienen programación en línea disponible.

Después del 11 de noviembre de 2023, también puede recibir una vacuna contra la COVID-19 de un proveedor no contratado y solicitar el reembolso de Sharp Health Plan. Envíe su recibo detallado con un formulario de reembolso de recetas completado a CVS Caremark para solicitar el reembolso. Se aplica un copago para las vacunas contra la COVID-19 de proveedores no contratados.


¿Cómo puedo recibir mi vacuna contra la COVID-19?

Los afiliados de Sharp Health Plan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin costo alguno en cualquier farmacia que forme parte de la red nacional de CVS Caremark. Use el localizador de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted. El suministro puede ser limitado, así que consulte con su farmacia para asegurarse de que tenga la vacuna disponible. Muchas farmacias, como CVS, Rite Aid, Vons y Walgreens, tienen programación en línea disponible. Las vacunas también pueden estar disponibles en el grupo médico de su plan.

Después del 11 de noviembre de 2023, también puede recibir una vacuna contra la COVID-19 de un proveedor no contratado y solicitar el reembolso de Sharp Health Plan. Envíe su recibo detallado con un formulario de reembolso de recetas completado a CVS Caremark para solicitar el reembolso.


¿Puedo recibir mis otras vacunas en la farmacia?

Para otras vacunas, asegúrese de elegir una opción que esté en el grupo médico de su plan.

Si no está seguro a qué grupo médico pertenece, verifique el frente de su tarjeta de identificación de afiliado de Sharp Health Plan.


¿Cómo reemplazo mi tarjeta de vacunación perdida?

Los CDC ya no distribuyen las tarjetas blancas de vacunación contra la COVID-19 de los CDC y no mantienen registros de vacunación.

  • Recibí la vacuna en California. Visite myvaccinerecord.cdph.ca.gov e introduzca su información para acceder a sus registros de vacunación. Use la última versión de Chrome, Firefox o Safari para una experiencia superior.
  • Recibí la vacuna en otro estado. Comuníquese con el sistema de información sobre vacunación del departamento de salud de ese estado.


¿Dónde puedo obtener más información sobre la vacuna contra la COVID-19?

Visite el sitio web de los CDC y el sitio web de Sharp HealthCare para obtener información actualizada sobre la COVID-19 y la vacuna.


Acerca del COVID-19

¿Cuáles son las medidas preventivas que debería tomar en mi día a día?

Además de las prácticas básicas de salud e higiene, como el lavado de manos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) brindan los siguientes consejos de prevención:

  • Mantenerse al día con las vacunas contra la COVID-19
  • Mejorar la ventilación
  • Hacerse la prueba de COVID-19 si es necesario
  • Seguir las recomendaciones de su médico sobre qué hacer si ha estado expuesto.
  • Quedarse en casa si sospecha o confirma que tiene COVID-19
  • Buscar el consejo de su médico sobre las recomendaciones de tratamiento si tiene COVID-19 y presenta un riesgo alto de hospitalización.
  • Evitar el contacto con personas que tengan COVID-19 (tanto casos confirmados como sospechados)

Siga también estos consejos de prevención según sea necesario:

  • Usar las mascarillas recomendadas.
  • Mantener una distancia adecuada de las demás personas.


¿Cómo puedo protegerme?

La mejor manera de prevenir la infección es vacunarse contra la COVID-19. La FDA ha autorizado tres vacunas que han demostrado ser hasta un 95 % efectivas para protegerse contra la COVID-19. Asegúrese de que todos los miembros de su familia que sean elegibles para la vacuna estén vacunados contra la COVID-19.


¿Dónde obtengo más información?

Para obtener más información sobre la COVID-19, visite los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Agencia de Salud y Servicios Humanos del condado de San Diego. Si tiene alguna otra pregunta, llame al 211 San Diego.

También le recomendamos que visite sharp.com/coronavirus para conocer la información más reciente de Sharp.


Pruebas y tratamiento

¿Dónde puedo hacerme la prueba de COVID-19?

Si le preocupa una posible exposición a la COVID-19 o tiene síntomas como tos, fiebre o dificultad para respirar, llame primero a su médico. Su médico evaluará su caso y le recomendará dónde hacerse ver. En algunos casos, su médico puede recomendarle que se quede en su casa y tratar los síntomas leves. No es necesario realizar la prueba a todos los pacientes. Las pruebas se efectúan con base en una evaluación del riesgo según lo recomiendan los CDC.


¿Está cubierta por mi seguro la prueba COVID-19 necesaria por razones médicas?

Sí. Sharp Health Plan cubre la prueba de COVID-19 cuando un proveedor de atención médica autorizado realiza la prueba o le ha remitido para que se realice la prueba con fines de diagnóstico o tratamiento personal. Las pruebas de diagnóstico de la COVID-19 están cubiertas para los afiliados con o sin síntomas, independientemente de si han estado o no expuestos a la COVID-19. Las pruebas necesarias por razones médicas y los artículos y servicios relacionados están cubiertos sin costo alguno para usted, cuando los proporciona su grupo médico del plan o un departamento de emergencias. El copago de laboratorio para su plan de beneficios se aplica a la prueba de COVID-19 de proveedores no contratados. También puede aplicarse un copago por visita al consultorio.


¿Están cubiertas por mi seguro las pruebas de COVID-19 exigidas por mi empleador?

No. Las pruebas no diagnósticas requeridas por razones de empleo o vigilancia de salud pública generalmente no están cubiertas. Las pruebas no diagnósticas son pruebas relacionadas con la vigilancia de la salud pública, la salud y la seguridad generales en el lugar de trabajo, o para otros fines no destinados principalmente al diagnóstico o tratamiento individualizado de la COVID-19 (p. ej., cuando un empleador u otra entidad requiere pruebas repetidas o masivas con fines de vigilancia o empleo).


¿Cómo puedo obtener pruebas de COVID-19 gratuitas para realizarlas en casa?

La Administración Biden está distribuyendo pruebas de COVID-19 gratuitas a todos los hogares de EE. UU. Puede solicitar las pruebas en línea en COVIDTests.gov al lunes 25 de septiembre de 2023. Las pruebas generalmente se envían en un plazo de 7 a 12 días de hacerse el pedido. Póngase en contacto con un centro de salud de HRSA, un centro Test to Treat o una ubicación de ICATT cerca de usted para saber cómo acceder a pruebas de la COVID-19 de bajo costo o gratuitas proporcionadas por el gobierno federal.


¿Cubre mi seguro las pruebas COVID-19 que se realizan en casa?

Sí, Sharp Health Plan reembolsará a los afiliados por las pruebas de COVID-19 (hasta $12 por prueba, 8 pruebas por mes) compradas con o sin receta. Las pruebas presentadas para reembolso deben estar autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). La FDA presenta listas de pruebas aprobadas en su sitio web.


¿Cuántas pruebas realizadas en casa puedo presentar para reembolso?

Sharp Health Plan cubrirá 8 pruebas individuales de COVID-19 para realizar en el hogar por mes por cada afiliado, para las pruebas compradas a partir del 12 de noviembre de 2023. Las pruebas pueden estar empacadas individualmente o con varias pruebas en un paquete (por ejemplo, dos pruebas dentro de una caja).


¿Cómo puedo obtener el reembolso de las pruebas realizadas en casa?

Para solicitar el reembolso deberá completar nuestro formulario de reembolso para afiliados de las pruebas COVID-19 realizadas en casa. Necesitará el nombre de la marca y el Código Universal de Producto (UPC) de la caja de la prueba realizada en casa para completar el formulario. También se requiere un recibo de venta pormenorizado. El UPC se encuentra bajo el código de barras y generalmente es un número de 12 dígitos.

También puede presentar pruebas para realizar en el hogar para obtener un reembolso en línea iniciando sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Seleccione Reclamaciones, luego, Reembolso de la prueba de COVID-19 para realizar en el hogar.


¿En cuánto tiempo recibiré mi reembolso?

Nos llevará 30 días, a partir de la fecha en que recibamos su solicitud, tramitar su reembolso. Si se aprueba su solicitud, recibirá un cheque por el monto total de reembolso por correo. Si su solicitud es rechazada, se le notificará por correo. Si tiene preguntas sobre su reembolso, comuníquese con el servicio de Atención al Cliente.


¿Qué sucede si necesito más de 8 pruebas para realizar en casa por mes?

Si su proveedor determina que es necesario por razones médicas que usted adquiera más de 8 pruebas para realizar en casa en un solo mes, deberá obtener la orden de un médico y presentarla junto con el formulario de reembolso para afiliados.


¿Están cubiertas las pruebas de COVID-19 realizadas en casa de los afiliados de Medicare?

Si usted está afiliado a uno de nuestros planes Sharp Direct Advantage®, visite nuestro centro de recursos COVID-19 de Medicare para obtener más información.


¿Cómo puedo obtener una receta de Paxlovid o Molnupiravir (Lagevrio)?

Paxlovid y Molnupiravir (Lagevrio) son medicamentos antivirales que pueden ayudarlo a combatir la COVID-19. Estos tratamientos no son adecuados para todos. Si se determina que uno de estos tratamientos es necesario por razones médicas para usted, su médico de atención primaria, un centro Test to Treat o una farmacia de la red con licencia estatal, como CVS o Walgreens, pueden extenderle una receta. Para obtener una receta de una farmacia de la red, tenga en cuenta que deberá proporcionar sus registros médicos más recientes y una lista de los medicamentos recetados actualmente. Tenga en cuenta también que se aplican límites de cantidad y restricciones de surtido a estos medicamentos. Consulte el formulario de medicamentos de Sharp Health Plan para conocer las restricciones del formulario.


¿Sharp Health Plan cubrirá el costo del tratamiento de COVID-19?

La póliza de Sharp Health Plan incluye cobertura para servicios para pacientes hospitalizados y externos relacionados con el tratamiento de la COVID-19. Los servicios deben ser proporcionados por proveedores del Plan afiliados a su Grupo médico del plan (Plan Medical Group, PMG), a menos que su PMG haya autorizado el servicio por adelantado o sea un servicio de emergencia. Usted es responsable de cualquier copago, coseguro o deducible relacionado con estos servicios para tratar la COVID-19.


Preguntas frecuentes sobre COVID-19 para empleadores
Pagos

¿Sharp Health Plan ofrece ayuda a los afiliados que pierden su seguro de salud debido a la pérdida de su trabajo?

Sharp Health Plan ofrece planes individuales y familiares asequibles que pueden ser una opción para que sus clientes conserven su atención y cobertura de alta calidad con Sharp. Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación y a Covered California, muchas personas también pueden optar para recibir ayuda económica para pagar su seguro de salud. Los interesados deben comunicarse con nuestros especialistas certificados en afiliación al 1-858-499-8211 de 8 a. m. a 5 p. m de lunes a viernes.


Pruebas de detección y tratamiento

¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 que son necesarias por razones médicas?

Sí. Sharp Health Plan cubre las pruebas de COVID-19 cuando un proveedor de atención médica autorizado las recomienda a un individuo porque son necesarias por razones médicas para diagnóstico o tratamiento personal. Las pruebas de diagnóstico de COVID-19 están cubiertas para los afiliados con o sin síntomas, independientemente de si han estado o no expuestos a la COVID-19. Las pruebas necesarias por razones médicas y los artículos y servicios relacionados están cubiertos sin costo alguno para el afiliado, cuando los proporciona su grupo médico del plan o un departamento de emergencias.


¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 solicitadas por motivos de empleo o para vigilancia de salud pública?

No. Las pruebas no diagnósticas requeridas por razones de empleo o vigilancia de salud pública generalmente no están cubiertas. Las pruebas no diagnósticas son pruebas relacionadas con la vigilancia de la salud pública, la salud y la seguridad general en el lugar de trabajo, o para otros fines no destinados principalmente al diagnóstico o tratamiento individualizado de la COVID-19 (p. ej., cuando un empleador u otra entidad requiere pruebas repetidas o masivas con fines de vigilancia o empleo).


¿A qué lugar deben ir los afiliados para realizarse una prueba de detección de COVID-19?

Los afiliados que estén preocupados por una posible exposición a COVID-19 o que tienen síntomas como tos, fiebre y dificultad para respirar deben llamar primero a su médico. El médico evaluará su caso y le recomendará dónde hacerse ver. En algunos casos, el médico puede recomendarle al paciente que se quede en su casa y trate los síntomas leves. No es necesario realizar la prueba a todos los pacientes. Las pruebas se efectúan con base en una evaluación del riesgo según lo recomiendan los CDC.


¿Cómo pueden los empleados obtener pruebas de COVID-19 gratuitas para realizar en el hogar?

La Administración Biden está distribuyendo pruebas de COVID-19 gratuitas a todos los hogares de EE. UU. Puede solicitar las pruebas en línea en COVIDTests.gov al lunes 25 de septiembre de 2023. Las pruebas generalmente se envían en un plazo de 7 a 12 días de hacerse el pedido. Póngase en contacto con un centro de salud de HRSA, un centro Test to Treat o una ubicación de ICATT cerca de usted para saber cómo acceder a pruebas de la COVID-19 de bajo costo o gratuitas proporcionadas por el gobierno federal.


¿Las pruebas de COVID-19 que se realizan en casa están cubiertas?

Sí. Sharp Health Plan reembolsará a los afiliados por las pruebas de COVID-19 (hasta $12 por prueba, 8 pruebas por mes) compradas con o sin receta. Las pruebas presentadas para reembolso deben estar autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). La FDA presenta listas de pruebas aprobadas en su sitio web.


¿Cuántas pruebas realizadas en casa pueden presentar los afiliados para obtener un reembolso?

Sharp Health Plan cubrirá 8 pruebas individuales de COVID-19 realizadas en casa por mes por cada afiliado. Las pruebas pueden estar empacadas individualmente o con varias pruebas en un paquete (por ejemplo, dos pruebas dentro de una caja).


¿Cómo se reembolsan las pruebas realizadas en casa a los afiliados?

Para solicitar el reembolso, los afiliados deberán completar nuestro formulario de reembolso para afiliados de las pruebas COVID-19 realizadas en casa. Necesitarán el nombre de la marca y el Código Universal de Producto (UPC) de la caja de la prueba realizada en casa para completar el formulario. También se requiere un recibo de venta pormenorizado. El UPC se encuentra bajo el código de barras y generalmente es un número de 12 dígitos.

Los afiliados también pueden presentar las pruebas para realizar en el hogar y obtener un reembolso en línea. Para ello, deben iniciar sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Deben seleccionar Reclamaciones y, luego, Reembolso de la prueba de COVID-19 para realizar en el hogar.


¿En cuánto tiempo recibirán los afiliados su reembolso?

Nos llevará 30 días, a partir de la fecha en que recibamos la solicitud, tramitar el reembolso. Si la solicitud es aprobada, recibirán por correo un cheque por el monto total del reembolso. Si la solicitud es rechazada, se les notificará por correo. Si tienen preguntas sobre el reembolso, deben remitirlas al servicio de Atención al Cliente.


¿Qué sucede si un afiliado necesita más de 8 pruebas para realizar en casa por mes?

Si el proveedor determina que es necesario por razones médicas que adquieran más de 8 pruebas para realizar en casa en un solo mes, deberán obtener la orden de un médico y presentarla junto con el formulario de reembolso para afiliados.


¿Cómo pueden los afiliados obtener una receta de Paxlovid o Molnupiravir (Lagevrio)?

Paxlovid y Molnupiravir (Lagevrio) son medicamentos antivirales que pueden ayudarlo a combatir la COVID-19. Estos tratamientos no son adecuados para todos. Si se determina que uno de estos tratamientos es necesario por razones médicas para el afiliado, su médico de atención primaria, un centro Test to Treat o una farmacia de la red con licencia estatal, como CVS o Walgreens, puede extenderle una receta. Para obtener una receta de una farmacia de la red, tenga en cuenta que los afiliados deberán proporcionar sus registros médicos más recientes y una lista de los medicamentos recetados actualmente. Tenga en cuenta también que se aplican límites de cantidad y restricciones de surtido a estos medicamentos. Remita a los afiliados al formulario de medicamentos de Sharp Health Plan para que conozcan las restricciones del formulario.


Vacunas

¿Quién puede recibir la vacuna contra la COVID-19?

La vacuna contra la COVID-19 se recomienda para personas de seis meses o más. Para obtener las recomendaciones más recientes sobre la vacuna contra la COVID-19, consulte el cronograma de vacunación contra la COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). También puede visitar el sitio web de Sharp HealthCare para obtener información sobre la COVID-19.


¿Cómo pueden recibir la vacuna los afiliados?

Los afiliados de Sharp Health Plan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin costo alguno en cualquier farmacia que forme parte de la red nacional de CVS Caremark. Use el localizador de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted. El suministro puede ser limitado; así que consulte con la farmacia para asegurarse de que tenga la vacuna disponible. Muchas farmacias, como CVS, Rite Aid, Vons y Walgreens, tienen programación en línea disponible. Las vacunas también pueden estar disponibles en el grupo médico del plan del afiliado.

Hasta el 11 de noviembre de 2023, los afiliados también pueden recibir una vacuna contra la COVID-19 de un proveedor no contratado y solicitar el reembolso de Sharp Health Plan. Envíe el recibo detallado con un formulario de reembolso de recetas completado a CVS Caremark para solicitar el reembolso. Se aplica un copago para las vacunas contra la COVID-19 de proveedores no contratados.


¿La vacuna es un beneficio cubierto para los afiliados?

Sí. La vacuna contra la COVID-19 está cubierta al precio de $0 por sus beneficios de atención preventiva cuando la recibe de su grupo médico del plan o de una farmacia contratada.


¿Los afiliados pueden recibir otras vacunas en la farmacia?

Para otras vacunas, los afiliados deben elegir una opción que esté en el grupo médico de su plan, como se identifica en el frente de la tarjeta de identificación de afiliado de Sharp Health Plan. Las opciones de vacunas contra la gripe de los afiliados se enumeran en nuestro sitio web. Los afiliados deben hablar con el médico de atención primaria sobre cualquier otra vacuna.


¿Cómo pueden los afiliados reemplazar una tarjeta de vacunación perdida?

Los CDC ya no distribuyen las tarjetas blancas de vacunación contra la COVID-19 de los CDC y no mantienen registros de vacunación.

  • Si los afiliados recibieron la vacuna en California. Pueden visitar myvaccinerecord.cdph.ca.gov e introducir su información para acceder a sus registros de vacunación. Deberían usar la última versión de Chrome, Firefox o Safari para una experiencia superior.
  • Si los afiliados recibieron la vacuna en otro estado. Pueden comunicarse con el sistema de información sobre vacunación del departamento de salud de ese estado.


¿Dónde pueden obtener más información los afiliados?

Los empleados que tengan preguntas deberán visitar el sitio web de los CDC y el sitio web de Sharp HealthCare, y obtendrán información actualizada sobre la COVID-19 y la vacuna.


Preguntas frecuentes sobre COVID-19 para corredores de seguros
Vacunas

¿Quién puede recibir la vacuna contra la COVID-19?

La vacuna contra la COVID-19 se recomienda para personas de seis meses o más. Para obtener las recomendaciones más recientes sobre la vacuna contra la COVID-19, consulte el cronograma de vacunación contra la COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). También puede visitar el sitio web de Sharp HealthCare para obtener información sobre la COVID-19.


¿Cómo pueden recibir la vacuna los afiliados?

Los afiliados de Sharp Health Plan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin costo alguno en cualquier farmacia que forme parte de la red nacional de CVS Caremark. Use el localizador de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted. El suministro puede ser limitado; así que consulte con la farmacia para asegurarse de que tenga la vacuna disponible. Muchas farmacias, como CVS, Rite Aid, Vons y Walgreens, tienen programación en línea disponible. Las vacunas también pueden estar disponibles en el grupo médico del plan del afiliado.

Hasta el 11 de noviembre de 2023, los afiliados también pueden recibir una vacuna contra la COVID-19 de un proveedor no contratado y solicitar el reembolso de Sharp Health Plan. Envíe el recibo detallado con un formulario de reembolso de recetas completado a CVS Caremark para solicitar el reembolso. Se aplica un copago para las vacunas contra la COVID-19 de proveedores no contratados.


¿La vacuna es un beneficio cubierto para los afiliados?

Sí. La vacuna contra la COVID-19 está cubierta al precio de $0 por sus beneficios de atención preventiva cuando la recibe de su grupo médico del plan o de una farmacia contratada.


¿Los afiliados pueden recibir otras vacunas en la farmacia?

Para otras vacunas, los afiliados deben elegir una opción que esté en el grupo médico de su plan, como se identifica en el frente de la tarjeta de identificación de afiliado de Sharp Health Plan. Las opciones de vacunas contra la gripe de los afiliados se enumeran en nuestro sitio web. Los afiliados deben hablar con el médico de atención primaria sobre cualquier otra vacuna.


¿Cómo pueden los afiliados reemplazar una tarjeta de vacunación perdida?

Los CDC ya no distribuyen las tarjetas blancas de vacunación contra la COVID-19 de los CDC y no mantienen registros de vacunación.

  • Si los afiliados recibieron la vacuna en California. Pueden visitar myvaccinerecord.cdph.ca.gov e introducir su información para acceder a sus registros de vacunación. Deberían usar la última versión de Chrome, Firefox o Safari para una experiencia superior.
  • Si los afiliados recibieron la vacuna en otro estado. Pueden comunicarse con el sistema de información sobre vacunación del departamento de salud de ese estado.


¿Dónde pueden obtener más información los afiliados?

Los clientes que tengan preguntas deberán visitar el sitio web de los CDC y el sitio web de Sharp HealthCare, y obtendrán información actualizada sobre la COVID-19 y la vacuna.


Pruebas y tratamiento

¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 que son necesarias por razones médicas?

Sí. Sharp Health Plan cubre las pruebas de COVID-19 cuando un proveedor de atención médica autorizado las recomienda a un individuo porque son necesarias por razones médicas para diagnóstico o tratamiento personal. Las pruebas de diagnóstico de COVID-19 están cubiertas para los afiliados con o sin síntomas, independientemente de si han estado o no expuestos a la COVID-19. Las pruebas necesarias por razones médicas y los artículos y servicios relacionados están cubiertos sin costo alguno para el afiliado, cuando los proporciona su grupo médico del plan o un departamento de emergencias. El copago de laboratorio se aplica a las pruebas de COVID-19 de proveedores no contratados. También puede aplicarse un copago por visita al consultorio.


¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 solicitadas por motivos de empleo o para vigilancia de salud pública?

No. Las pruebas no diagnósticas requeridas por razones de empleo o vigilancia de salud pública generalmente no están cubiertas. Las pruebas no diagnósticas son pruebas relacionadas con la vigilancia de la salud pública, la salud y la seguridad general en el lugar de trabajo, o para otros fines no destinados principalmente al diagnóstico o tratamiento individualizado de la COVID-19 (p. ej., cuando un empleador u otra entidad requiere pruebas repetidas o masivas con fines de vigilancia o empleo).


¿A qué lugar deben ir los afiliados para realizarse una prueba de detección de COVID-19?

Los afiliados que estén preocupados por una posible exposición a COVID-19 o que tienen síntomas como tos, fiebre y dificultad para respirar deben llamar primero a su médico. El médico evaluará su caso y le recomendará dónde hacerse ver. En algunos casos, el médico puede recomendarle al paciente que se quede en su casa y trate los síntomas leves. No es necesario realizar la prueba a todos los pacientes. Las pruebas se efectúan con base en una evaluación del riesgo según lo recomiendan los CDC.


¿Cómo pueden obtener los afiliados pruebas de COVID-19 gratuitas para realizarlas en casa?

La Administración Biden está distribuyendo pruebas de COVID-19 gratuitas a todos los hogares de EE. UU. Los afiliados pueden solicitar las pruebas en línea en COVIDTests.gov al lunes 25 de septiembre de 2023. Las pruebas generalmente se envían en un plazo de 7 a 12 días de hacerse el pedido. Los afiliados pueden ponerse en contacto con un centro de salud de HRSA, un centro Test to Treat o una ubicación de ICATT para saber cómo acceder a pruebas de la COVID-19 de bajo costo o gratuitas proporcionadas por el gobierno federal.


¿Las pruebas de COVID-19 que se realizan en casa están cubiertas?

Sí. Sharp Health Plan reembolsará a los afiliados por las pruebas de COVID-19 (hasta $12 por prueba, 8 pruebas por mes) compradas con o sin receta. Las pruebas presentadas para reembolso deben estar autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). La FDA presenta listas de pruebas aprobadas en su sitio web.


¿Cuántas pruebas realizadas en casa pueden presentar los afiliados para obtener un reembolso?

Sharp Health Plan cubrirá 8 pruebas individuales de COVID-19 realizadas en casa por mes por cada afiliado. Las pruebas pueden estar empacadas individualmente o con varias pruebas en un paquete (por ejemplo, dos pruebas dentro de una caja).


¿Cómo se reembolsan las pruebas realizadas en casa a los afiliados?

Para solicitar el reembolso, los afiliados deberán completar nuestro formulario de reembolso para afiliados de las pruebas COVID-19 realizadas en casa. Necesitarán el nombre de la marca y el Código Universal de Producto (UPC) de la caja de la prueba realizada en casa para completar el formulario. También se requiere un recibo de venta pormenorizado. El UPC se encuentra bajo el código de barras y generalmente es un número de 12 dígitos.

Los afiliados también pueden presentar las pruebas para realizar en el hogar y obtener un reembolso en línea. Para ello, deben iniciar sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Deben seleccionar Reclamaciones y, luego, Reembolso de la prueba de COVID-19 para realizar en el hogar.


¿En cuánto tiempo recibirán los afiliados su reembolso?

Nos llevará 30 días, a partir de la fecha en que recibamos la solicitud, tramitar el reembolso. Si la solicitud es aprobada, recibirán por correo un cheque por el monto total del reembolso. Si la solicitud es rechazada, se les notificará por correo. Si tienen preguntas sobre el reembolso, deben remitirlas al servicio de Atención al Cliente.


¿Qué sucede si un afiliado necesita más de 8 pruebas para realizar en casa por mes?

Si el proveedor determina que es necesario por razones médicas que adquieran más de 8 pruebas para realizar en casa en un solo mes, deberán obtener la orden de un médico y presentarla junto con el formulario de reembolso para afiliados.


¿Cómo pueden los afiliados obtener una receta de Paxlovid o Molnupiravir (Lagevrio)?

Paxlovid y Molnupiravir (Lagevrio) son medicamentos antivirales que pueden ayudarlo a combatir la COVID-19. Estos tratamientos no son adecuados para todos. Si se determina que uno de estos tratamientos es necesario por razones médicas para el afiliado, su médico de atención primaria, un centro Test to Treat o una farmacia de la red con licencia estatal, como CVS o Walgreens, puede extenderle una receta. Para obtener una receta de una farmacia de la red, tenga en cuenta que los afiliados deberán proporcionar sus registros médicos más recientes y una lista de los medicamentos recetados actualmente. Tenga en cuenta también que se aplican límites de cantidad y restricciones de surtido a estos medicamentos. Remita a los afiliados al formulario de medicamentos de Sharp Health Plan para que conozcan las restricciones del formulario.


Pagos

¿Sharp Health Plan ofrece ayuda a los afiliados que pierden su seguro de salud debido a la pérdida de su trabajo?

Sharp Health Plan ofrece planes individuales y familiares asequibles que pueden ser una opción para que los afiliados conserven su atención y cobertura de alta calidad con Sharp. Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación y a Covered California, muchas personas también pueden optar para recibir ayuda económica para pagar su seguro de salud. Los interesados deben comunicarse con nuestros especialistas certificados en afiliación al 1-858-499-8211 de 8 a. m. a 5 p. m de lunes a viernes.


Preguntas frecuentes sobre COVID-19 para proveedores
Vacunas

¿La vacuna es un beneficio cubierto para mis pacientes de Sharp Health Plan?

Sí. La vacuna contra la COVID-19 está cubierta al precio de $0 por sus beneficios de atención preventiva cuando la recibe de su grupo médico del plan o de una farmacia contratada.


¿Quién puede recibir la vacuna contra la COVID-19?

La vacuna contra la COVID-19 se recomienda para personas de seis meses o más. Para obtener las recomendaciones más recientes sobre la vacuna contra la COVID-19, los pacientes pueden consultar el cronograma de vacunación contra la COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Los pacientes también pueden visitar el sitio web de Sharp HealthCare para obtener información sobre la COVID-19. Sus pacientes pueden comunicarse con usted antes de vacunarse si tienen una pregunta médica específica.


¿Cómo pueden vacunarse mis pacientes?

Los afiliados de Sharp Health Plan pueden recibir la vacuna contra la COVID-19 sin costo alguno en cualquier farmacia que forme parte de la red nacional de CVS Caremark. Use el localizador de farmacias para encontrar una farmacia cerca de usted. El suministro puede ser limitado; así que consulte con la farmacia para asegurarse de que tenga la vacuna disponible. Muchas farmacias, como CVS, Rite Aid, Vons y Walgreens, tienen programación en línea disponible. Las vacunas contra la COVID-19 también pueden estar disponibles en los proveedores designados por el grupo médico del plan del afiliado.

Hasta el 11 de noviembre de 2023, los afiliados también pueden recibir una vacuna contra la COVID-19 de un proveedor no contratado y solicitar el reembolso de Sharp Health Plan. Envíe el recibo detallado con un formulario de reembolso de recetas completado a CVS Caremark para solicitar el reembolso. Se aplica el copago.


¿Mis pacientes pueden recibir otras vacunas en la farmacia?

Para otras vacunas, los afiliados de Sharp Health Plan deben asegurarse de elegir una opción que pertenezca al grupo médico de su plan. La información aparece en el frente de su tarjeta de identificación de afiliado de Sharp Health Plan.

  • Vacunas contra la gripe estacional. Se indica a los afiliados que se vacunen contra la gripe estacional a través de su grupo médico.
  • Otras vacunas. Los afiliados deben dirigirse a los puntos de acceso identificados por el grupo médico.


¿De qué manera mis pacientes pueden reemplazar una tarjeta de vacunación perdida?

Los CDC ya no distribuyen las tarjetas blancas de vacunación contra la COVID-19 de los CDC y no mantienen registros de vacunación.

  • Si los afiliados recibieron la vacuna en California. Pueden visitar myvaccinerecord.cdph.ca.gov e introducir su información para acceder a sus registros de vacunación. Deberían usar la última versión de Chrome, Firefox o Safari para una experiencia superior.
  • Si los pacientes recibieron la vacuna en otro estado. Pueden comunicarse con el sistema de información sobre vacunación del departamento de salud de ese estado.


¿Adónde pueden ir mis pacientes para obtener más información?

Los pacientes que tengan preguntas deben visitar el sitio web de los CDC y el sitio web de Sharp HealthCare, y obtendrán información actualizada sobre la COVID-19 y la vacuna.


Pruebas y tratamiento

¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 que son necesarias por razones médicas?

Sí. Sharp Health Plan cubre las pruebas de COVID-19 cuando un proveedor de atención médica autorizado las recomienda a un individuo porque son necesarias por razones médicas para diagnóstico o tratamiento personal. Las pruebas de diagnóstico de COVID-19 están cubiertas para los afiliados con o sin síntomas, independientemente de si han estado o no expuestos a la COVID-19. Las pruebas necesarias por razones médicas y los artículos y servicios relacionados están cubiertos sin costo alguno para el afiliado, cuando los proporciona su grupo médico del plan o un departamento de emergencias.


¿Cubre Sharp Health Plan las pruebas de COVID-19 solicitadas por motivos de empleo o para vigilancia de salud pública?

No. Las pruebas no diagnósticas requeridas por razones de empleo o vigilancia de salud pública generalmente no están cubiertas. Las pruebas no diagnósticas son pruebas relacionadas con la vigilancia de la salud pública, la salud y la seguridad general en el lugar de trabajo, o para otros fines no destinados principalmente al diagnóstico o tratamiento individualizado de la COVID-19 (p. ej., cuando un empleador u otra entidad requiere pruebas repetidas o masivas con fines de vigilancia o empleo).


¿Cómo pueden los pacientes obtener pruebas de COVID-19 gratuitas para realizarlas en casa?

La Administración Biden está distribuyendo pruebas de COVID-19 gratuitas a todos los hogares de EE. UU. Puede solicitar las pruebas en línea en COVIDTests.gov al lunes 25 de septiembre de 2023. Las pruebas generalmente se envían en un plazo de 7 a 12 días de hacerse el pedido. Póngase en contacto con un centro de salud de HRSA, un centro Test to Treat o una ubicación de ICATT cerca de usted para saber cómo acceder a pruebas de la COVID-19 de bajo costo o gratuitas proporcionadas por el gobierno federal.


¿Las pruebas de COVID-19 que se realizan en casa están cubiertas?

Las pruebas de COVID-19 para realizar en el hogar están cubiertas para pacientes inscritos en beneficios de Sharp Health Plan directamente, a través de un empleador o a través de Covered California. Sharp Health Plan reembolsará a los afiliados por las pruebas de COVID-19 (hasta $12 por prueba, 8 pruebas por mes) compradas con o sin receta. Las pruebas presentadas para reembolso deben estar autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA). La FDA presenta listas de pruebas aprobadas en su sitio web.


¿Cuántas pruebas realizadas en casa pueden presentar mis pacientes de Sharp Health Plan para obtener un reembolso?

Sharp Health Plan cubrirá 8 pruebas individuales de COVID-19 realizadas en casa por mes por cada afiliado. Las pruebas pueden estar empacadas individualmente o con varias pruebas en un paquete (por ejemplo, dos pruebas dentro de una caja).


¿Cómo se reembolsa a mis pacientes de Sharp Health Plan las pruebas realizadas en casa?

Para solicitar el reembolso deberán completar nuestro formulario de reembolso para afiliados de las pruebas de COVID-19 realizadas en casa. Los pacientes que están afiliados a un plan Sharp Direct Advantage® con Sharp Health Plan pueden acceder al formulario de reembolso para afiliados aquí. Necesitarán el nombre de la marca y el Código Universal del Producto (UPC) de la caja de la prueba realizada en casa para completar el formulario. También se requiere un recibo de venta pormenorizado. El UPC se encuentra bajo el código de barras y generalmente es un número de 12 dígitos.

Los pacientes también pueden presentar pruebas para realizar en el hogar y obtener un reembolso en línea. Para ello, deben iniciar sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Deben seleccionar Reclamaciones y, luego, Reembolso de la prueba de COVID-19 para realizar en el hogar.


¿Cuánto tiempo tardarán mis pacientes de Sharp Health Plan en recibir su reembolso?

Nos llevará 30 días, a partir de la fecha en que recibamos la solicitud, tramitar el reembolso. Si la solicitud es aprobada, recibirán por correo un cheque por el monto total del reembolso. Si la solicitud es rechazada, se les notificará por correo. Si tienen preguntas sobre el reembolso, deben remitirlas al servicio de Atención al Cliente.


¿Qué sucede si tengo un paciente de Sharp Health Plan que necesita más de 8 pruebas para realizar en casa por mes?

Si usted determina que es necesario por razones médicas que adquieran más de 8 pruebas para realizar en casa en un solo mes, deberá extenderles una orden médica para que la presenten junto con el formulario de reembolso para afiliados.


¿Sharp Health Plan cubre las pruebas de anticuerpos para la COVID-19?

Sharp Health Plan cubrirá las pruebas serológicas (de anticuerpos) que sean solicitadas por un médico o proveedor autorizado dentro de la red, que sean necesarias por razones médicas y proporcionadas por un laboratorio dentro de la red. Se aplica el copago de laboratorio correspondiente. Sharp Health Plan no cubre las pruebas serológicas (de anticuerpos) para el regreso al trabajo o a la escuela, la vigilancia de la salud general, la autovigilancia o el autodiagnóstico. Consulte el sitio web de los CDC para obtener la guía más reciente sobre las pruebas de anticuerpos.


¿Dónde puedo encontrar las pautas más recientes para identificar y evaluar pacientes en relación con COVID-19?

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han distribuido pautas para el manejo de pacientes con COVID-19, que incluyen orientación clínica, atención domiciliaria y hospitalaria, atención para poblaciones especiales, gravedad de la enfermedad y más. Visite CDC.gov para obtener la información más reciente.


Acerca del COVID-19

¿Qué sitios puedo sugerirles a mis pacientes para que obtengan más información sobre COVID-19?

Remita a los pacientes a fuentes confiables, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Agencia de Salud y Servicios Humanos del condado de San Diego y Sharp HealthCare. Si hay preguntas adicionales y se requieren recursos comunitarios, también puede remitir a sus pacientes al 211 San Diego.


Reclamaciones y reembolsos

¿Cómo facturo la administración de la vacuna contra la COVID-19?

Presente un formulario de reclamación individual para cada afiliado a fin de garantizar el procesamiento correcto de las reclamaciones.


¿Debo presentar las reclamaciones de vacunación contra la COVID-19 a Sharp Health Plan?

Sí. Presente las reclamaciones de vacunación contra la COVID-19 a Sharp Health Plan:

  • Para afiliados comerciales, y
  • Para afiliados de Medicare vacunados a partir del 1 de enero de 2022.

Los proveedores afiliados a Medicare pueden visitar el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener más detalles sobre la facturación de la administración de la vacuna contra la COVID-19.


Viruela del mono

¿Qué es la viruela de mono?

La viruela del mono es una infección viral causada por el virus de la viruela del mono, que pertenece a la misma familia de los virus que causan la viruela. Es menos contagiosa que la viruela y, generalmente, se propaga a través del contacto cercano y personal. En general, no provoca enfermedades graves y la mayoría de los casos de viruela del mono se resuelven por sí solos. Dicho esto, una pequeña cantidad de casos informados ha provocado enfermedades graves y la muerte.

Debido a la gran cantidad de casos, la Organización Mundial de la Salud ha declarado que el brote actual de viruela del mono es una emergencia sanitaria mundial. Y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) han confirmado casos de viruela del mono en la mayoría de las partes de los EE. UU., incluido San Diego. Para obtener más información, visite el sitio web de los CDC.


¿Cómo se propaga la viruela del mono?

Generalmente, la viruela del mono se propaga a través del contacto directo con la piel de alguien que tiene un sarpullido de viruela del mono. También puede propagarse al compartir superficies, ropa o ropa de cama con una persona infectada, junto con sangre o fluidos corporales. La viruela del mono puede propagarse desde el momento en que aparecen los síntomas hasta que el sarpullido haya sanado, se hayan caído todas las costras y se haya formado una nueva capa de piel. Por lo general, la enfermedad dura entre 2 y 4 semanas.


¿Cuáles son los síntomas de la viruela de mono?

Según los CDC, los síntomas de la viruela del mono pueden incluir:

  • Fiebre
  • Dolor de cabeza
  • Dolores musculares y dolor de espalda
  • Ganglios linfáticos inflamados
  • Escalofríos
  • Agotamiento
  • Síntomas respiratorios (p. ej., dolor de garganta, congestión nasal o tos)
  • Un sarpullido que puede estar ubicado en o cerca de los genitales o el ano, pero que también podría aparecer en otras áreas, como las manos, los pies, el pecho, la cara o la boca. El sarpullido pasará por distintas etapas, incluidas costras, antes de sanar. El sarpullido puede parecerse a granos o ampollas y puede ser doloroso o picar.

Los síntomas de la viruela del mono generalmente comienzan 3 semanas después de la exposición al virus. Si alguien tiene síntomas similares a los de la gripe, generalmente aparecerá un sarpullido de 1 a 4 días después.


¿Hay una vacuna contra la viruela del mono?

Sí. En el condado de San Diego, actualmente se está priorizando la vacunación a las personas de 18 años o más que:

  • Han sido identificadas como contactos íntimos o estrechos de una persona diagnosticada con viruela de mono.
  • Han tenido intimidad o contacto con la piel de una persona que tiene un sarpullido similar al de la viruela del mono.
  • Han asistido a un evento en el que se ha informado un caso diagnosticado.
  • Son parte de una comunidad en la que se han informado infecciones por viruela del mono. En este momento, esto incluye a miembros de la comunidad LGBTQ+, incluidos hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y han tenido más de una pareja sexual en el último mes.

Para obtener más información sobre la vacuna contra la viruela del mono, visite el sitio web de Sharp HealthCare.


¿Cómo me protejo contra la viruela del mono?

Junto con la vacunación, recomendada para personas que han estado en contacto estrecho con personas que tienen viruela del mono o que han tenido múltiples parejas sexuales en los últimos 14 días en un área con casos conocidos de viruela del mono, los CDC recomiendan:

  • Evitar el contacto estrecho con la piel de personas que tengan un sarpullido que se parezca al de la viruela.
  • No tocar el sarpullido ni las costras de una persona con viruela del mono.
  • No besar, abrazar ni tener relaciones sexuales con alguien con viruela del mono.
  • No compartir utensilios ni tazas con una persona con viruela del mono.
  • No manipular ni tocar la ropa de cama, las toallas ni la ropa de una persona con viruela del mono.
  • Lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón o usar un desinfectante para manos a base de alcohol.


¿Qué debo hacer si creo que puedo tener viruela del mono?

Si cree que puede tener viruela del mono, comuníquese con su médico de atención primaria y siga las pautas de aislamiento de los CDC:

  • No comparta artículos que hayan tenido puestos, hayan sido usados o manipulados con otras personas o animales.
  • Lave y desinfecte los artículos que haya tenido puestos o hayan sido manipulados y las superficies que se hayan tocado.
  • Evite el contacto físico cercano con otras personas.
  • Evite multitudes y reuniones numerosas, como instalaciones residenciales, dormitorios y prisiones.
  • Lávese las manos con frecuencia con agua y jabón o use un desinfectante para manos a base de alcohol, especialmente después de un contacto directo con el sarpullido.


Formularios de impuestos 1095

¿Quién me va emitir un formulario 1095?

Sharp Health Plan le enviará un formulario 1095-B si estuvo afiliado a beneficios en 2023 a través de su empleador o directamente de Sharp Health Plan. Si estuvo afiliado en Sharp Health Plan a través de Covered California, recibirá el formulario 1095-A de Covered California. Si estaba afiliado(a) a Medicare, recibirá un formulario 1095 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Es posible que reciba varios formularios si tuvo cambios en su cobertura de salud durante 2023.


¿Qué información se incluye en el formulario 1095-B?

El formulario 1095-B incluye el nombre y el número de seguro social (SSN) o fecha de nacimiento de los afiliados en Sharp Health Plan durante 2023. También muestra los meses de cobertura para cada individuo indicado. Para asegurar que se proteja la información personal de nuestros afiliados, el formulario 1095-B incluye solo los últimos cuatro dígitos del SSN.


¿Qué necesito hacer con los formularios 1095?

Este formulario 1095 verifica que haya tenido la cobertura de salud esencial mínima durante 2023. Conserve este formulario para sus registros. Es posible que deba consultar o presentar el formulario para su declaración de impuestos estatal como parte del Mandato Individual de Cobertura Esencial Mínima de California. Consulte con su asesor fiscal y consulte el Servicio de Impuestos Internos y la Franchise Tax Board de California para obtener más información.


¿Cuándo emitirá Sharp Health Plan los formularios 1095-B?

Sharp Health Plan enviará por correo los formularios 1095-B a los afiliados a más tardar el 31 de enero de 2024.


¿Qué pasa si cambié de empleador o de planes de seguro de salud en 2023?

Es posible que reciba más de un formulario 1095 si tuvo cobertura de atención médica de más de un plan de seguro de salud durante 2023.


Tuve cobertura de Medicare y estaba afiliado a un plan Sharp Direct Advantage. ¿Qué formulario obtendré para poder demostrar que tuve cobertura?

Obtendrá el formulario 1095-B de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.


¿Qué debo hacer si no recibo un formulario 1095-B?

Si fue afiliado de Sharp Health Plan durante 2023 y no recibió un formulario 1095-B a más tardar el 31 de enero de 2024, comuníquese con Atención al Cliente a la dirección customer.service@sharp.com o por teléfono al 1-800-359-2002.

Si fue afiliado de Sharp Health Plan por medio de Covered California, pero no recibió un formulario 1095-A, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506 o visite su sitio web.

Si fue afiliado de un plan Sharp Direct Advantage (Medicare), pero no recibió un formulario 1095-B, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al 1-800-633-4227 o visite su sitio web.


¿Qué debo hacer si recibo un formulario 1095 incorrecto?

Si recibe un formulario 1095-B emitido por Sharp Health Plan y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Atención al Cliente a la dirección customer.service@sharp.com o por teléfono al 1-800-359-2002.

Si recibió un formulario 1095-A de Covered California y usted cree que es incorrecto, comuníquese con Covered California al 1-800-300-1506 o visite su sitio web.

Si es afiliado de Sharp Direct Advantage y recibió un formulario 1095-B de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) que considera incorrecto, comuníquese con los CMS al 1-800-633-4227 o visite el sitio web.


¿Qué hago si tengo una pregunta sobre los formularios 1095 que recibo?

Si tiene preguntas, debe comunicarse con el emisor al número de teléfono o dirección de correo electrónico que figuren en el formulario. También le recomendamos que consulte con su asesor fiscal y consulte el Servicio de Impuestos Internos y la Franchise Tax Board de California para obtener orientación.


Cancelar cobertura

¿Cómo puedo cancelar mi cobertura?

Si se afilió con beneficios a través de su empleador, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador.

Si usted adquirió su seguro directamente a través de Sharp Health Plan, complete este formulario. Si lo desea, puede enviar este formulario en línea a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Recibirá confirmación por escrito una vez que se haya procesado su solicitud.

Si usted adquirió su seguro por medio de Covered California, debe enviar el formulario de terminación arriba, y también cancelar sus beneficios al ingresar en su cuenta de Covered California.



Atención fuera del área de San Diego

¿Tengo cobertura cuando estoy fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?

Usted tiene cobertura para recibir servicios de emergencias y atención de urgencias cuando se encuentre fuera del área de servicio de Sharp Health Plan (condados de San Diego y del sur de Riverside). Si lo hospitalizan debido a una lesión o a una emergencia médica potencialmente mortal, usted (o alguien en su nombre) debe avisar de inmediato a su médico de atención primaria o a Sharp Health Plan dentro de las 48 horas o lo antes posible. Eso permitirá que su médico pueda compartir su historial médico con el hospital y ayudar a coordinar sus cuidados.


¿Cómo puedo obtener atención fuera del área de servicios de Sharp Health Plan?

Los afiliados de Sharp Health Plan que necesiten ayuda para buscar servicios de emergencia y de atención de urgencias fuera del área de servicio pueden comunicarse con Assist America®. Estos servicios están disponibles si tiene una emergencia médica cuando viaja a 100 millas o más de su domicilio permanente o al extranjero. Para los habitantes de San Diego, puede significar viajar a destinos como Los Ángeles o México. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato. Llame a Assist America al 1-800-872-1414 y proporcione el número de referencia 01-AA-SHP-09073.

Más información sobre la atención médica fuera de San Diego.


Servicios quiroprácticos y de acupuntura

¿Cómo puedo acceder a servicios de tratamiento de acupuntura?

Cómo acceder a los servicios

Si los servicios de acupuntura están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health (ASH) y recibir asistencia.

Cómo averiguar si tiene servicios de acupuntura

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios. De esa manera, podrá determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de acupuntura. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.

Más información sobre el acceso a los servicios de acupuntura.


¿Cómo puedo tener acceso a los servicios de tratamiento quiropráctico?

Si los servicios quiroprácticos están cubiertos a través de su plan de beneficios, busque un proveedor o llame al 1-800-678-9133 para hablar con un representante de American Specialty Health y recibir asistencia. No se requiere la remisión de Sharp Health Plan ni de su médico de atención primaria.

¿Cómo averiguar si tiene cobertura para la atención de quiroprácticos?
Inicie sesión en su cuenta en línea para ver el Manual del afiliado y el Resumen de beneficios y determinar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios quiroprácticos. Para mayor información, llame al Centro de Atención al cliente al 1-800-359-2002, o envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com.

Más información sobre el acceso al tratamiento quiropráctico.

Obtenga servicios con descuento
Para los afiliados que no tienen esta cobertura (o para quienes hayan utilizado todos sus beneficios durante el año en curso), Sharp Health Plan se asocia con American Specialty Health (ASH) y su afiliada Healthyroads, Inc., para ofrecer descuentos en servicios de tratamientos alternativos. Reciba un descuento del 25% en las tarifas normales de los proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.

Reciba un descuento del 15 al 40% sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos dietarios para deportistas, libros, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.

Si necesita asistencia para solicitar productos de bienestar o para buscar un proveedor de tratamientos alternativos, comuníquese con nuestro socio encargado de los descuentos de salud, American Specialty Health, al 1-877-335-2746.


Cobertura para hijos adultos

¿Cuánto tiempo puede mi hijo estar inscrito en Sharp Health Plan?

En la mayoría de los casos su hijo puede afiliarse en Sharp Health Plan hasta el último día del mes de su cumpleaños 26.


¿Pueden afiliarse a Sharp Health Plan el cónyuge y los hijos de mi hijo?

No, el cónyuge y los hijos de su hijo no son elegibles para afiliarse a Sharp Health Plan bajo su póliza. Sin embargo, pueden hacerlo bajo su propio plan individual/familiar a través de Sharp Health Plan.


¿Pueden afiliarse mis hijos en Sharp Health Plan si están casados?

Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, sin importar su estado civil.


Cobertura para los dependientes que viven fuera de San Diego

¿Puedo afiliar a mis dependientes que viven fuera del área de servicio de Sharp Health Plan?

Todos los miembros de la familia elegibles deben vivir dentro del área de servicio de Sharp Health Plan (condados de San Diego y el sur de Riverside).


Mi hijo vive fuera de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan, si cuento con una orden médica de manutención?

Sí, siempre y cuando haya una orden médica de manutención válida en existencia. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo fuera del área de servicio del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.


Cobertura de recién nacidos y niños recién adoptados

¿Cómo puedo obtener cobertura para mi hijo recién nacido o recién adoptado?

Si su empleador o empresa es quien le provee su plan de beneficios, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos de su empleador para que le den instrucciones y un formulario de cambio en la afiliación para agregar a su recién nacido. Si está inscrito en un plan individual/familiar, comuníquese con el Centro de Atención al Cliente de Sharp Health Plan al 1-800-359-2002 para solicitar el formulario de cambio en la afiliación e instrucciones. Un recién nacido es automáticamente elegible para la cobertura durante el primer mes de nacido, pero debe afiliarse dentro de los 60 días para tener cobertura después de ese mes. Los hijos adoptados cuentan con cobertura a partir de la fecha de nacimiento si se los afilia dentro de los 60 días.


Cobertura para cónyuges y parejas

¿Pueden recibir cobertura de Sharp Health Plan mi cónyuge/pareja y mis dependientes?

Sí, si su empleador provee la cobertura para dependientes y usted está afiliado a Sharp Health Plan, o si está afiliado a un plan individual/familiar, su cónyuge legal o pareja doméstica registrada e hijos son elegibles. Algunos empleadores también brindan cobertura a parejas domésticas no registradas. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

Más información sobre agregar o retirar dependientes.


Si mi cónyuge pierde la cobertura de salud de su empleador, ¿puede recibir cobertura de mi Sharp Health Plan?

En la mayoría de los casos sí. Si usted está afiliado a Sharp Health Plan en el momento en que su cónyuge pierde la cobertura de su empleador/empresa, su cónyuge puede afiliarse como dependiente en Sharp Health Plan, siempre y cuando la afiliación ocurra dentro de los 30 días para las empresas grandes, y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, a partir de la fecha en que terminó la cobertura del plan de salud anterior.

Más información sobre agregar o retirar dependientes.


¿Puedo agregar o quitar a mi cónyuge o pareja de la cobertura de Sharp Health Plan si el período de afiliación abierta se acabó?

Sí, siempre y cuando haya habido un cambio calificador en la familia, como el matrimonio. La afiliación debe realizarse dentro de los 30 días para las empresas grandes y 60 días para las empresas pequeñas y planes IFP, desde el momento en que sus dependientes son elegibles por primera vez (es decir, como matrimonio o pareja doméstica).

Más información sobre los eventos que califican.


Cobertura para estudiantes

¿Es necesario que mi hijo sea estudiante de tiempo completo para afiliarse en Sharp Health Plan?

Si su empleador brinda el plan de beneficios, consulte con él para saber si puede afiliar a sus dependientes. Si su empleador incluye la cobertura de dependientes o si usted tiene un plan individual/familiar, su hijo es elegible para afiliarse hasta los 26 años de edad, independientemente de su condición de estudiante.


Mi hijo asiste a una escuela fuera del condado de San Diego, ¿puede afiliarse en Sharp Health Plan?

Sí, mientras su hijo conserve la residencia permanente en el área de servicio de Sharp Health Plan. Si usted está inscrito en un plan HMO, se cubrirán los servicios de atención de urgencias y de emergencia de su hijo mientras esté en la escuela. Mientras esté en su casa, recibirá servicios de atención de rutina y preventiva de los médicos afiliados a su grupo médico del plan. Si usted está afiliado a un plan POS, su hijo puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado pero los costos de usar el nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red serán más altos y su hijo normalmente deberá pagar un deducible o coseguro.


Beneficios cubiertos — Plan HMO

¿Qué servicios están cubiertos con el plan HMO de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan HMO es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Ingrese a Sharp Connect para consultar su Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información de beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos bajo su plan.


¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?

Inicie sesión en su cuenta en línea para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Cómo obtengo autorización para recibir atención médica?

Antes de recibir atención a través de los beneficios cubiertos por su HMO, comuníquese con el consultorio de su médico de atención primaria (PCP) y pídale a su médico que solicite una autorización previa. Usted es responsable de obtener una autorización válida antes de recibir atención (no incluye los servicios de un PCP, los servicios de salud del comportamiento para pacientes externos, los servicios de obstetricia y ginecología en su red ni los servicios de atención de emergencia). Nota: Las autorizaciones aprobadas incluyen una fecha de vencimiento, así que asegúrese de anotarla junto con cualquier otra información médica importante que registre.


¿Cómo verifico el estado de mi autorización?

La forma más fácil de verificar el estado de una autorización es llamar a Atención al Cliente al 1-800-359-2002. También puede comunicarse con el consultorio de su médico para solicitar más información.


¿Cuánto tiempo lleva tramitar una solicitud de autorización?

Las solicitudes de rutina se tramitan en un plazo de cinco días hábiles, y las solicitudes urgentes en un plazo de 72 horas. Una vez procesada su solicitud, recibirá una carta de confirmación por correo postal. Para las solicitudes aprobadas, la carta incluirá el proveedor aprobado y la fecha de vencimiento de la autorización. Para las solicitudes denegadas, la carta incluirá el motivo de la denegación y sus derechos de apelación.


Beneficios cubiertos — Plan POS

¿Qué es un plan POS?

El plan de punto de servicio (Point of Service Plan, POS) de Sharp Health Plan combina las características de una organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) y una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). Usted puede acceder a la atención en tres niveles distintos.

Su plan le permite recibir atención dentro del sistema integrado de atención de Sharp HealthCare (nivel 1), la Red Open Choice PPO de Aetna (nivel 2) o cualquier proveedor no participante de su elección (nivel 3).

Los servicios de nivel 1 y de nivel 2 son los más rentables. Los servicios de nivel 3 están fuera de la red y generalmente cuestan más que los servicios proporcionados en los niveles 1 y 2.


¿Qué es el programa de asistencia personal de POS?

El programa de asistencia personal de POS es un recurso gratuito disponible para los afiliados a nuestro plan POS. Usted tendrá acceso a estos beneficios:

  • Obtención de respuestas a sus preguntas sobre beneficios, facturación y reclamaciones, además de explicaciones sobre cómo funciona su plan.
  • Búsqueda de proveedores de la red y preparación para citas mediante confirmaciones de su elegibilidad.
  • Determinación de los requisitos de precertificación o autorización.

Nuestra asistente personal de POS, Yvonne Mascareno, puede ayudarle a responder sus preguntas sobre cómo funciona su plan POS. Para obtener más asistencia, comuníquese con Atención al Cliente escribiendo a customer.service@sharp.com o llamando al 1-858-499-8300. El personal está a su disposición para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Qué servicios están cubiertos con el plan POS de Sharp Health Plan?

El plan de punto de servicio (Point Of Service, POS) de Sharp Health Plan es un plan de servicios integral que ofrece una amplia variedad de atención médica. Los servicios asegurados incluyen siempre la cobertura de visitas al médico que sean por razones médicas necesarias, internación en hospitales, cirugía, procedimientos ambulatorios a pacientes externos, vacunas periódicas, exámenes físicos y muchos más. Todos los servicios se brindan con distintos niveles de copago o coseguro. La cobertura de otros servicios varía según el plan de beneficios en el que esté inscrito. Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para consultar el Manual del afiliado, la tabla del plan de beneficios y cualquier otra información sobre beneficios complementarios para averiguar qué servicios están cubiertos en virtud de su plan.


¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?

Inicie sesión en su cuenta en línea para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Qué es la precertificación?

Algunos servicios requieren la aprobación de Sharp Health Plan antes de que se proporcione la atención. Esto permite que Sharp Health Plan evalúe si la atención es necesaria por razones médicas y elegible en función de la cobertura. Obtenga más información sobre la precertificación.


¿Cuándo necesito una precertificación?

Si tiene un plan POS (Punto de Servicio), algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) o Nivel 3 (fuera de la red) requieren una precertificación antes de recibir los servicios. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos. Inicie sesión en su cuenta en línea para leer su tabla de beneficios y conocer qué servicios requieren precertificación.


¿Cómo obtengo autorización/precertificación para recibir atención médica?

Si tiene un plan POS (Punto de Servicio), algunos servicios de Nivel 2 (Aetna Open Choice) o Nivel 3 (fuera de la red) requieren una precertificación antes de recibir los servicios. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. Para solicitar una precertificación, pídale a su médico que complete el Formulario de precertificación POS y que lo envíe por fax a Sharp Health Plan.

Si no recibe la precertificación requerida, es posible que tenga que pagar el 50 % del monto que Sharp Health Plan le paga al proveedor por ese servicio, en lugar del importe de coseguro que aparece en su tabla de beneficios. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. Si se considera que el servicio no es necesario por razones médicas, usted deberá pagar el 100 % de los cargos. Inicie sesión en su cuenta en línea para leer su tabla de beneficios y conocer qué servicios requieren precertificación.


¿Por qué me asignaron un médico de atención primaria de Sharp?

El plan de punto de servicio (Point of Service, POS) de tres niveles incluye la red HMO de Sharp Health Plan de nivel 1, por lo que a todos los afiliados al plan POS se les asigna un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). Use nuestro directorio de proveedores y busque planes para empresas grandes en la red Choice y planes para empresas pequeñas en la red Performance.

Si usted no selecciona un PCP, se le asignará un médico automáticamente. No es necesario que un PCP coordine su atención cuando reciba servicios de proveedores de nivel 2 o de nivel 3. En el nivel 2, usted puede elegir recibir atención dentro de la red HMO más amplia de Sharp Health Plan, la red Open Choice PPO de Aetna o cualquier otro proveedor de servicios en EE. UU.


How can I find a medical provider?

  • Categoría 1: Use nuestro directorio de proveedores y busque planes para empresas grandes en la red Choice y planes para empresas pequeñas en la red Performance.
  • Nivel 2:Visite el directorio de proveedores de Aetna. Seleccione la red Open Choice PPO de Aetna cuando aparezca la opción.
    • Tenga en cuenta que No use la categoría de búsqueda Medicina alternativa. You can search for alternate care providers through our partner, American Specialty Health Plan, by calling 1-800-678-9133 or by visiting ashlink.com/ash/SharpHPpos.


How can I find a behavioral health provider?

Please visit Magellan’s online provider directory to search for a behavioral health provider. You will be prompted to select your benefit plan and can select either Tier 1 or Tier 2 from the list of drop down options.


¿Dónde puedo encontrar proveedores de servicios de acupuntura, quiroprácticos, de audición o de la vista?

  • Servicios de acupuntura o quiroprácticos: You can access American Specialty Health Plan’s national acupuncture and chiropractic services network. To find a provider, visit ashlink.com/ash/sharpHPpos or call 1-800-678-9133.
  • Servicios de audición: Usted tiene acceso a la red nacional de HearUSA. Para encontrar un proveedor, visite hearusa.com.
  • Vision: You can access Vision Service Plan’s national network for vision services. Para encontrar un proveedor, visite vsp.com.


¿Necesito una remisión para consultar a un especialista?

Depende del nivel de beneficio que usted use para acceder a la atención.

  • Categoría 1: Se requiere una remisión de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para que usted pueda consultar a un especialista en el nivel 1. Su PCP coordina toda la atención de los afiliados y puede remitir a los afiliados a otros especialistas dentro del grupo médico de su plan.
  • Categoría 2: No se requiere una remisión si usted recibe atención de un proveedor de la red Open Choice PPO de Aetna de nivel 2. No obstante, algunos servicios requieren precertificación.
  • Categoría 3: No se requiere una remisión si usted recibe atención de un proveedor no contratado (nivel 3). No obstante, algunos servicios requieren precertificación.

Consulte el resumen de su plan para obtener detalles sobre los servicios que requieren precertificación.


¿Cómo puedo recibir un reembolso por los servicios que pagué de mi bolsillo?

Usted puede solicitar el reembolso por los servicios pagados a Sharp Health Plan. Descargue y complete el formulario de reembolso. Para recibir un reembolso por las pruebas de COVID-19 a domicilio, descargue y complete este formulario.


¿A qué lugar mis proveedores deben enviar las reclamaciones?

Los proveedores deben enviar las reclamaciones a la siguiente dirección:
Sharp Health Plan
P.O. BOX 939036
San Diego, CA 92193


¿Cómo se aplican mis gastos médicos al deducible anual y al máximo anual de bolsillo?

Los gastos por servicios solo se aplican al deducible anual y al máximo anual de gastos de bolsillo para los niveles en los cuales se reciben los servicios.

  • Los gastos por los servicios de nivel 1 se aplicarán al deducible de nivel 1 y al máximo de bolsillo.
  • Los gastos por los servicios de nivel 2 se aplicarán al deducible de nivel 2 y al máximo de bolsillo.
  • Los gastos por los servicios de nivel 3 se aplicarán al deducible de nivel 3 y al máximo de bolsillo.

Nota: Los gastos de farmacia se acumulan en los tres niveles.


¿Dónde puedo recibir la vacuna contra la gripe y contra otras enfermedades?

Las vacunas contra la gripe y contra otras enfermedades están disponibles en CVS MinuteClinics® y en el consultorio de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). En el nivel 2, usted puede recibir vacunas contra la gripe y contra otras enfermedades en las clínicas sin cita previa o en los consultorios de los médicos de Open Choice PPO de Aetna.


¿Qué farmacias puedo usar para surtir una receta?

Usted tiene acceso a las farmacias de la red CVS Caremark®. Para encontrar una farmacia de la red, visite cvs.com/store-locator/landing.


¿Tengo acceso a un servicio de pedido por correo de farmacia donde pueda obtener un suministro de 90 días de mi medicamento?

Sí, usted puede usar CVS Caremark® para inscribirse y recibir un suministro de 90 días de medicamentos elegibles a través del servicio de pedido por correo. Inscríbase en el servicio de pedido por correo en caremark.com.


¿Cómo puedo averiguar si mi receta está cubierta o requiere autorización previa?

Usted puede revisar el formulario de Sharp Health Plan (también conocido como “lista de medicamentos”) para averiguar si su medicamento está cubierto o requiere autorización previa. Consulte el formulario en línea o llame a nuestra línea exclusiva de atención al cliente de farmacia al 1-855-298-4252.


¿Qué preguntas puede responder el equipo de Atención al Cliente?

Nuestro equipo de Atención al Cliente puede responder preguntas de usted o de su proveedor sobre elegibilidad, beneficios, reclamaciones y facturación.


Covered benefits — Preferred Provider Organization (PPO) plan

What is a PPO plan?

A Preferred Provider Organization (PPO) plan is a plan that allows members to choose from a network of preferred providers. Members do not select a primary care physician and do not need referrals to see other plan providers in the network.

Your plan allows you to receive care from your plan providers within Sharp HealthCare’s integrated care delivery system (Tier 1). You can also receive care from non-plan providers in the First Health® Network (Tier 2), or any out-of-network provider of your choice (Tier 3).

Los servicios de nivel 1 y de nivel 2 son los más rentables. Los servicios de nivel 3 están fuera de la red y generalmente cuestan más que los servicios proporcionados en los niveles 1 y 2.


What is the PPO Concierge program?

The PPO Concierge program is a free resource available to our PPO plan members. Use the PPO Concierge program to:

  • Get answers to your benefit, billing and claim questions and explain how your plan works
  • Find network providers and prepare for appointments by confirming your eligibility
  • Determine precertification or authorization requirements

Our PPO Concierge, Yvonne Mascareno, can help answer your questions about how your PPO plan works. For immediate assistance, please contact Customer Care at customer.service@sharp.com or 1-844-483-9011. El personal está a su disposición para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


Which services are covered under Sharp Health Plan’s PPO plan?

Sharp Health Plan’s PPO plan is a comprehensive health care service plan offering a full spectrum of medical care. Covered services always include coverage for medically necessary doctor office visits, hospital stays, surgery, outpatient procedures, periodic immunizations, physical exams, and much more, with varying levels of copayment and/or coinsurance. Coverage for other services varies depending on the benefit plan you are enrolled in. Log in to your Sharp Health Plan online account to check your Member Handbook, benefit plan matrix and any other supplemental benefit information to determine which services are covered under your plan.


¿Dónde puedo obtener un resumen de mis beneficios?

Inicie sesión en su cuenta en línea para ver un resumen de los beneficios médicos, el Manual del afiliado y otros documentos del plan que se encuentran en línea. Si prefiere, nos puede contactar para que le enviemos el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


What is a primary care physician, and do I need to choose one?

Primary care physicians focus on preventive medicine and care for a wide range of conditions and diseases. Your plan does not require you to choose or select a primary care physician (PCP). That said, we do recommend having a PCP for health care advice. Whether it’s preventive care, treating common illnesses and injuries or helping manage chronic conditions like diabetes and hypertension, having a PCP can be very helpful in managing your overall care. As a PPO enrollee, your PCP will not need to refer you to specialists, and you can choose to receive care from any provider within the three tiers of your plan. Certain services may require precertification or approval from Sharp Health Plan.


¿Qué es la precertificación?

Algunos servicios requieren la aprobación de Sharp Health Plan antes de que se proporcione la atención. Esto permite que Sharp Health Plan evalúe si la atención es necesaria por razones médicas y elegible en función de la cobertura. Obtenga más información sobre la precertificación.


¿Cuándo necesito una precertificación?

If you have a PPO plan, some services require precertification before you can receive them. Usted debe asegurarse de recibir la precertificación. To request precertification, have your doctor complete the Precertification POS and PPO form and fax it to Sharp Health Plan.

If you do not receive the required precertification, you may be required to pay 50% of the amount Sharp Health Plan pays the provider for that service rather than the coinsurance amount listed on your benefit matrix. El pago del 50% no se tendrá en cuenta para el deducible o el gasto máximo anual de su bolsillo. If the service is not medically necessary, you will be required to pay 100% of the charges. Log in to your Sharp Health Plan online account to read your benefit matrix and find out which services require precertification.


How can I find a medical provider in Tier 1 or Tier 2?

  • Categoría 1: Please use our provider directory and search under the Sharp Health Plan Premier Network.
  • Categoría 2: Please visit the First Health Network directory.
    • Please note, do not use the following services in this directory: acupuncturists, chiropractors, vision, dental, hearing, or mental health services. You may have access to other programs for these services.

You can choose an out-of-network medical provider, but costs may be higher.


Where can I find behavioral health providers?

Visit sharphealthplan.com/mentalhealthprovider to search for a Tier 1 or Tier 2 behavioral health provider and filter by specialty, location and more to find the best fit for you. In Tier 3, you can choose an out-of-network behavioral health provider, but costs may be higher.


¿Dónde puedo encontrar proveedores de servicios de acupuntura, quiroprácticos, de audición o de la vista?

  • Servicios de acupuntura o quiroprácticos: You can access American Specialty Health Plan’s national acupuncture and chiropractic services network. To find a provider, visit ashlink.com/ash/sharpHPpos or call 1-800-678-9133.
  • Servicios de audición: Usted tiene acceso a la red nacional de HearUSA. Para encontrar un proveedor, visite hearusa.com.
  • Vision: You can access Vision Service Plan’s national network for vision services. Para encontrar un proveedor, visite vsp.com.


¿Cómo puedo recibir un reembolso por los servicios que pagué de mi bolsillo?

Usted puede solicitar el reembolso por los servicios pagados a Sharp Health Plan. Descargue y complete el formulario de reembolso. Para recibir un reembolso por las pruebas de COVID-19 a domicilio, descargue y complete este formulario.


¿Cómo se aplican mis gastos médicos al deducible anual y al máximo anual de bolsillo?

Los gastos por servicios solo se aplican al deducible anual y al máximo anual de gastos de bolsillo para los niveles en los cuales se reciben los servicios.

  • Los gastos por los servicios de nivel 1 se aplicarán al deducible de nivel 1 y al máximo de bolsillo.
  • Los gastos por los servicios de nivel 2 se aplicarán al deducible de nivel 2 y al máximo de bolsillo.
  • Los gastos por los servicios de nivel 3 se aplicarán al deducible de nivel 3 y al máximo de bolsillo.

Nota: Los gastos de farmacia se acumulan en los tres niveles.


¿Dónde puedo recibir la vacuna contra la gripe y contra otras enfermedades?

Flu shots and immunizations are available at CVS MinuteClinics®, your physician’s office, CVS Caremark® Network Pharmacies, or any walk-in clinic in the First Health network.


¿Qué farmacias puedo usar para surtir una receta?

Usted tiene acceso a las farmacias de la red CVS Caremark®. Para encontrar una farmacia de la red, visite cvs.com/store-locator/landing.


¿Tengo acceso a un servicio de pedido por correo de farmacia donde pueda obtener un suministro de 90 días de mi medicamento?

Sí, usted puede usar CVS Caremark® para inscribirse y recibir un suministro de 90 días de medicamentos elegibles a través del servicio de pedido por correo. Inscríbase en el servicio de pedido por correo en caremark.com.


¿Cómo puedo averiguar si mi receta está cubierta o requiere autorización previa?

You can review the Sharp Health Plan formulary (also known as the PPO Drug List) to find out if your medication is covered or requires prior authorization. View the formulary online or call our dedicated pharmacy customer service line at 1-855-298-4252.


¿Qué preguntas puede responder el equipo de Atención al Cliente?

Nuestro equipo de Atención al Cliente puede responder preguntas de usted o de su proveedor sobre elegibilidad, beneficios, reclamaciones y facturación.


Who should I call with questions regarding my behavioral health or pharmacy benefits?

If you have questions about your behavioral health benefits, please contact Customer Care at customer.service@sharp.com or 1-844-483-9013.

If you have questions about your pharmacy benefits, please contact Customer Care at customer.service@sharp.com or 1-855-298-4252.


Reclamaciones

¿Qué debo hacer si no reconozco al proveedor que aparece en mi reclamación?

Es posible que se haya realizado un tratamiento médico en una institución que no le es familiar o que está fuera de la red. Comuníquese con su médico de atención primaria si tiene preguntas sobre los tratamientos.


¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre mi reclamación?

Comuníquese con Atención al Cliente si tiene preguntas específicas. Envíenos un mensaje o llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300. Estamos aquí para ayudarle.


Deducibles

¿Cómo solicito un deducible?

Si usted ya ha pagado una parte del deducible (del mismo año calendario) con un plan de salud anterior, le acreditaremos los montos pagados que se aplicaron para alcanzar el deducible. Tenga en cuenta que no podemos acreditarle los montos de los deducibles correspondientes al pago de medicamentos que le hayan recetado como paciente externo. Para solicitar un deducible:

  1. Descargue y envíe a Sharp Health Plan un formulario de solicitud de acreditación de deducible y la documentación adjunta requerida en un plazo de 90 días a partir del inicio de su cobertura de Sharp Health Plan. No procesaremos formularios de solicitud de acreditación del deducible ya pagado recibidos más de 90 días después de su fecha de inicio.
  2. Indique el monto de deducible alcanzado por cada miembro de su familia por separado. Solo necesita llenar un formulario de solicitud de acreditación del deducible para todos los miembros de su familia cubiertos por Sharp Health Plan.
  3. Adjunte una copia (anverso y reverso) de la explicación de beneficios (EOB) de su plan de salud anterior. La EOB debe indicar todos los montos de deducible que usted está solicitando que se le acrediten.


Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencias

¿Dónde y cuándo puedo acceder a los servicios de atención de urgencias?

Sharp Health Plan cuenta con centros de atención de urgencias ubicados en los condados de San Diego y del sur de Riverside. Puede buscar un centro de atención de urgencias o llamarnos al 1-800-359-2002. En la mayoría de los casos, debe solicitarle una autorización a su médico de atención primaria antes de acudir a un centro de atención de urgencias. Los afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS) no necesitan autorización para acudir a los centros de atención de urgencia de SRS, y los miembros de Sharp Community Medical Group (SCMG) no necesitan autorización para acudir a un centro de cuidado de urgencia afiliado a SCMG. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación.


¿Qué hago si tengo una emergencia?

Como afiliado, puede acudir a una sala de emergencias, ya sea en San Diego o en cualquier parte del mundo. Si no está seguro si su situación es una emergencia, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria puede ayudarlo a decidir sobre el mejor plan de acción. También puede hablar con una enfermera después del horario de atención por medio de Sharp Nurse Connection® para obtener asistencia médica durante las noches y los fines de semana. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-800-359-2002 de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes, y las 24 horas los fines de semana.


¿Cómo puedo recibir asesoramiento médico fuera del horario de atención normal?

Los problemas de salud pueden aparecer en cualquier momento del día. Sharp Nurse Connection® es una línea de asesoramiento de enfermería fuera del horario de atención. Nurse Connection lo pone en contacto con enfermeros registrados que pueden evaluar su situación médica y sugerirle formas de cuidarse a sí mismo o de tratar su problema hasta que pueda consultar al médico. También pueden recomendarle a dónde acudir para recibir tratamiento. Para hablar con una enfermera, llame gratis al 1-800-359-2002 de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes, y las 24 horas los fines de semana.

Durante el brote de COVID-19, es posible que haya momentos en los que en nuestra línea telefónica de asesoramiento de enfermería fuera del horario de atención le indiquen que se comunique con el consultorio de su médico de atención primaria en caso de que tenga preguntas o inquietudes médicas. Esto es para garantizar la mejor y más rápida atención posible cuando reciben un alto volumen de llamadas.


Cómo obtener atención fuera de San Diego

¿Pueden los afiliados recibir atención cubierta fuera de San Diego?

Sí, como afiliado a Sharp Health Plan, usted tiene cobertura para atención de urgencias y atención de emergencia en donde se encuentre, pero la atención de rutina solo está cubierta dentro de nuestra área de servicio. Si necesita ayuda para encontrar servicios de emergencia y de urgencia fuera de nuestra área de servicio, nuestro socio, Assist America®, puede apoyarlo. Los servicios de Assist America están disponibles cuando los afiliados tienen una emergencia médica al viajar 100 millas o más de su domicilio de residencia o al viajar al extranjero. Assist America lo conectará con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios de atención médica de inmediato.

Más información sobre cómo cubrimos la atención fuera de San Diego.


Explicación de beneficios (EOB)

¿Qué es una Explicación de beneficios?

Una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) es un estado de cuenta que usted recibe de su plan de salud para informarle que se pagó y se procesó una reclamación. Una Explicación de los beneficios no es una factura. Proporcionamos dos tipos de estados de cuenta de EOB en su cuenta en línea de Sharp Health Plan: resumen de EOB y EOB individuales.


¿Qué hago cuando recibo una Explicación de beneficios?

Cuando reciba una Explicación de los beneficios, léala completa. El propósito de una EOB es ayudarle a comprender cuánto cubre su plan de salud por los servicios médicos o de farmacia que usted recibió.


¿Cuál es la diferencia entre una reclamación y una EOB?

Una reclamación es una solicitud de pago. Su proveedor nos envía una reclamación después de que usted haya recibido un servicio de atención médica de ese proveedor.

Una Explicación de beneficios es un estado de cuenta que muestra los detalles de la reclamación y del servicio durante un período específico, generalmente de un mes.


Can I opt in to paperless EOBs?

Sí. You can opt in to paperless EOBs through your Sharp Health Plan online account. Simply log in or create an online account and go to the Claims tab. If you're using the mobile app, tap Medical. From there you can follow the prompts to sign up for paperless EOBs.


Can I opt out of paperless EOBs?

Sí. You can opt out of paperless EOBs at any time through your Sharp Health Plan online account. Simply log in or create an online account and go to the Claims tab. If you're using the mobile app, tap Medical. From there you can select 'cancel paperless EOBs'.


¿Qué significa “permitido” y “aprobado”?

Los términos “permitido” y “aprobado” hacen referencia al monto máximo que pagaremos por los servicios de atención médica cubiertos.


¿Qué significa “ahorros del plan”?

El término “ahorros del plan” hace referencia a los descuentos que negociamos para permitirle ahorrar dinero. Esta información se muestra en cualquier estado de cuenta individual de la EOB en su cuenta en línea.


¿Qué es un deducible?

El deducible es el monto que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience a pagar. Si su plan de beneficios no incluye un deducible, su deducible figurará como $0 en su EOB y en la tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es un coseguro?

El coseguro es un porcentaje de los costos de un servicios de atención médica cubierto que usted paga (20 %, por ejemplo) luego de que haya pagado su deducible. Si su plan de beneficios no incluye un deducible, verifique sus estados de cuenta individuales de la EOB en su cuenta en línea para ver si tiene que pagar un coseguro.


¿Qué es un copago?

El copago es un monto fijo ($20, por ejemplo) que usted paga por un servicios de atención médica cubierto luego de que haya pagado su deducible.


¿Qué significa “desembolso máximo de bolsillo”?

El desembolso máximo de bolsillo es el monto máximo que debe pagar por los servicios cubiertos en un año del plan de salud, incluidos deducibles, copagos y coseguro. Si su plan de beneficios no incluye un deducible, verifique sus estados de cuenta individuales de la EOB en su cuenta en línea para ver si tiene que pagar un coseguro.


¿A qué hacen referencia las fechas enumeradas en los detalles de mi reclamación?

Son las fechas en las que usted recibió un servicio de atención médica.


¿Qué es un número de referencia?

Un número de referencia es lo que su proveedor puede usar para buscar su reclamación específica.


¿Qué significa “CPT”?

El acrónimo “CPT” significa “terminología actual de procedimientos” (en inglés, Current Procedural Terminology). Es un código médico que se utiliza para informar servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.


¿Qué significa “no cubierto”?

El monto no cubierto es la parte de la reclamación que no cubre su seguro de salud.


¿Qué es un código de motivo?

Un código de motivo se relaciona con el monto “no cubierto”.


¿Qué es un resumen de código?

Un resumen de código ayuda a explicar cualquier código de motivo que aparezca.


¿Qué significa “OTC”?

Los medicamentos de venta libre (Over-The-Counter, OTC) son aquellos que se venden directamente al consumidor sin necesidad de presentar una receta.


HMO vs. POS

¿Cuál es la diferencia entre el POS y el plan de HMO?

En un plan de organización de mantenimiento de la salud (Health maintenance organization, HMO), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria. Su médico de atención primaria coordinará toda su atención médica. Toda la atención médica es generalmente recibida por doctores que se encuentran dentro de la red.

En un plan de punto de servicio (Point of Service, POS), usted debe seleccionar a un médico de atención primaria que se encuentre dentro de la red, pero también tiene la opción de consultar a algún médico fuera de la red. Consultar a un médico fuera de la red le costará más.


Hospitalización

Si deben hospitalizarme, ¿a qué hospital puedo ir?

La red de Sharp Health Plan incluye muchos hospitales en todo San Diego. Consulte la lista completa de los hospitales. Los médicos de atención primaria (PCP) y los especialistas trabajan con hospitales específicos. Si deben hospitalizarlo, su médico puede admitirlo en un hospital afiliado a su grupo médico del plan. Contáctenos para averiguar qué hospitales se usan con el grupo médico de su plan o busque un hospital y refine sus resultados de búsqueda en función del grupo médico.

Información adicional para los afiliados al plan POS

Si es un afiliado a POS, también puede recibir atención de cualquier proveedor acreditado que no esté afiliado al grupo médico del plan que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red. Para buscar el hospital del nivel 1 de beneficios de HMO más cercano a su domicilio use la herramienta Buscar un médico o ubicación y seleccione "Hospital, atención de urgencias o centro".


Tarjetas de identificación

¿Qué debo hacer si no recibo mi tarjeta de identificación del afiliado?

Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan que se registró para recibir beneficios a través de Covered CA o a través de Sharp Health Plan directamente, debe hacer su pago inicial a Sharp Health Plan para así estar activo en nuestro sistema. Recibirá su nueva tarjeta de identificación hasta 10 días hábiles después de que se haya recibido su pago inicial. Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.

Si está afiliado para recibir beneficios por medio de un plan patrocinado por el empleador, puede tomarle hasta 10 días hábiles después de inscribirse a los beneficios a través de su departamento de recursos humanos para recibir su nueva tarjeta de identificación.

Si actualmente está afiliado con beneficios con Sharp HealthPlan, y recientemente hizo cambios a sus beneficios, hizo cambios demográficos (p. ej., cambio su nombre o género), o seleccione un nuevo médico de atención primaria (PCP), se le enviará automáticamente una nueva tarjeta de identificación del afiliado. Puede tomar hasta 7 días hábiles después de hacer alguno de estos cambios para recibir su tarjeta de identificación de afiliado por correo.

Si extravió su tarjeta de identificación del afiliado y solicitó un reemplazo, le solicitamos que espere 7 días hábiles para recibir la tarjeta nueva. Mientras tanto, puede imprimir una tarjeta de identificación de afiliado temporal a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


Recibí mi tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué debo hacer?

Si su plan incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué debo hacer si mi nombre en mi tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si uno de sus dependientes recibe una tarjeta de identificación de afiliado con información incorrecta (por ejemplo, su nombre), puede solicitar un reemplazo en línea si ingresa en su cuenta en línea. Dentro de su cuenta en línea, podrá revisar su información personal, actualizar sus datos de ser necesario y solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué debo hacer si el médico de atención primaria mencionado en mi nueva tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si recibe una tarjeta de identificación de afiliado con el médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, inicie sesión en su cuenta en línea para verificar el PCP que tenemos registrado para usted. Tome en cuenta que si usted es un afiliado de Sharp Rees-Stealy, su tarjeta de identificación no indicará el nombre de su PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por es que facilitamos el cambio de su selección en cualquier momento. Visite sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrará una lista de médicos. Una vez que haya tomado una decisión, podrá actualizar su PCP a través de su cuenta en línea. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que haya hecho su selección, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Cuándo debo comenzar a utilizar mi tarjeta de identificación del afiliado?

Su tarjeta de identificación del afiliado es su llave para recibir atención y recibir recetas para medicamentos. Siempre cargue consigo la tarjeta de identificación y preséntela cuando solicite atención.


¿Qué aspecto tiene mi tarjeta de identificación del afiliado?

La parte frontal de su tarjeta de identificación debe incluir su nombre, fecha de nacimiento, información de la cuenta, nombre del médico de atención primaria o ubicación del grupo médico afiliado, deducible médico (si corresponde) y determinada información de los costos compartidos. La parte trasera de la tarjeta nueva incluirá información de contacto importante. Si adquirió cobertura dental pediátrica, también verá esa información en la parte trasera de la tarjeta. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable. Si es empleado de CalPERS, visualice o imprima está identificación del afiliado de CalPERS en PDF.


¿Qué debo hacer si mi tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si usted se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación indicará dicha fecha de vigencia. Si se inscribió después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


Hice un pago inicial, pero no he recibido mi tarjeta de identificación de afiliado. ¿Sigo teniendo cobertura?

Espere hasta 10 días hábiles después de hacer su pago inicial para recibir su tarjeta de identificación de afiliado. Si han pasado más de 10 días hábiles desde que hizo su pago, comuníquese con Atención al Cliente.


¿Qué debo hacer si no recibí mi kit de bienvenida de nuevo afiliado?

Su kit de afiliado nuevo se enviará por correo en un lapso de 10 días hábiles desde la activación de su inscripción en Sharp Health Plan. Si usted es un nuevo afiliado que solicitó cobertura directamente a través de Sharp Health Plan o Covered California (y no su empleador), debe hacer el pago de la prima inicial a Sharp Health Plan para su activación como afiliado. Una vez que su pago de prima inicial se publique en nuestro sistema, lo que puede tardar hasta 3 días hábiles, enviaremos su o sus nuevas tarjetas de afiliado y un kit de bienvenida.

Si han pasado más de 10 días hábiles desde su inscripción (y usted hizo su pago inicial, si corresponde) y todavía no ha recibido su kit de bienvenida, envíe un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Tenga en cuenta que si usted ya recibió su tarjeta de identificación, pero no recibió su kit de bienvenida, puede inscribirse para obtener una cuenta en línea. Ahí puede consultar beneficios, copagos, estado de la cobertura; cambiar de médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP); imprimir una tarjeta temporal de afiliado y acceder a información sobre salud y bienestar. Visite sharphealthplan.com/login para inscribirse y para que su número de identificación del afiliado esté disponible. Este número se encuentra en la esquina superior derecha de su nueva tarjeta.


¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?

Si tiene preguntas, llame a Atención al Cliente al customer.service@sharp.com, 1-858-499-8300, o al número gratuito al 1-800-359-2002. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


Ley de Reducción de la Inflación
Estoy afiliado a través de Covered California ›

¿Qué es la Ley de Reducción de la Inflación?

Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, se amplían los subsidios (la asistencia con las primas), se reducen los costos de las primas y la cobertura de atención médica es más asequible. La nueva legislación amplía la ayuda financiera de la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 hasta finales de 2025 de tres maneras importantes:

  1. Las personas elegibles no pagarán más del 8.5 % de sus ingresos en sus primas de atención médica (costo mensual).
  2. Los planes Silver están disponibles para aquellos que ganaron menos del 150 % según el nivel federal de pobreza ($19,230 para una persona y $39,750 para una familia de cuatro integrantes).
  3. Ahora, hay ayuda financiera disponible para aquellos que ganan más de $51,520 de forma individual o $106,000 para una familia de cuatro integrantes.

Averigüe si usted puede recibir ayuda financiera

Hay dos maneras de calificar para recibir asistencia: mediante un descuento en los impuestos federales o subsidios estatales de California.

  • Si está afiliado directamente a los beneficios a través de Sharp Health Plan o Covered California: Covered California™ le notificará y actualizará su asistencia con las primas.
  • Si está afiliado a los beneficios directamente con Sharp Health Plan: Comuníquese con nuestro equipo de ventas de IFP para averiguar si reúne los requisitos.


¿Cómo sabré si reúno los requisitos para recibir ayuda económica?

Si reúne los requisitos para recibir ayuda económica, no necesita hacer nada. Covered California actualizará su asistencia con las primas; y esa información se reflejará automáticamente en su factura de junio de Sharp Health Plan. Si quiere ver para qué reúne los requisitos antes de esa fecha, inicie sesión en su cuenta de Covered California.


¿Cómo encuentro esta información en mi factura?

Cualquier asistencia con las primas federal o de California para las que usted reúna los requisitos aparecerá en el apartado “Cobertura de este mes” en el resumen de la factura detallado. Tenga en cuenta que también puede ver los créditos por primas en el apartado “Ajustes desde el último estado de cuenta” si usted era elegible para cualquier asistencia adicional para las primas del mes anterior. Si tiene un crédito por prima, lo seguiremos aplicando a sus facturas de primas futuras hasta que se agote el monto de crédito restante. Si prefiere un reembolso, comuníquese con Atención al Cliente. Todos los reembolsos de créditos por primas se procesarán en un plazo de 5 a 7 días hábiles. Le reembolsaremos los créditos por primas a su tarjeta de crédito registrada o le enviaremos un cheque por correo postal.


¿Con quién debería comunicarme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre la cantidad de ayuda económica para la que puede reunir los requisitos, inicie sesión en su cuenta de Covered California. Para cualquier otra pregunta, contacte a nuestro equipo de Atención al Cliente escribiendo a customer.service@sharp.com o llamando al 1-858-499-8300. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


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¿Qué es la Ley de Reducción de la Inflación?

Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, se amplían los subsidios (la asistencia con las primas), se reducen los costos de las primas y la cobertura de atención médica es más asequible. La nueva legislación amplía la ayuda financiera de la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 hasta finales de 2025 de tres maneras importantes:

  1. Las personas elegibles no pagarán más del 8.5 % de sus ingresos en sus primas de atención médica (costo mensual).
  2. Los planes Silver están disponibles para aquellos que ganaron menos del 150 % según el nivel federal de pobreza ($19,230 para una persona y $39,750 para una familia de cuatro integrantes).
  3. Ahora, hay ayuda financiera disponible para aquellos que ganan más de $51,520 de forma individual o $106,000 para una familia de cuatro integrantes.

Averigüe si usted puede recibir ayuda financiera

Hay dos maneras de calificar para recibir asistencia: mediante un descuento en los impuestos federales o subsidios estatales de California.

  • Si está afiliado directamente a los beneficios a través de Sharp Health Plan o Covered California: Covered California™ le notificará y actualizará su asistencia con las primas.
  • Si está afiliado a los beneficios directamente con Sharp Health Plan: Comuníquese con nuestro equipo de ventas de IFP para averiguar si reúne los requisitos.


¿Cómo sabré si reúno los requisitos para recibir ayuda económica?

Puede obtener más información en nuestro sitio web. Si usted cree que puede calificar para recibir ayuda financiera, comuníquese con nuestros especialistas certificados en afiliación llamando al ifpsales@sharp.com o al 1-858-499-8211. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.


¿Qué sucederá si reúno los requisitos para recibir ayuda económica?

Si reúne los requisitos, tendrá que volver a afiliarse a los beneficios de Sharp Health Plan a través de Covered California para obtener la ayuda financiera. Nuestros especialistas en afiliación certificados pueden ayudarlo durante este proceso. Después de afiliarse a través de Covered California y hacer su pago inicial, recibirá una nueva tarjeta (y número) de identificación de afiliado y materiales de incorporación que confirman su cobertura. En el futuro, su factura mensual incluirá cualquier asistencia con las primas elegibles. Usted continuará haciendo sus pagos mensuales directamente a Sharp Health Plan.


¿Con quién debería comunicarme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre la cantidad de ayuda económica para la que puede reunir los requisitos, visite nuestro sitio web o comuníquese con nuestros especialistas certificados en afiliación a la dirección ifpsales@sharp.com o llamando al 1-858-499-8211. Para cualquier otra pregunta, contacte a nuestro equipo de Atención al Cliente escribiendo a customer.service@sharp.com o llamando al 1-858-499-8300. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


Facturas médicas y reembolsos

¿Qué hago si recibo una factura por servicios médicos?

Como afiliado de Sharp Health Plan, generalmente no recibirá la factura de un proveedor, al menos que haga falta pagar un copago o deducible. Usted solamente deberá pagar los copagos o deducibles que correspondan al momento de la visita. Sin embargo, es posible que alguna vez reciba una factura por error. Si es así, no se preocupe. Llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002 tan pronto como sea posible y explique su situación. Resolveremos el problema para que el proveedor le envíe la factura a Sharp Health Plan.


¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los gastos médicos que pagué?

Si recibe servicios de emergencia o de urgencia fuera del condado de San Diego, es posible que deba pagar esos servicios. Si eso ocurre, puede solicitar un reembolso a Sharp Health Plan.

Sepa cómo solicitar un reembolso.


¿Cómo puedo solicitar un reembolso por los medicamentos recetados que pagué?

En algunos casos, es posible que le pidan que pague por medicamentos recetados que normalmente están cubiertos por Sharp Health Plan. Un ejemplo es si viaja fuera del estado de California y necesita comprar un medicamento recetado con urgencia. Nos puede solicitar un reembolso por los medicamentos bajo receta que estén cubiertos. Para determinar si el medicamento está cubierto, necesitaremos una copia impresa de la farmacia que indique el medicamento que usted adquirió y el recibo como comprobante de pago. Se aplicarán los copagos correspondientes.


Redes vs. grupos médicos

¿Qué es un grupo médico del plan (PMG)?

Sharp Health Plan cuenta con varios consultorios (llamados "grupos médicos del plan" o "PMG"). De ellos puede elegir a su médico de atención primaria (PCP) y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. En la red Choice, usted puede elegir a un PCP contratado directamente por Sharp Health Plan. Si elige a uno de estos PCP, su PMG será parte del PMG independiente.

Usted recibe beneficios cubiertos de médicos afiliados a su PMG que integran su red del plan. En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores. Además, su selección puede influir en el hospital principal en el que se le presten los servicios. Para saber qué médicos del plan están afiliados a su PMG y forman parte de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de su red o llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


¿Qué es una red del plan?

Una red del plan es un grupo de médicos, grupos médicos y hospitales que están a su disposición como afiliado de Sharp Health Plan. Existen cuatro redes del plan: Choice, Value, Performance y Premier. Usted selecciona a su PCP y al grupo médico de la red del plan que se le ha asignado. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.


Afiliación abierta

¿Qué es la afiliación abierta? ¿Cuándo se lleva a cabo y cuáles son las fechas límites?

La afiliación abierta es un período del año en el que usted tiene la oportunidad de afiliarse a un seguro de salud o hacer cambios a su plan actual. La afiliación abierta para el plan individual y familiar (IFP) inicia el 15 de octubre y termina el 15 de enero. Debe presentar su solicitud para el 15 de diciembre para contar con cobertura efectiva desde el 1 de enero. El período de afiliación abierta es el único momento del año en el que se puede afiliar a un seguro de salud, a menos que haya tenido algún evento que califica, como el nacimiento de un bebé, su casamiento o la pérdida de cobertura de su trabajo.


¿Es verdad que aún puedo obtener cobertura, aunque la afiliación abierta finalizó?

Sí. Debido al nuevo coronavirus (COVID-19), puede solicitar cobertura si no tiene seguro, desea cambiar de plan y es elegible. Esto incluye si se ha visto recientemente afectado por cambios de ingresos, reducción del horario laboral o despidos. Obtenga más información sobre la expansión de la afiliación especial o inicie una solicitud para obtener una cotización.


Tengo un plan individual y familiar, pero debido al coronavirus necesito realizar ajustes. ¿Qué debo hacer?

Si adquirió su cobertura directamente a través de Sharp Health Plan y necesita realizar cambios en su plan actual, tiene las siguientes opciones:

Si adquirió su plan a través de Covered California y quisiera informar una modificación en los ingresos, agregar o eliminar un dependiente, o cambiar de plan, inicie sesión en su cuenta de Covered California.


¿Cómo saber si necesita cambiar de plan de salud? ¿Qué debería considerar?

Puede cambiar su plan de salud durante el período de afiliación abierta, desde el 15 de octubre hasta el 15 de enero. Existen dos motivos frecuentes por los que podría elegir cambiar de plan:

  1. Usted busca tener acceso a la atención médica con más frecuencia durante todo el año. En este caso, usted puede cambiarse a un plan Platinum o Gold en el que pagaría una prima mensual más alta pero tendría un deducible menor y copagos más bajos para la atención médica.
  2. Usted quiere cambiar su red del plan (Red Premier o Red Performance) para visitar a un médico en particular. Infórmese más sobre las redes de Sharp Health Plan en Comparar redes y planes.

Para cambiar su plan, ingrese a su cuenta en CoveredCA.com o llame directamente al 1-800-300-1506.


¿Quién debería participar en la afiliación abierta, aquellos sin seguro, con seguro o ambos?

Ya sea que tenga seguro o no, es una buena idea participar en la afiliación abierta para explorar sus opciones. Si no tiene cobertura, se le puede aplicar una multa impositiva por no tener seguro de salud. Y aunque tenga cobertura, es una oportunidad para revisar las opciones disponibles y asegurarse que aún cumplen con las necesidades suyas y de su familia. La afiliación abierta es el único momento en el que se pueden hacer cambios, a menos que se produzca un evento que califica.


Para aquellas personas sin seguro previo, ¿qué es lo más recomendable para tener en cuenta al elegir y al considerar un plan? ¿Dónde debe ir para poder empezar a comparar planes?

Ya sea que esté buscando comprar seguro por primera vez o esté renovando su póliza, el consejo más importante es que encuentre un plan de salud de buena calidad al mejor precio. Muchas personas no se dan cuenta que existe una diferencia en las calificaciones de calidad entre los planes de salud. Covered California utiliza la experiencia de sus afiliados para calificar la calidad de los planes de salud participantes. Su sistema de calificación tiene de una a cuatro estrellas, las cuatro estrellas representan la calificación más alta. También, el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (National Comittee for Quality Assurance, NCQA) tiene diferentes niveles de acreditación de nivel para los planes de salud. El NCQA otorga la acreditación más alta de “Excelencia” a los planes de salud que satisfacen o superan estrictos requisitos de mejora de la calidad.

Para analizar las opciones de plan de beneficios disponibles, puede buscar entre los planes en CoveredCA.com utilizando la herramienta ‟Ver planes”. Esta herramienta le permite analizar los planes y precios de varias compañías de seguro y le indica si usted puede reunir los requisitos para recibir subsidios gubernamentales que lo ayuden a pagar por el seguro de salud. O, puede comprar los planes específicos ofrecidos por una compañía de seguros en particular a través de su sitio web. De cualquier modo, lo puede hacer usted mismo o puede ayudarlo un corredor de seguros acreditado.

Si bien las compañías de seguro difieren en sus calificaciones de calidad, las que participan en Covered California ofrecen exactamente los mismos diseños de beneficios, clasificados en cuatro categorías o niveles (Bronze, Silver, Gold y Platinum). Los planes Platinum tienen las primas mensuales más altas pero los costos más bajos al acceder a la atención. Los planes Bronze tienen las primas mensuales más bajas pero los costos más altos al acceder a la atención. Los planes Gold y Silver se encuentran entre los otros dos. Por ejemplo, si usted es una persona sana y solamente visita al médico una vez al año, es posible que se beneficie del plan Silver o Bronze que cuenta con una prima mensual más baja pero gastos de bolsillo más altos cuando accede a la atención médica. Si visita a su médico con mayor frecuencia, entonces tal vez deba considerar el plan Platinum o Gold.

Finalmente, asegúrese de que su médico o especialista (si tiene uno) participa en la red de proveedores del plan de salud que selecciona.


Para las personas que ya cuentan con seguro y están conformes con su plan actual, ¿qué necesitan hacer durante el período de afiliación abierta, especialmente si obtienen el seguro a través de su empleador?

Aunque ya tenga seguro y esté conforme, siempre es una buena idea revisar sus opciones de cobertura de salud cada año. Los beneficios de los seguros de salud a veces cambian de un año para el otro.


¿Qué pasa con las personas que reciben su seguro a través del Mercado de Seguros de Salud? ¿Qué deberían hacer durante el período de afiliación abierta para asegurarse que su cobertura continúe?

Las compañías de seguro que trabajan con Covered California le enviarán avisos de renovación, resaltando los cambios en los beneficios y las tarifas para el año entrante. Si desea hacer cambios a su plan o cambiar de compañía de seguro, deberá hacerlo antes del 15 de diciembre para una fecha de vigencia del 1 de enero. Debido a que las tarifas y los planes tienden a cambiar anualmente, debe revisar qué opciones le convienen más a usted y a su familia. Si compró su cobertura a través de Covered California, es importante que actualice cualquier cambio en sus ingresos que pudiera afectar su subsidio para el seguro de salud, ya que esto podría afectar sus impuestos. Mientras tanto, siga pagando su factura mensual para asegurar que su cobertura actual continúe.

Considere que si usted cuenta con una cobertura por parte de su empleador/empresa, no podrá ser elegible para una prima de subsidio a través de Covered CA.


Nuestras redes

¿Qué es la Red Performance?

"Performance" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Performance incluye a los siguientes grupos médicos: Sharp Community Medical Group (SCMG), Sharp Rees-Stealy Medical Group, Rady Children’s Health Network/CPMG, SCMG Graybill North Coastal, SCMG Inland North Medical Group y SCMG Palomar Health Medical Group. Encontrará el nombre de la red del plan en su tarjeta de identificación de miembro afiliado.


¿Qué es la Red Premier?

"Premier" es una de las redes del plan de Sharp Health Plan. La red Premier incluye Sharp Community Medical Group y Sharp Rees-Stealy Medical Group. Encontrará el nombre de su red del plan en su tarjeta de identificación de miembro.


Opciones electrónicas

¿Sharp Health Plan ofrece opciones electrónicas?

Ampliar las opciones electrónicas de los clientes es una prioridad para Sharp Health Plan, razón por la cual estamos tomando medidas para ofrecer más opciones electrónicas donde podamos.

Si usted es un afiliado a Medicare de Sharp Direct Advantage®, ahora puede recibir una Explicación de beneficios de farmacia de forma electrónica. También puede usar una libreta de pagos de Sharp Direct Advantage, que elimina la necesidad de recibir estados de cuenta de facturación de primas mensuales.


¿Sharp Health Plan dejará de usar papel en el futuro?

Se nos exige enviar por correo ciertos tipos de información a nuestros afiliados. Si bien actualmente no ofrecemos opciones electrónicas para las facturas de las primas o las alertas para afiliados, estamos revisando otras posibilidades para reducir el uso de papel.


Terapia física, ocupacional y del habla

¿Tengo cobertura para terapia física, del habla y ocupacional?

Todos los afiliados de Sharp Health Plan tienen cobertura para servicios de rehabilitación (para pacientes externos e internados), incluyendo terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. Los servicios deben ser necesarios por razones médicas y serán revisados de manera periódica para determinar si es necesario continuar con la terapia.


¿Necesito una remisión y un copago?

Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia. Los costos del afiliado para los servicios de terapia se pueden dividir en deducible, copago o coseguro para cada visita de terapia. El monto del copago figura en el resumen de beneficios, disponible al ingresar a Sharp Connect, llamando a Atención al Cliente al 1-800-359-2002, o enviando un correo electrónico al customer.service@sharp.com.

Información para los afiliados al plan POS

Consulte con su médico de atención primaria sobre la remisión a un especialista adecuado para recibir servicios de terapia del nivel 1 de beneficios (HMO). También puede recibir cuidados de un proveedor con licencia que no esté afiliado al grupo médico que usted eligió. Sus costos serán más altos, y normalmente pagará un deducible y coseguro cuando use el Nivel 2 de beneficios de Aetna/o fuera de la red.


Transparencia de precios

¿Qué es la transparencia de precios?

La transparencia de precios ayuda a los pacientes a comprender mejor los costos de los servicios de atención médica que reciben.


¿Qué es la norma de transparencia en la cobertura?

La norma de transparencia en la cobertura es una norma federal de transparencia de precios que exige que los planes de salud compartan los costos de atención médica con los afiliados y el público en general. La norma tiene dos fases principales.

La primera fase se lanzó el 1 de julio de 2022, y exige que los planes de salud publiquen archivos de lectura mecánica en sus sitios web. Nuestros archivos de lectura mecánica se publican aquí en formato JSON, según lo exige la norma. Los archivos JSON están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones, no al público en general, y no se puede acceder a ellos fácilmente sin un software especial.


La segunda fase se lanzará el 1 de enero de 2023. Para esta fase, estamos desarrollando una herramienta de precios de autoservicio en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Este portal les permitirá a los afiliados buscar servicios específicos y luego obtener una estimación de gastos de bolsillo basada en su proveedor y plan de beneficios. Compartiremos más detalles a medida que nos acerquemos al lanzamiento de esta nueva herramienta.



¿Qué otros recursos pueden usar los afiliados a Sharp Health Plan para consultar el costo de los beneficios cubiertos?

Los afiliados pueden iniciar sesión en su cuenta en línea hoy mismo para acceder a sus documentos de cobertura, que incluyen un resumen de una tabla de beneficios que enumera los costos compartidos de su plan de beneficios. Los afiliados que reciben atención en Sharp HealthCare también pueden solicitar estimaciones de precios para servicios que pueden comprar a ciertos proveedores de Sharp. Para obtener estimaciones de otros hospitales y proveedores de atención médica, los afiliados deben comunicarse directamente con el hospital o proveedor.


Médico de atención primaria (PCP)

¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?

El médico de atención primaria (PCP) es su médico personal, que está familiarizado con sus antecedentes de salud y le brinda o coordina sus servicios de atención médica de calidad. Si usted necesita un especialista, su PCP lo remitirá a él y se mantendrá en contacto para asegurar la continuidad de la atención. Los médicos que se especializan en práctica familiar, medicina interna, práctica general y pediatría son considerados PCP. El PCP figura en su tarjeta de identificación.


¿Cómo elijo a mi médico de atención primaria(PCP)?

Le recomendamos que elija un médico de atención primaria (PCP) que mejor satisfaga sus necesidades. Pero si no puede elegir uno cuando se inscribe en Sharp Health Plan, elegiremos un PCP por usted. Así usted podrá recibir cuidados de inmediato. Para obtener la información más actualizada en los PCP disponibles, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


¿Puedo elegir diferentes médicos de atención primaria (PCP) para los diferentes integrantes de mi familia?

Sí, cada uno de los miembros de la familia con cobertura puede elegir un médico de atención primaria (PCP) de diferentes grupos médicos. Todos los afiliados de una familia deben permanecer en la misma red del plan.


¿Puedo cambiar de médico de atención primaria (PCP)?

En general, es una buena idea continuar atendiéndose con el mismo médico de atención primaria (PCP) para que él o ella puedan llegar a conocer sus necesidades y antecedentes de salud. Sin embargo, con Sharp Health Plan, puede cambiar de PCP dentro de su red del plan cuando lo desee. Si desea hacer algún cambio, puede iniciar sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. O bien, puede comunicarse con Atención al Cliente llamando al 1-800-359-2002, y lo ayudaremos a elegir un nuevo PCP. El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente.


Política de privacidad

¿Cómo protege mi privacidad Sharp Health Plan?

Entendemos la importancia de mantener la confidencialidad de su información personal y nos esforzamos por garantizar que se sigan todas las disposiciones sobre privacidad. Las disposiciones sobre privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Portability and Accountability Act, HIPAA) rigen el uso y la divulgación de la información personal de salud de los miembros, también conocida como "información de salud protegida" (PHI).

Conforme a las disposiciones sobre privacidad de la HIPAA, se debe informar a los afiliados cómo se usará su PHI y se les debe dar la oportunidad de objetar o restringir el uso o la divulgación de dicha información. Puede encontrar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Sharp Health Plan aquí y en el Manual del afiliado.


Área de servicio

¿Cuál es el área de servicio de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan es el único plan de salud comercial, sin fines de lucro, con base en San Diego. Prestamos servicios a los empleadores /empresas y personas que residen o se ubican en los condados de San Diego y del condado sur de Riverside. Utilice nuestra útil herramienta para verificar si su Código Postal se incluye en el área de servicio del Sharp Health Plan.

Sharp Health Plan conecta a sus afiliados con miles de médicos y 13 hospitales locales a través de cuatro redes: Choice, Value, Performance y Premier. Más información acerca de nuestras redes y su área de cobertura.

Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.


Afiliación especial

¿Qué es una afiliación especial?

Cada año, Covered California proporciona a los consumidores elegibles la oportunidad de afilarse a la cobertura de atención médica fuera del período de afiliación abierta tradicional si experimentan un evento de vida que califica. Estos pueden incluir eventos como perder el seguro de salud, mudarse, contraer matrimonio o tener un bebé. En la mayoría de los casos, tiene 60 días a partir de la fecha del evento que califica para completar una solicitud (incluidos los documentos necesarios) y afiliarse a un plan de salud. Visite la sección de afiliación especial de nuestro sitio web para obtener más información.


¿Qué es un evento que califica?

Un evento que califica puede aplicarse solo a usted o a toda su familia. Entre los eventos que califican comunes, se incluyen los siguientes:

  • Pérdida de cobertura (perdió su cobertura patrocinada por el empleador o se agotaron sus beneficios en virtud de COBRA)
  • Mudanza a San Diego
  • Nacimiento o adopción de un hijo
  • Matrimonio reciente
Puede ver la lista completa de eventos que califican aquí.


¿Cuándo comenzará mi cobertura?

Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. Esta fecha dependerá del tipo de evento que califica. Para la mayoría de los eventos que califican, su cobertura comenzará el día 1 del mes después de enviar su solicitud completa. Para otros eventos que califican, como una mudanza permanente a San Diego, debe completar su solicitud antes del día 15 del mes para que su fecha de inicio sea el 1 del mes siguiente.

Para averiguar qué fecha de vigencia se aplica a su situación, consulte una lista completa aquí.


¿Cuándo comenzará la cobertura para el nacimiento o adopción de un hijo?

Por el nacimiento o adopción de un hijo, su fecha de inicio puede ser: (1) la fecha de nacimiento o adopción de su hijo, O (2) el día 1 del mes siguiente.

Ejemplo: Llega un nuevo bebé a la familia. Tanto su hijo como toda su familia pueden solicitar cobertura de salud fuera de la afiliación abierta ya que un nacimiento cuenta como un evento que califica para la afiliación especial. La fecha de vigencia para el hijo recién nacido sería su fecha de nacimiento. Si los padres del niño desean hacer un cambio en su plan, su fecha de vigencia sería el primer día del mes siguiente.


¿Cómo presento una solicitud?

  1. Complete la solicitud de afiliación especial de Sharp Health Plan en un plazo de 60 días desde su evento de vida que califica. Comience su solicitud en línea con una cotización.

  2. Asegúrese de que la solicitud esté completa. Verifique que tenga todos los documentos necesarios listos para enviar, incluidos:

  3. Envíe su solicitud completa y los documentos necesarios por correo, personalmente o por fax.
    • Por correo o personalmente:
      Sharp Health Plan
      Atención: IFP Sales
      8520 Tech Way, Suite 200
      San Diego, CA 92123

    • Por fax:
      Atención: IFP Sales
      1-858-499-8246


¿Reúno los requisitos para obtener ayuda económica?

Para saber si califica para la asistencia económica, utilice la herramienta de Covered California “Analizar y comparar”. La elegibilidad para una reducción en las primas mensuales se determina según sus ingresos y el tamaño de su grupo familiar.

Si califica, puede solicitar cobertura en el sitio web de Covered California.


¿Cómo puedo obtener ayuda para presentar una solicitud a través de Covered California?

Usted puede presentar una solicitud en línea en el sitio web de Covered California, buscar un agente certificado en su área o comunicarse con el equipo de ventas de Sharp Health Plan.


¿Cuál es la diferencia entre Covered California y Medi-Cal?

Covered California es el mercado de seguros de salud estatal donde individuos y familias pueden adquirir planes y recibir asistencia financiera, si son elegibles.

Medi-Cal es un programa que ofrece seguro de salud gratuito o de bajo costo para personas con bajos ingresos, y acepta solicitudes durante todo el año. Si desea obtener más información sobre Medi-Cal y cómo presentar una solicitud, encontrará información adicional aquí.


Especialistas

¿Qué es un especialista?

Un especialista es un médico que se dedica a un determinado campo de la medicina. Un especialista se capacita y es un experto en un campo de la medicina en particular. Por ejemplo, en cardiología, neurología o urología. Cuando necesite atención especializada, su médico de atención primaria (PCP) lo remitirá a un especialista para asegurarse de que reciba los cuidados de atención médica y de seguimiento adecuados. Su PCP lo remitirá con un especialista dentro del grupo médico de su plan (Plan Medical Group, PMG). En la mayoría de los casos, cada PMG incluye varios PCP, especialistas, centros de atención de urgencias y otros proveedores.


¿Es mi médico de atención primaria (PCP) quien decide a qué especialista debo consultar o puedo decidirlo yo?

Su médico de atención primaria (PCP) le hará una serie de recomendaciones a considerar. Juntos, usted y su médico determinarán cuál es el especialista más adecuado para satisfacer sus necesidades. En algunos casos, podrá consultar a un especialista directamente, sin remisión de su PCP. Las mujeres pueden consultar a los obstetras y ginecólogos que participan dentro del grupo médico del plan para recibir servicios de obstetricia y ginecología. Además, los afiliados que elijan Sharp Rees-Stealy como su PMG pueden consultar directamente a los especialistas en tratamiento de alergias, oftalmología, otorrinolaringología (ojos, nariz, garganta) y en podiatría. Consulte el grupo médico del plan que aparece en su tarjeta de identificación para saber si usted está asignado a Sharp Rees-Stealy. Si tiene preguntas sobre cómo acceder a un especialista, llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


Transferencia de sus registros médicos

¿Cómo transfiero mis registros médicos?

Debido a que Sharp Health Plan no es un proveedor médico, no almacenamos ni enviamos copias de los registros médicos de nuestros afiliados. Si usted es un nuevo afiliado de Sharp Health Plan, comuníquese con su PCP anterior para averiguar cómo solicitar y reenviar una copia de sus registros médicos a su nuevo PCP de Sharp Health Plan. El nombre y número telefónico de su PCP asignado de Sharp Health Plan aparece en su tarjeta de identificación de afiliado. Su PCP le brindará el formulario de divulgación de registros médicos que necesitará llenar para completar la solicitud. Sharp Health Plan no le entregará este formulario. Para obtener información sobre cómo solicitar registros de los centros y proveedores de Sharp, visite Sharp.com.


Atención de la vista

¿Cómo puedo acceder a los servicios de atención de la vista?

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios de la vista.

Si actualmente tiene cobertura de servicios de la vista

Si su plan de beneficios incluye servicios de la vista, cree una cuenta (o inicie sesión) en vsp.com/eye-doctor para buscar un oculista de la red. Después llame al médico de su Plan de Servicios de la Vista (VSP) y concierte una cita, informándole que usted está afiliado a VSP. También deberá proporcionar su identificación, fecha de nacimiento y el número de identificación del afiliado cubierto. (El afiliado principal cubierto, es el empleado o familiar que lo registró bajo su cobertura de seguro; puede ser usted mismo, su cónyuge/pareja doméstica o alguno de sus padres). Una vez que haya programado la cita, su médico y VSP se ocuparán del resto.

Para obtener servicios de un proveedor no perteneciente a VSP

En algunos casos, también puede optar por recibir servicios de un proveedor que no pertenezca a VSP. En ese caso, VSP le reembolsará una parte de los costos. Cualquier servicio recibido de un proveedor no perteneciente a VSP está sujeto a los mismos copagos y limitaciones que los servicios recibidos de los médicos de VSP. Tenga en cuenta que la tarifa de reembolso para proveedores fuera de la red no garantiza el pago total, y VSP tampoco puede garantizar la satisfacción del paciente cuando los servicios son prestados por un proveedor no perteneciente a VSP. Es posible que deba pagar el monto total de la factura cuando consulte a un proveedor no perteneciente a VSP. Llame al Servicio a Miembros de VSP al 1-800-877-7195 para saber si su cobertura incluye a proveedores que no pertenecen a VSP.


Bienestar

¿Cubre mi plan los programas de bienestar de Sharp Health Plan?

Como afiliado, usted cuenta con una completa lista de recursos en línea sobre su bienestar personal tales como evaluación de salud, informes personales, programas de bienestar semanales sobre diversos temas de salud, ejercicios y planes alimenticios personalizados, registros de comidas, seguimiento de salud y mucho más. Además, los afiliados podrán acceder a un programa de asesoramiento de salud y trabajar en forma personalizada con un asesor que los ayudará a alcanzar sus objetivos de salud personal. Consulte el centro Salud y Bienestar para obtener más información.


¿Mis dependientes son elegibles para los programas de bienestar?

Sí, sus dependientes afiliados son elegibles para los programas de bienestar de Sharp Health Plan.


¿Cómo puedo obtener información sobre tratamientos médicos alternativos?

Los programas de tratamiento médico alternativo de Sharp Health Plan ofrecen descuentos de hasta el 25 % de las tarifas normales de proveedores para servicios prestados por una extensa red acreditada de quiroprácticos, acupunturistas, terapeutas de masaje y nutricionistas. Puede consultar a cualquiera de estos proveedores directamente, sin la remisión de un médico.

También puede recibir un descuento de entre el 15 y el 40 % sobre el precio minorista sugerido para más de 2,400 productos de salud y bienestar que incluyen, entre otros, los siguientes: vitaminas, minerales, suplementos a base de hierbas, remedios homeopáticos, suplementos para dietas de deportistas, libros, CD, DVD, productos para el bienestar físico y para el cuidado de la piel.

Obtenga más información sobre estos servicios o llame al 1-877-335-2746.


Programa de bienestar

¿Ofrece programas de bienestar Sharp Health Plan?

Como afiliado, usted cuenta con extensos recursos a través de nuestro programa de bienestar Best Health®, acreditado a nivel nacional. Usted puede hacer una Evaluación de bienestar, obtener un puntaje de bienestar e informe, disfrutar de programas de bienestar de varias semanas sobre distintos temas de salud y mucho más. Puede aprovechar nuestro programa de asesoramiento sobre salud y trabajar de manera personalizada con un asesor de salud para alcanzar sus objetivos de salud personales. Para obtener más información, visite el Centro de prevención y bienestar.


Servicios de salud de la mujer

¿Qué clase de servicios de salud de la mujer cubren?

Desde exámenes preventivos de salud de la mujer, evaluaciones para la detección del cáncer de seno y atención del embarazo hasta asesoramiento personalizado para la salud, Sharp Health Plan conecta al afiliado con los mejores servicios de salud para la mujer. Su cobertura específica depende de su plan de beneficios; inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para ver los detalles de la cobertura.

Infórmese más sobre nuestros servicios de salud de la mujer.


¿Tengo cobertura para los servicios para tratar la infertilidad?

Dependiendo de su plan, usted puede tener cobertura para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad o cobertura para el uso de tecnologías de reproducción asistida (Assisted Reproductive Technologies, ART). Estos servicios pueden incluir inseminación artificial, fertilización in vitro (IVF) o transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), y se determinan según los beneficios específicos de su plan.

Si su plan de beneficios incluye la cobertura de servicios para la infertilidad, solicite a su médico de atención primaria una remisión con un especialista apropiado para su diagnóstico y tratamiento. Los afiliados pagan un copago que equivale al 50 % de la tarifa contratada para todos los servicios para tratar la infertilidad y tecnologías de reproducción asistida.


¿Dónde puedo averiguar sobre los detalles de cobertura de tratamientos de infertilidad de mi plan?

Cómo averiguar si tiene cobertura para servicios de infertilidad

Consulte el manual del afiliado y el resumen de sus beneficios para saber si su plan incluye la cobertura de servicios para el tratamiento y diagnóstico de la infertilidad. Inicie sesión en su cuenta en línea o contáctenos para averiguar si su plan de beneficios incluye la cobertura de tratamientos de infertilidad o de tecnologías de reproducción.

Información para los afiliados al plan POS
Los servicios para tratar la infertilidad (el tratamiento y diagnóstico de la condición subyacente) se cubren solamente en el Nivel 1: Nivel de beneficios de HMO y no en Nivel 2: Aetna/o nivel fuera de la red.


¿Los sacaleches son un beneficio cubierto?

La mayoría de los afiliados tienen cobertura para un extractor de leche materna sin copago, si se solicita 365 días después del parto. (Los sacaleches no son un beneficio cubierto antes del nacimiento). Su obstetra/ginecólogo le puede proporcionar una remisión para un extractor de leche materna Llámenos al 1-800-359-2002 o envíenos un correo electrónico customer.service@sharp.com para que le indiquemos cómo ordenar su extractor de leche materna. Los sacaleches no son un beneficio cubierto si se adquieren de un proveedor de suministros que no tenga contrato con nosotros.

Más información sobre la atención del embarazo.


Acerca de Sharp Health Plan

¿Qué proveedores y hospitales están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan conecta a sus empleados con miles de médicos y 13 hospitales locales en el condado de San Diego. El acceso varía según la red que usted elija. Compare distintas redes para obtener más detalles.

Puede buscar en nuestra red para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.


¿Qué programas de bienestar están disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Los afiliados del Plan de Salud de Sharp tienen acceso directo a una variedad de programas de bienestar, incluyendo herramientas de auto-control en línea, medidores, talleres y entrenamiento de salud por teléfono.

Visite la sección de salud y bienestar para obtener más información.


Administración de la cobertura de Sharp Health Plan

¿Sharp Health Plan ofrece apoyo administrativo para manejar mis beneficios del plan de salud?

El representante de Sharp Health Plan le responderá cualquier pregunta que usted tenga sobre el plan. Además, Sharp Health Plan le envía un "Manual de administración de empresa" al inscribir su empresa.

El manual incluye información sobre lo siguiente:

  • Procedimientos para cancelar una inscripción
  • Cambios en la afiliación
  • Coordinación de beneficios
  • Continuación de cobertura
  • Procedimientos de facturación
  • Términos y definiciones


¿Sharp Health Plan les envía información detallada sobre los beneficios a mis empleados?

Sharp Health Plan proporciona una tarjeta de identificación del afiliado y una carta de bienvenida con información sobre cómo consultar en línea el Resumen de beneficios y el Manual del afiliado.


¿Cómo solicito paquetes para nuevos empleados y formularios adicionales?

Puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan para solicitar paquetes para empleados adicionales. Llámenos al 1-858-499-8300 para asistencia.


¿Cómo afilio o quito a un empleado de nuestro plan?

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para afiliar y desafiliar en línea.

Para la inscripción en papel, el nuevo empleado deberá completar la solicitud de inscripción una vez que haya cumplido el período de espera de su empresa. Sharp Health Plan debe recibir este formulario dentro de los 30 días posteriores a la fecha de elegibilidad.

Para quitar del plan por escrito a un empleado, usted debe completar la sección correspondiente de la solicitud de inscripción. También puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan. Sharp Health Plan debe recibir la solicitud antes de que termine el mes en el que finaliza la cobertura.


Ley de Apropiaciones Consolidadas, Sección 204: Informe de farmacia (informe RxDC)

¿Qué es la Ley de Apropiaciones Consolidadas, Sección 204: Informe de farmacia (informe RxDC)?

En virtud de la Ley de Apropiaciones Consolidadas, Sección 204, las compañías de seguro y los planes de salud basados en el empleador deben enviar información sobre los beneficios de medicamentos bajo receta y los gastos de atención médica a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid antes del 1 de junio de cada año para la cobertura del año anterior. Este informe también se conoce como “informe RxDC”. En 2023, las compañías de seguro y las empresas deben entregar datos sobre la prima mensual promedio pagada por los empleadores y datos sobre los empleados que se afiliaron a beneficios en 2022. Esta información se notifica en la plantilla D1 de presentación del informe RxDC.


¿Dónde deben informar las empresas a Sharp Health Plan los datos requeridos?

La presentación del informe RxDC 2022 de Sharp Health Plan se completó el 31 de mayo de 2023. Ya no aceptamos información del RxDC de empleadores para 2022.


¿Dónde podemos encontrar información general sobre los requisitos del informe RxDC?

Si desea obtener más información, revise esta información de los CMS.


¿Con quién me comunico si tengo más preguntas?

Si tiene preguntas, comuníquese con el administrador de su cuenta.


Información de contacto

¿Quién puede responder mis preguntas?

Puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan si tiene preguntas sobre la administración de su plan de salud. Llámenos al 1-858-499-8300 para obtener asistencia, o envíenos un mensaje.


¿Con quién se pueden comunicar mis empleados si tienen preguntas?

Los afiliados pueden comunicarse con Atención al Cliente llamando al 1-858-499-8300 o a la línea gratuita 1-800-359-2002. También pueden enviarnos un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Los representantes de Atención al Cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Con quién puedo comunicarme si tengo preguntas sobre facturación?

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para ver la información sobre su actividad de facturación más reciente en línea. Si tiene preguntas sobre la facturación de su prima, puede comunicarse con su representante de Sharp Health Plan llamando al 8584998229 para recibir asistencia, o enviarnos un mensaje.


¿Qué necesitan saber mis empleados sobre las mejoras a sus líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que cambiará:

  • Verificación del afiliado: Cuando se comuniquen a Atención al cliente, se pedirá a los afiliados que ingresen su número de identificación del afiliado y su fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus empleados pueden acceder a su número de identificación de afiliado en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el afiliado no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contarán con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo.
  • Mayor funcionalidad de autoservicio: Después de realizar la verificación, los afiliados contarán con acceso a información adicional personal por teléfono. Ahora podrán verificar la elegibilidad del paciente, revisar su médico de atención primaria (PCP), especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. Recuerde que a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan, puede acceder a la información sobre autoservicio y más.


La cobertura de dependientes según la reforma de la atención médica.

¿Qué cambios exige la reforma de la atención médica para la cobertura de un dependiente?

Si los dependientes a los que brinda cobertura son niños, puede ofrecerles cobertura hasta los 26 años de edad, independientemente del estado civil o de si son estudiantes o no.


¿El cambio en la cobertura de un dependiente se aplica a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios que brindan cobertura a dependientes deben ofrecer la cobertura hasta los 26 años de edad, independientemente de que se trate de un plan regido por la ley anterior o no.


¿Qué dependientes de mi empleado pueden inscribirse en Sharp Health Plan?

El hijo (natural o adoptado), el hijastro o los hijos sobre los cuales el empleado tiene la tutela legal pueden inscribirse en Sharp Health Plan.


¿Es necesario que el dependiente del empleado viva con él para inscribirse en Sharp Health Plan?

No, el dependiente de un empleado no tiene que vivir con este para afiliarse en Sharp Health Plan, pero sí debe vivir dentro del área de servicio de Sharp Health Plan (Condados de San Diego y del sur de Riverside).


¿Pueden inscribirse en Sharp Health Plan el cónyuge y los hijos de un hijo de un empleado?

No, los cónyuges y los hijos de los empleados no pueden afiliarse en Sharp Health Plan en la póliza del empleado. Sin embargo, pueden hacerlo en su propio plan individual/familiar a través de Sharp Health Plan.


"Estar regido por la ley anterior", según la reforma de la atención médica

¿Qué es un plan de salud regido por la ley anterior?

Un plan de salud regido por la ley anterior conserva la misma cobertura de salud que estaba en vigor cuando se promulgó la ley de reforma de la atención médica, el 23 de marzo de 2010. Un plan de salud regido por la ley anterior está eximido de los siguientes cambios exigidos por la reforma de la atención médica:

  • Cobertura de servicios de salud preventivos sin copagos. Sharp Health Plan ya cubre los servicios de salud preventivos, pero nuestros planes de beneficios regidos por la ley anterior incluyen algún nivel de copago para esos servicios. La eliminación de los copagos puede generar un aumento en las primas.
  • Otros requisitos entraron en vigencia el 2014. Estos incluyen las restricciones a las diferencias en las primas según la edad y la cobertura requerida para todos los “beneficios de salud esenciales” con un costo compartido específico. Estos requerimientos pueden resultar en un incremento de las primas para los planes de beneficios que no estén regidos por la ley anterior.


¿Qué tipo de cambios pueden hacer que mi plan de beneficios deje de estar regido por la ley anterior?

Los cambios que pueden hacer que el plan de beneficios de un empleador deje de estar regido por la ley anterior incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Cuando llega el momento de renovar, elegir un plan de beneficios distinto del que tenía el 23 de marzo de 2010.
  • Una disminución de más del 5% en el porcentaje de primas pagadas por el empleador.


¿Cómo mantengo mi plan de beneficios regido por la ley anterior?

Usted puede conservar su plan de beneficios regido por la ley anterior si renueva su cobertura con el mismo plan de beneficios que tenía en vigor el 23 de marzo de 2010. Puede cambiar su red de proveedores Blue Choice por Gold Value y aún así estar regido por la ley anterior.


¿Mi plan de salud regido por la ley anterior siempre tendrá una prima más baja que la de un plan de beneficios no regido por la ley anterior?

No necesariamente, aunque los planes de beneficios protegidos están exentos de ciertos requisitos bajo la ley, usted puede elegir un plan de beneficios no protegido durante su renovación que cuente con una prima más baja debido a otros cambios en los beneficios.


¿Existen requisitos de la reforma de la atención médica que se apliquen a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios, protegidos o no, deben brindar los siguientes beneficios a sus clientes incluidos en el año del plan, a partir de 23 de septiembre de 2010:

  • Sin límites de por vida sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Todos los planes HMO de Sharp Health Plan ya brindan este beneficio.
  • No hay exclusiones de cobertura para los niños con enfermedades preexistentes. Los planes HMO de Sharp Health Plan no incluyen ninguna cláusula para niños ni adultos sobre enfermedades preexistentes.
  • No hay límites anuales sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Los planes HMO de Sharp Health Plan no tienen ningún límite sobre el valor monetario anual de los "beneficios de salud esenciales".


¿Qué son los "beneficios de salud esenciales"?

La ley de reforma de la atención médica considera "beneficios de salud esenciales" a las siguientes categorías:

  • Servicios para pacientes ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Cuidado de maternidad y del recién nacido
  • Trastornos de salud mental y de abuso de sustancias
  • Tratamiento para la salud del comportamiento
  • Medicamentos bajo receta
  • Equipo y servicios de habilitación y rehabilitación
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos, incluidos los cuidados dentales y atención de la vista


Tarjetas de Identificación del afiliado

Mis empleados recibieron su tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué deben hacer?

Si el plan de su empleado incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué deben hacer mis empleados si su nombre en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus empleados o sus dependientes reciben una tarjeta de identificación de afiliado con información incorrecta (por ejemplo, su nombre), pueden solicitar un reemplazo en línea si inician sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Dentro del portal podrán revisar su información personal, actualizar su información de ser necesario, y solicitar una nueva tarjeta de identificación del afiliado.


¿Qué deben hacer mis empleados si el médico de atención primaria mencionado en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus empleados reciben una tarjeta de identificación de afiliado con el médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, pídales que inicien sesión en su cuenta en línea para verificar el PCP que tenemos registrado para ellos. Tome en cuenta que las tarjetas de identificación de todos los afiliados de Sharp Rees-Stealy no indicarán el nombre del PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por es que facilitamos el cambio de la selección de sus empleados en cualquier momento. Ellos pueden visitar sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrarán una lista de médicos. Una vez que hayan tomado una decisión, podrán actualizar su PCP en su cuenta en línea. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que hayan hecho su selección, les enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Qué deben hacer mis empleados si el médico de atención primaria no se menciona en su tarjeta de identificación de afiliado?

Si sus empleados son afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS), el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) no aparecerá de forma predeterminada en el frente de su nueva tarjeta de identificación de afiliado, solo Sharp Rees-Stealy y el número de teléfono de la ubicación de SRS designada.


¿Qué deben hacer mis empleados si su tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de sus empleados de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si alguien se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación mencionará dicha fecha de vigencia. Si se inscribieron después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


¿Qué deben hacer mis empleados si pierden su tarjeta de identificación?

Si un afiliado pierde su tarjeta de identificación, puede imprimir una tarjeta temporal en su cuenta en línea. Para esto, debe visitar sharphealthplan.com/login.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Las tarjetas de identificación del afiliado ofrecen una gran durabilidad y un fácil acceso a la información de costos compartidos y de contacto del afiliado. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable.


Nuestras redes

¿Qué es la Red Premier?

La Red Premier, en el Mercado de Seguros de Salud de Covered California, es una red selecta de alto rendimiento. Si bien las redes de Sharp Health Plan son más pequeñas, la calidad de la atención médica Premier es muy completa. Asimismo, es la más económica de nuestras cuatro redes de proveedores. Esta red cuenta con más de 1,200 médicos, 10 hospitales y dos grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)

La Red Premier es una gran opción para los afiliados que viven en el área central del condado de San Diego. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Premier listado en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Performance?

La red Performance, en el Mercado de Seguros de Salud de Covered California, es nuestra red más grande para planes individuales y familiares. Es una red económica que cubre todo el condado de San Diego. La red Performance cuenta con más de 1,700 médicos, 13 hospitales y seis grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Palomar Health Medical Group
  • SCMG Graybill North Coastal
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG

La red Performance es una gran opción para los afiliados que viven en cualquier área del condado de San Diego. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Performance listado en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Value?

La red Value es una gran red de profesionales médicos dedicados a brindar la mejor atención posible al mejor precio para los afiliados. Esta red cuenta con una gran selección de médicos especialistas, grupos médicos y hospitales en el condado de San Diego. La red cuenta con más de 1,900 médicos, 13 hospitales y ocho grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Palomar Health Medical Group
  • SCMG Graybill North Coastal
  • SCMG Palomar Health Medical Group Temecula
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG
  • Greater Tri-Cities IPA
  • Optum Care-North County SD (anteriormente, Primary Care Associates Medical Group)

Esta red está disponible para algunos planes de beneficios patrocinados por empleadores/empresas. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Value en su tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué es la Red Choice?

La red Choice es la red más grande de las cuatro redes de proveedores de Sharp Health Plan. Los afiliados pueden elegir de una amplia selección de médicos de calidad y centros ubicados convenientemente. La red Choice cuenta con más de 2,400 médicos, 13 hospitales y nueve grupos médicos que incluyen:

  • Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS)
  • Sharp Community Medical Group (SCMG)
  • SCMG Palomar Health Medical Group
  • SCMG Graybill North Coastal
  • SCMG Inland North Medical Group
  • Rady Children's Health Network/CPMG
  • Greater Tri-Cities IPA
  • Optum Care-North County SD (anteriormente, Primary Care Associates Medical Group)
  • Red de proveedores independientes

También incluye los médicos contratados directamente por Sharp Health Plan, como parte del Grupo Médico del Plan Independiente. Esta red está disponible para algunos planes de beneficios patrocinados por empleadores/empresas. Si usted está afiliado a esta red, encontrará el tipo de red Choice en su tarjeta de identificación de afiliado.


Crédito impositivo por prima para pequeñas empresas

¿Soy elegible para acceder al crédito impositivo por prima según la reforma de la atención médica?

Si usted es empleador de una pequeña empresa con menos de 25 empleados de tiempo completo que paga un salario promedio inferior a $50,000 al año, y paga, como mínimo, la mitad de la prima del seguro de salud de cada empleado, entonces es posible que reúna los requisitos para acceder al descuento en los impuestos. Puede consultar los detalles en el sitio web del IRS.


¿Cuánto es el descuento en los impuestos por pagar parte de las primas?

Puede encontrar la información sobre el descuento en los impuestos en el sitio web del IRS.


¿Cómo solicito el crédito impositivo por prima?

Para calcular el descuento en los impuestos por pagar las primas, debe utilizar el Formulario del IRS 8941 "Credit for Small Employer Health Insurance Premiums" (Descuento para pequeñas empresas por primas del seguro de salud). Si es empleador de una empresa pequeña, puede aplicar el crédito hacia un período previo o futuro. Y si es empleador exento de impuestos, puede ser elegible para un crédito reembolsable. Comuníquese con su contador para obtener información sobre su caso en particular.


Transparencia en la cobertura

¿Qué es la norma de transparencia en la cobertura?

La norma de transparencia en la cobertura exige que los planes de salud compartan los costos de atención médica para que los afiliados tomen decisiones bien fundadas sobre cómo reciben atención. La norma tiene dos fases principales.

La primera fase se lanzó el 1 de julio de 2022, y requiere que los planes de salud publiquen “archivos de lectura mecánica” en sus sitios web. Nuestros archivos de lectura mecánica se publican aquí en formato JSON, según lo exige la norma. Los archivos JSON están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones, no al público en general, y no se puede acceder a ellos fácilmente sin un software especial.

La segunda fase se lanzará el 1 de enero de 2023. Para esta fase, estamos desarrollando una herramienta de precios de autoservicio en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Este portal les permitirá a los afiliados buscar un servicio o proveedor, y luego obtener una estimación de gastos de bolsillo basada en su plan. Compartiremos más detalles a medida que nos acerquemos al lanzamiento de esta nueva herramienta.


¿Los empleadores pueden acceder a los archivos de lectura mecánica?

Nuestros archivos de lectura mecánica están disponibles aquí y están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones para su uso. Si usted no es investigador ni desarrollador de aplicaciones, no le recomendamos que acceda a los archivos. Para disfrutar de la mejor experiencia, le recomendamos que espere hasta que nuestra herramienta de precios de autoservicio esté disponible en enero de 2023.


¿Qué otros recursos están disponibles para que los afiliados a Sharp Health Plan confirmen su costo por los beneficios cubiertos?

Los afiliados pueden iniciar sesión en su cuenta en línea hoy mismo para acceder a sus documentos de cobertura, que incluyen un resumen de una tabla de beneficios que enumera los costos compartidos de su plan de beneficios. Los afiliados que reciben atención en Sharp HealthCare también pueden solicitar estimaciones de precios para servicios que pueden comprar a ciertos proveedores de Sharp.


¿La norma viola la ley HIPAA u otras normas de seguridad o privacidad?

No. La norma no modificó los requisitos estatales o federales vigentes y no requiere la divulgación pública de información médica personal.


¿La norma se aplica a las aseguradoras y a los planes de salud grupales?

Sí. Según se define en la regulación, el “plan de salud grupal” incluye planes de salud grupales asegurados y autoasegurados.


¿Se incluyen planes tribales?

Sí. Si el plan de salud de una tribu está organizado en virtud de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados o la Ley de Servicios de Salud Pública, entonces los planes de la tribu estarían sujetos a los requisitos de transparencia en la cobertura.


¿Hay planes exentos de la norma?

Sí. Los siguientes planes están exentos de la norma de transparencia en la cobertura:

  • Beneficios exceptuados (p. ej., planes dentales, de la vista o de la audición independientes)
  • Cuentas de gastos flexibles (Flexible spending accounts, FSA), cuentas de reembolso de gastos médicos (health reimbursement accounts, HRA), cuentas de ahorro para gastos de salud (health savings accounts, HSA)
  • Planes regidos por la ley anterior
  • Medi-Cal
  • Medicare
  • Planes para jubilados
  • Planes de duración limitada a corto plazo (Short-term limited duration plans, STLD)


¿Se incluyen los datos de farmacia en la regla de transparencia en la cobertura?

La norma de transparencia en la cobertura (Transparency in Coverage, TiC) incluía originalmente una disposición que requería que los planes y los emisores publicaran archivos de lectura mecánica para los precios de los medicamentos bajo receta. Sin embargo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) anunció que postergaría la aplicación de este requisito a la espera de la elaboración de otras reglas.

Los planes y los emisores aún están obligados a cumplir con determinados requisitos de informes relacionados con los beneficios de farmacia y los costos de los medicamentos, que se describieron en una legislación separada, la Ley de Asignaciones Consolidadas (Consolidated Appropriations Act, CAA). Sharp Health Plan está trabajando con nuestro administrador de beneficios de farmacia (CVS Caremark) para comenzar a comunicar toda la información requerida al gobierno federal antes de la fecha límite del 27 de diciembre de 2022. Sharp Health Plan presentará el informe resumido y los datos de todos los grupos con cobertura completa.


Información de contacto

¿Con quién pueden comunicarse mis clientes si tienen preguntas?

Puede comunicarse con un representante de Sharp Health Plan si tiene preguntas sobre la administración del plan de salud.

Los afiliados pueden contactar al Centro de Atención a clientes al 1-800-359-2002, o enviar un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Los representantes de Atención al Cliente atienden de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Con quién deben comunicarse mis clientes empleadores si tienen preguntas?

Si los empleadores tienen preguntas, deben comunicarse con su Ejecutivo de administración de cuentas.


¿Quién puede responder mis preguntas?

Su representante de la cuenta de Sharp Health Plan puede responder sus preguntas o ponerlo en contacto con la persona indicada para hacerlo. Llámenos al 1-858-499-8009 para obtener asistencia, o envíenos un mensaje.


¿Qué necesitan saber mis clientes afiliados sobre las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que cambiará:

  • Verificación del afiliado: Cuando se comuniquen a Atención al cliente, se pedirá a los afiliados que ingresen su número de identificación del afiliado y su fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus clientes afiliados pueden acceder a su número de identificación de afiliado en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el afiliado no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contarán con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo.
  • Mayor funcionalidad de autoservicio: Después de realizar la verificación, los afiliados contarán con acceso a información adicional personal por teléfono. Ahora podrán verificar la elegibilidad del paciente, revisar su médico de atención primaria (PCP), especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. Recuerde que a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan, puede acceder a la información sobre autoservicio y más.


Condición de "estar regido por la ley anterior", según la reforma de la atención médica

¿Qué es un plan de salud regido por la ley anterior?

Un plan de salud regido por la ley anterior, es un plan que conserva la misma cobertura de salud que estaba en vigencia cuando se promulgó la ley de reforma de la atención médica, el 23 de marzo de 2010. Un plan de salud regido por la ley anterior está eximido de los siguientes cambios exigidos por la reforma de la atención médica:

  • Cobertura de servicios de salud preventivos sin copagos. Sharp Health Plan ya cubre los servicios de salud preventivos, pero nuestros planes de beneficios regidos por la ley anterior incluyen algún nivel de copago para esos servicios. La eliminación de los copagos puede generar un aumento en las primas.
  • Otros requerimientos entran en vigencia el 2014. Estos incluyen las restricciones a las diferencias en las primas según la edad y la cobertura requerida para todos los “beneficios de salud esenciales” con un costo compartido específico. Estos requerimientos pueden resultar en un incremento de las primas para los planes de beneficios que no estén regidos por la ley anterior.


¿Qué tipo de cambios pueden hacer que mi plan de beneficios deje de estar regido por la ley anterior?

Los cambios que pueden hacer que el plan de beneficios de un empleador deje de estar regido por la ley anterior incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Cuando llega el momento de renovar, elegir un plan de beneficios distinto del que tenía el 23 de marzo de 2010.
  • Una disminución de más del 5% en el porcentaje de primas pagadas por el empleador.


¿Cómo mantengo mi plan de beneficios regido por la ley anterior?

Usted puede conservar su plan de beneficios regido por la ley anterior si renueva su cobertura con el mismo plan de beneficios que tenía en vigor el 23 de marzo de 2010. Puede cambiar su red de proveedores y seguir manteniendo la condición de protegido.


¿Mi plan de salud regido por la ley anterior siempre tendrá una prima más baja que la de un plan de beneficios no regido por la ley anterior?

No necesariamente, aunque los planes de beneficios protegidos están exentos de ciertos requisitos bajo la ley, usted puede elegir un plan de beneficios no protegido durante su renovación que cuente con una prima más baja debido a otros cambios en los beneficios.


¿Existen requisitos de la reforma de la atención médica que se apliquen a todos los planes de beneficios, incluidos los planes regidos por la ley anterior?

Sí, todos los planes de beneficios, protegidos o no, deben brindar los siguientes beneficios a sus clientes incluidos en el año del plan, a partir de 23 de septiembre de 2010:

  • Sin límites de por vida sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Todos los planes HMO de Sharp Health Plan ya brindan este beneficio.
  • No hay exclusiones de cobertura para los niños con enfermedades preexistentes. Los planes HMO de Sharp Health Plan no incluyen ninguna cláusula para niños ni adultos sobre enfermedades preexistentes.
  • No hay límites anuales sobre el valor monetario de los "beneficios de salud esenciales". Los planes HMO de Sharp Health Plan no tienen ningún monto límite en dólar anual sobre los "beneficios de salud esenciales".


¿Qué significa "beneficios de salud esenciales"? ¿Cuáles son los "beneficios de salud esenciales"?

Los beneficios de salud esenciales incluyen las siguientes categorías de servicios: servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y del recién nacido, trastornos de salud mental y de abuso de sustancias incluyendo tratamientos para la salud del comportamiento, recetas de medicamentos, dispositivos y servicios de rehabilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, tratamiento de enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluyendo atención de la vista y dental.


Tarjetas de Identificación del afiliado

Mis clientes afiliados recibieron su tarjeta de identificación del afiliado por correo, pero aún faltan las tarjetas de la familia cubierta del afiliado. ¿Qué deben hacer?

Si el plan de su afiliado incluye tres o más miembros de la familia cubiertos, dichas tarjetas serán enviadas por correo por separado.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si el médico de atención primaria mencionado en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si los clientes afiliados reciben una tarjeta de identificación de afiliado con el médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) incorrecto indicado en la parte frontal, pídales que inicien sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para verificar el PCP que tenemos registrado para ellos. Tome en cuenta que las tarjetas de identificación de todos los afiliados de Sharp Rees-Stealy no indicarán el nombre del PCP, solamente el lugar del centro médico de Sharp Rees-Stealy donde se consultan los pacientes. Sabemos que elegir el PCP adecuado es una decisión personal, es por eso que facilitamos el cambio de la selección de sus clientes afiliados en cualquier momento. Ellos pueden visitar sharphealthplan.com/findadoctor donde encontrarán una lista de médicos. Una vez que hayan tomado una decisión, podrán actualizar su PCP en su cuenta en línea. Tome en cuenta que los cambios de PCP entrarán en vigor el primer día del mes siguiente. Una vez que hayan hecho su selección, les enviaremos una nueva tarjeta de identificación.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si su nombre en su tarjeta de identificación de afiliado es incorrecto?

Si sus clientes afiliados reciben una tarjeta de identificación de afiliado con información incorrecta (por ejemplo, su nombre o el nombre de su dependiente), pueden solicitar un reemplazo en línea si inician sesión en su cuenta en línea. Dentro de su cuenta en línea, podrán revisar su información personal, actualizar la información de ser necesario y solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si su tarjeta de identificación de afiliado muestra una fecha de vigencia incorrecta?

La fecha de vigencia en la tarjeta de identificación no afectará la capacidad de sus clientes afiliados de acceder a los servicios de salud ni de abastecer sus recetas. La fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación está basada en las actualizaciones del contrato en el sistema de Sharp Health Plan. Si alguien se afilió a Sharp Health Plan antes del 1/1/16, su tarjeta de identificación mencionará dicha fecha de vigencia. Si se inscribieron después del 1/1/16, tendrán una fecha de vigencia posterior.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si el médico de atención primaria no se menciona en su tarjeta de identificación de afiliado?

Si sus clientes afiliados son afiliados de Sharp Rees-Stealy (SRS), el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) no aparecerá de forma predeterminada en el frente de su nueva tarjeta de identificación de afiliado, solo Sharp Rees-Stealy y el número de teléfono de la ubicación de SRS designada.


¿Qué deben hacer mis clientes afiliados si pierden su tarjeta de identificación?

Si un afiliado pierde su tarjeta de identificación, puede imprimir una tarjeta temporal en su cuenta en línea. Para esto, debe visitar sharphealthplan.com/login.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Las tarjetas de identificación del afiliado ofrecen una gran durabilidad y un fácil acceso a la información de costos compartidos y de contacto del afiliado. Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable.


Cómo vender Sharp Health Plan

¿Cómo puedo empezar a vender Sharp Health Plan?

Para vender Sharp Health Plan, solo se le requiere que mantenga las credenciales de licencia del estado apropiadas. Comuníquese con su representante de Sharp Health Plan para analizar un presupuesto para empresas al 1-858-499-8009.


¿Cómo obtengo un presupuesto para empresas?

Sharp Health Plan se asoció a Health Connect para ofrecerles a los empleadores presupuestos para empresas pequeñas. También puede contactar a un representante de Sharp Health Plan para obtener algún presupuesto al 1-858-499-8009.


¿Cómo solicito materiales promocionales?

Los materiales promocionales están disponibles a través de nuestro Formulario de solicitud de materiales en línea, o puede comunicarse con un representante de Sharp Health Plan.


¿Los corredores de seguro pueden establecer el depósito directo para los pagos de las comisiones?

Estamos analizando el depósito directo como una opción de pago. Esté atento a las futuras actualizaciones.


Área de servicio

¿Cuál es el área de servicio de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan es el único plan de salud comercial ubicado en San Diego. Prestamos servicios a los empleadores que residen en los condados de San Diego y del sur de Riverside. Utilice nuestra útil herramientapara buscar los códigos postales incluidos en las áreas de servicio del Sharp Health Plan.


¿Qué proveedores y hospitales están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan conecta a sus afiliados con miles de médicos y 13 hospitales locales a través de cuatro redes: Choice, Value, Performance y Premier. Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para saber si un médico específico forma parte de la red de proveedores de Sharp Health Plan.

Más información acerca de nuestras redes de planes para empresas y su área de cobertura.


Productos de Sharp Health Plan

¿Qué productos del plan de salud están disponibles a través de Sharp Health Plan?

Sharp Health Plan ofrece una amplia gama de opciones de HMO, planes POS y HDHP-HSA, opciones de cláusulas adicionales suplementarias y mejoras valiosas para satisfacer las necesidades de sus clientes.

Consulte todas nuestras opciones de planes para empresas.


¿Qué programas de bienestar están disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Best Health es nuestro programa de bienestar integral, que brinda a nuestros afiliados diversos recursos, desde planes de comidas y rutinas de ejercicios hasta asesoramiento personalizado sobre temas de salud.


Transparencia en la cobertura

¿Qué es la norma de transparencia en la cobertura?

La norma de transparencia en la cobertura exige que los planes de salud compartan los costos de atención médica para que los afiliados tomen decisiones bien fundadas sobre cómo reciben atención. La norma tiene dos fases principales.

La primera fase se lanzó el 1 de julio de 2022, y requiere que los planes de salud publiquen “archivos de lectura mecánica” en sus sitios web. Nuestros archivos de lectura mecánica se publican aquí en formato JSON, según lo exige la norma. Los archivos JSON están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones, no al público en general, y no se puede acceder a ellos fácilmente sin un software especial.

La segunda fase se lanzará el 1 de enero de 2023. Para esta fase, estamos desarrollando una herramienta de precios de autoservicio en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Este portal les permitirá a los afiliados buscar un servicio o proveedor, y luego obtener una estimación de gastos de bolsillo basada en su plan. Compartiremos más detalles a medida que nos acerquemos al lanzamiento de esta nueva herramienta.


¿Los corredores de seguros pueden acceder a los archivos de lectura mecánica?

Nuestros archivos de lectura mecánica están disponibles aquí y están destinados a investigadores y desarrolladores de aplicaciones para su uso. Si usted no es investigador ni desarrollador de aplicaciones, no le recomendamos que acceda a los archivos. Para disfrutar de la mejor experiencia, le recomendamos que espere hasta que nuestra herramienta de precios de autoservicio esté disponible en enero de 2023.


¿Qué otros recursos están disponibles para que los afiliados a Sharp Health Plan confirmen su costo por los beneficios cubiertos?

Los afiliados pueden iniciar sesión en su cuenta en línea hoy mismo para acceder a sus documentos de cobertura, que incluyen un resumen de una tabla de beneficios que enumera los costos compartidos de su plan de beneficios. Los afiliados que reciben atención en Sharp HealthCare también pueden solicitar estimaciones de precios para servicios que pueden comprar a ciertos proveedores de Sharp.


¿La norma viola la ley HIPAA u otras normas de seguridad o privacidad?

No. La norma no modificó los requisitos estatales o federales vigentes y no requiere la divulgación pública de información médica personal.


¿La norma se aplica a las aseguradoras y a los planes de salud grupales?

Sí. Según se define en la regulación, el “plan de salud grupal” incluye planes de salud grupales asegurados y autoasegurados.


¿Se incluyen planes tribales?

Sí. Si el plan de salud de una tribu está organizado en virtud de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados o la Ley de Servicios de Salud Pública, entonces los planes de la tribu estarían sujetos a los requisitos de transparencia en la cobertura.


¿Hay planes exentos de la norma?

Sí. Los siguientes planes están exentos de la norma de transparencia en la cobertura:

  • Beneficios exceptuados (p. ej., planes dentales, de la vista o de la audición independientes)
  • Cuentas de gastos flexibles (Flexible spending accounts, FSA), cuentas de reembolso de gastos médicos (health reimbursement accounts, HRA), cuentas de ahorro para gastos de salud (health savings accounts, HSA)
  • Planes regidos por la ley anterior
  • Medi-Cal
  • Medicare
  • Planes para jubilados
  • Planes de duración limitada a corto plazo (Short-term limited duration plans, STLD)


¿Se incluyen los datos de farmacia en la regla de transparencia en la cobertura?

La norma de transparencia en la cobertura (Transparency in Coverage, TiC) incluía originalmente una disposición que requería que los planes y los emisores publicaran archivos de lectura mecánica para los precios de los medicamentos bajo receta. Sin embargo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) anunció que postergaría la aplicación de este requisito a la espera de la elaboración de otras reglas.

Los planes y los emisores aún están obligados a cumplir con determinados requisitos de informes relacionados con los beneficios de farmacia y los costos de los medicamentos, que se describieron en una legislación separada, la Ley de Asignaciones Consolidadas (Consolidated Appropriations Act, CAA). Sharp Health Plan está trabajando con nuestro administrador de beneficios de farmacia (CVS Caremark) para comenzar a comunicar toda la información requerida al gobierno federal antes de la fecha límite del 27 de diciembre de 2022. Sharp Health Plan presentará el informe resumido y los datos de todos los grupos con cobertura completa.


Acerca de nuestros planes

¿Qué es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO)?

Un HMO es un plan que ofrece beneficios cubiertos por un cargo mensual fijo, a través de redes definidas de grupos de médicos denominados grupos médicos del plan (Plan Medical Groups, PMG) entre los que los afiliados eligen un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) y reciben atención médica especializada o acceden a hospitales y otros centros. En algunos casos los afiliados pueden seleccionar un PCP contratado directamente a través de Sharp Health Plan. El PMG mencionado en la tarjeta de afiliado para estos PCP será “Independiente”. Los afiliados a un HMO deben obtener beneficios cubiertos a través de su PCP y proveedores afiliados al PMG del PCP. El PCP es responsable de la coordinación y la organización de los servicios de salud necesarios con los proveedores del plan correspondientes.


¿Qué es una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)?

Un PPO es un plan que tiene contratos con una red de proveedores preferidos entre los que los afiliados pueden elegir. Los afiliados no seleccionan un PCP y no necesitan remisiones para ver a otros proveedores del plan en la red.


¿Qué es un punto de servicios (Point of Service, POS)?

Un plan POS es una combinación entre un HMO y un PPO. Este plan se conoce como plan POS porque los afiliados tienen una opción entre el HMO y el PPO cada vez que accedan a los servicios; el tipo de servicio se basa en el punto de servicio.

Conforme a un plan POS, los afiliados seleccionan un PCP responsable de administrar y coordinar su atención dentro de la red. Los planes POS les brindan a los afiliados la flexibilidad de autodirigirse, sin una autorización ni remisión, a un proveedor de atención médica autorizado que puede o no formar parte del PMG del PCP.


  • El nivel 1 es un nivel de atención de un plan HMO. Los afiliados eligen cualquier PCP de la red. El PCP es responsable de coordinar los servicios de salud en el PMG asignado. La atención que prestan los proveedores afiliados con el PMG del PCP (o que está autorizada por el PMG) tiene cobertura en el nivel de atención del plan HMO.
  • El nivel 2 es un nivel de atención de un plan PPO. Los afiliados pueden dirigir su propia atención y acceder a los servicios cubiertos de cualquier centro o profesional de atención médica autorizado sin una remisión o autorización. Es responsabilidad de los afiliados asegurarse de que sus proveedores obtengan una precertificación obligatoria antes de recibir los servicios para reducir al mínimo los costos de bolsillo.


¿Qué es un plan de salud con deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP)?

Un HDHP es un plan de seguro de salud con primas más bajas y deducibles más altos que un plan de salud tradicional. Algunos planes HDHP también ofrecen beneficios de bienestar o actividades de salud adicionales, siempre y cuando primero se aplique un deducible.


¿Qué es un plan de salud compatible con una cuenta de ahorro para gastos de salud (Health Savings Account, HSA)?

Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas impositivas disponible para los afiliados inscritos en un HDHP calificado. Los fondos contribuidos a una HSA no están sujetos al impuesto federal sobre los ingresos al momento del depósito o cuando se usen para pagar gastos médicos calificados. Los fondos pueden transferirse y acumularse de un año a otro si no se gastan. Un HDHP calificado (que reúne ciertos criterios del Servicio de Impuestos Internos) puede combinarse con una HSA para permitirles a los afiliados aprovechar estos ahorros impositivos.


Para ser un proveedor de Sharp Health Plan

¿Cómo puedo ser un proveedor contratado de Sharp Health Plan?

Los médicos que estén interesados en participar en nuestra red pueden firmar un contrato con Sharp Health Plan de manera independiente o a través de un grupo médico contratado. Sharp Health Plan exige que el médico se someta a un proceso de acreditación antes de contratarlo como proveedor. Si está interesado en ser un proveedor de red contratado o necesita más información, comuníquese con nuestro equipo de relaciones con los proveedores por correo electrónico en provider.relations@sharp.com o por teléfono al 1-858-499-8330.


¿Qué es la acreditación?

La acreditación es un sistema para recopilar y verificar las credenciales profesionales de los facultativos solicitantes. Consiste en analizar la capacitación, la licencia profesional, certificación o matriculación pertinentes para ejercer en un campo del cuidado de la salud. La acreditación exige que el médico:

  • Está certificado por el consejo médico o ha finalizado satisfactoriamente una residencia en su especialidad médica.
  • Cuenta con una licencia médica vigente en California.
  • Cuenta con un número de registro de la Administración para el Control de Drogas (Drug Enforcement Agency, DEA) actual y sin restricciones (según corresponda).
  • Tenga privilegios de admisión de pacientes en un hospital contratado por Sharp Health Plan afiliado a su grupo médico. Puede haber excepciones para algunos médicos que normalmente no obtienen privilegios de admisión, o si el médico tiene un arreglo con otro médico acreditado de Sharp Health Plan para admitir pacientes en su nombre.
  • Está libre de cualquier restricción por parte del Consejo Médico de California.
  • Brinda cobertura las 24 horas del día para todos los afiliados del plan, junto con otro médico participante, o con otro médico de guardia que acepte acatar los lineamientos del plan.
  • Cuenta con un seguro de responsabilidad profesional por un monto mínimo de US $1 millón por incidente y de US $3 millones por año.

El proceso de acreditación también incluye la verificación con la fuente primaria de toda la información que figura en la solicitud, una evaluación de cómo se guardan los registros médicos y del lugar de trabajo, y la aprobación del Comité de Revisión de Colegas de Sharp Health Plan. Tanto el Departamento Centralizado de Acreditación de Sharp HealthCare como el grupo médico contratado pueden brindar la acreditación.


Salud del comportamiento

How do I refer patients for behavioral health services?

Your patients do not need a referral for outpatient behavioral health services. Patients can choose a behavioral health provider from our online provider directory for Medicare members and Individual/Family and Commercial Employer Group members. Si necesitan asistencia para buscar un proveedor, pueden comunicarse con Atención al Cliente llamando al 1-844-483-9013. Please note that certain behavioral health and chemical dependency services for patients will require prior authorization.


How do I receive authorization for behavioral health or chemical dependency services for patients?

Visite MagellanProvider.com/SharpHP para solicitar autorización. Our behavioral health guide lists the behavioral health and chemical dependency services that require authorization. Services that are not listed do not require prior authorization. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Magellan llamando al 1-844-483-9013.


¿Con quién debería comunicarme si tengo preguntas de salud del comportamiento?

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Magellan llamando al 1-844-483-9013.


Para consultar la elegibilidad de los pacientes

¿Cómo consulto la elegibilidad de un paciente?

Ofrecemos varias herramientas de autoservicio para que los proveedores y el personal del consultorio verifiquen la elegibilidad de los pacientes.

Para verificaciones masivas de pacientes
  1. Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Si no tiene una cuenta en línea, comuníquese con el administrador del sitio del consultorio de su proveedor para que él pueda solicitar acceso al Portal para proveedores por usted. Para obtener asistencia, los administradores del sitio deben comunicarse con Desarrollo de la Red/Apoyo a los Proveedores llamando al 1-858-499-8300.
  2. Una vez que usted haya iniciado sesión en su cuenta, vaya a la sección Enlaces rápidos y seleccione Elegibilidad masiva y solicitud de reclamaciones; y a continuación, elija el formulario de verificación de elegibilidad de afiliados.
  3. Complete la sección de proveedores del formulario y cárguelo a través del enlace Elegibilidad masiva y solicitud de reclamaciones.
  4. Recibirá una verificación dentro de un (1) día hábil a través de un correo electrónico seguro.
Para verificaciones de un único paciente

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Si usted no tiene una cuenta, de todas maneras puede verificar la elegibilidad del paciente en línea si usa nuestra verificación de elegibilidad del invitado y selecciona Ver estado de elegibilidad.


¿Cuál es la forma más rápida de verificar la elegibilidad de varios pacientes al mismo tiempo?

La manera más rápida de verificar la elegibilidad de varios pacientes es iniciar sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan y enviar un formulario de verificación de elegibilidad masiva de afiliados (consulte los pasos 1 a 4 anteriores). Recibirá una verificación dentro de un (1) día hábil a través de un correo electrónico seguro.


¿Cuál es la forma más rápida de verificar la elegibilidad cuando un paciente está en mi consultorio?

La forma más rápida de verificar la elegibilidad es a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Si usted no tiene una cuenta, de todas maneras puede verificar la elegibilidad del paciente en línea si usa nuestra verificación de elegibilidad del invitado y selecciona Ver estado de elegibilidad. También puede verificar la elegibilidad si usa nuestra línea de proveedores de autoservicio: 1-858-499-8200.


¿Cómo puedo obtener una lista de los pacientes de Sharp Health Plan que tengo asignados?

Los médicos que Sharp Health Plan contrata directamente pueden llamar a Desarrollo de la Red/Apoyo a los Proveedores para solicitar una lista de sus afiliados asignados. Los proveedores que tienen una cuenta en línea de Sharp Health Plan podrán ver la lista de pacientes asignados a ellos dentro del Portal para proveedores.


Información de contacto

¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas?

Si tiene consultas con respecto a la elegibilidad de los pacientes, comuníquese con Atención al Cliente al 1-858-499-8300 o al número de acceso gratuito 1-800-359-2002. Si tiene cualquier otra pregunta, comuníquese con Relaciones con los Proveedores al provider.relations@sharp.com o al 1-858-499-8330. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.


¿Con quién deben comunicarse mis pacientes si tienen preguntas?

Si sus pacientes tienen consultas, puede indicarles que lean nuestras preguntas frecuentes en sharphealthplan.com. También pueden comunicarse con Atención al Cliente por correo electrónico a la dirección customer.service@sharp.com, por teléfono al 1-858-499-8300, y en el número de acceso gratuito 1-800-359-2002. Estamos disponibles para ayudarlos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Qué necesito saber sobre las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente?

Hemos actualizado el sistema de respuesta de voz interactivo (interactive voice response, IVR) en nuestras líneas principales de Atención al cliente en el 1‑858‑499‑8300 y 1‑800‑359‑2002. Dichas mejoras aumentarán el acceso a las herramientas de auto-servicio por teléfono, y ayudarán a reducir el tiempo de espera por teléfono. Esto es lo que necesita saber:

  • Nueva línea de proveedores - Hemos agregado una línea dedicada que le permitirá omitir el menú principal y obtener más rápido la información que busca. La nueva línea exclusiva para proveedores es 1‑858‑499‑8200. Tome en cuenta que nuestras líneas principales de atención al cliente no han cambiado. Aún puede llamar al 1‑858‑499‑8300 o 1‑800‑359‑2002 y acceder al menú proveedores si lo desea.
  • Verificación del proveedor -Se le pedirá que ingrese su número NPI. Su número NPI nos ayudara para asistirle mejor al contar con información muy importante de la persona que nos llama.
  • Mejor funcionalidad de autoservicio - Contará con acceso a más herramientas de autoservicio por teléfono. Ahora podrá verificar la elegibilidad del paciente, revisar su PCP, especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales.


¿Las mejoras a las líneas principales de Atención al cliente impactarán a mis pacientes?

Sí. Cuando se comuniquen a nuestras líneas principales de Atención al cliente al 1-858-499-8300, y al 1-800-359-2002, se pedirá a los pacientes que ingresen su número de identificación de afiliado de Sharp Health Plan y fecha de nacimiento. Esta información nos permitirá confirmar que son afiliados del Sharp Health Plan, y los conectarán más rápido con el agente de atención al cliente. Sus pacientes pueden acceder a su número de identificación de afiliado de Sharp Health Plan en la parte frontal de su tarjeta de identificación. Si el paciente no cuenta con su tarjeta de identificación, o no puede encontrar su número de identificación, aun así, contará con la opción de conectarse con un representante de Atención al cliente para recibir apoyo. Después de verificarlos, contarán con acceso a herramientas adicionales y de auto-servicio, tales como verificar su elegibilidad, revisar su PCP, especialista, atención de urgencias, y copagos del hospital, así como deducibles individuales. El acceso a esta información también está disponible en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


Reclamaciones y reembolsos

¿Cómo presento una reclamación a Sharp Health Plan?

Para tener la mejor experiencia como proveedor, se recomienda usar una de nuestras oficinas de compensación de reclamaciones aprobada para presentar y administrar electrónicamente sus reclamaciones. Además, puede presentar reclamaciones a través de nuestra cuenta en línea de Sharp Health Plan.


¿Puedo presentar reclamaciones impresas?

Sí. Sin embargo, no recomendamos presentar reclamaciones impresas. Usar una de nuestras oficinas de compensación de reclamaciones aprobada para presentar sus reclamaciones en línea ayudará a reducir los errores, lo que se traduce en procesamientos y pagos más rápidos. Si desea saber más sobre los beneficios de usar una de nuestras oficinas de compensación de reclamaciones, visite nuestro centro para proveedores.


¿Cómo averiguo cuál es el estado de mi reclamo?

Para los servicios prestados a pacientes asignados a uno de los siguientes Grupos Médicos del Plan, los proveedores deberán ponerse en contacto directamente con el grupo:

Los proveedores que tienen un contrato directo con Sharp Health Plan y aquellos que no pertenecen al condado de San Diego y que presenten una reclamación a través de una de nuestras oficinas de compensación de reclamaciones aprobada pueden verificar fácilmente el estado de su reclamación en línea. Los proveedores también pueden verificar el estado de una reclamación a través de su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Si no tiene una cuenta, de todas maneras puede verificar el estado de las reclamaciones en línea usando nuestra verificación de reclamaciones de invitados. Para ello, debe seleccionar Verificar el estado de reclamación.


No puedo encontrar mi contrato como proveedor de Sharp Health Plan. ¿Cómo sé cuál es mi tarifa de reembolso según mi contrato?

Los médicos contratados directamente por Sharp Health Plan pueden llamar a nuestro Departamento de Desarrollo de Red/Apoyo a los Proveedores.


Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT)

¿Cómo me inscribo en el depósito directo?

Complete el Acuerdo de autorización para la transferencia electrónica de fondos y envíelo junto con un cheque anulado o un talón de depósito de su caja de ahorros a la siguiente dirección:

Sharp HealthCare
Attn: EDI MCA Operations
8695 Spectrum Center Blvd., 3rd Floor
San Diego, CA 92123


¿Cuándo empieza a funcionar el depósito directo?

Espere dos semanas desde la fecha en que recibamos su Acuerdo de autorización para la transferencia electrónica de fondos (EFT) para que se procese su solicitud. Nos comunicaremos con usted al número de teléfono que nos haya dado en el formulario para confirmar que recibimos su información. Si tiene preguntas sobre el proceso de solicitud, también puede llamar a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573.


¿Cómo sé si el pago se depositó en mi cuenta?

Comuníquese con su banco o verifíquelo en línea si tiene configurada su cuenta para hacer operaciones bancarias por internet. Espere dos días hábiles desde la fecha de emisión del pago para que aparezca el depósito en su cuenta. Los pagos de los reclamos se emiten todos los martes. Aparecerán en su cuenta el jueves.


¿Cuándo se generan los pagos de los reclamos?

Los pagos de las reclamaciones se emiten todos los martes, salvo que ese martes sea feriado. En ese caso, los pagos se emiten los miércoles. Si tiene preguntas sobre cuándo se depositará su pago, llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573.


¿Cómo se protegerá mi información?

Toda la información bancaria se mantendrá confidencial y guardará de manera segura en un área cerrada y privada.


¿Cómo obtengo mi Evidencia de Beneficios (Evidence of Benefits, EOB) u otros documentos relacionados con mis pagos?

Todos los informes y documentos relacionados se enviarán por correo de los Estados Unidos entre uno y dos días después de que se haya generado su pago. El mismo proceso se aplica actualmente para los cheques en papel.


¿Qué sucede si cambio de banco o de número de cuenta corriente/cuenta de ahorros?

Tendremos que desactivar la información actual de su cuenta e inhabilitar la transferencia electrónica de fondos si cambia cualquiera de los siguientes datos: Número de identificación fiscal (TIN), afiliación al grupo médico, institución bancaria o número de cuenta corriente/cuenta de ahorros.

Si cambió alguno de estos datos, complete un nuevo Acuerdo de autorización para la EFT y marque la casilla "Modificación a la autorización actual". Incluya la fecha de entrada en vigencia del cambio. Espere 30 días para procesar la nueva información y volver a usar el depósito directo. Hasta que los cambios se hayan procesado, recibirá un cheque en papel.


¿Cómo cancelo el depósito directo?

Llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573 para cancelar el depósito directo. Si lo prefiere, marque la casilla "Cancelar EFT" de su Acuerdo de autorización para la EFT, escriba la fecha en la que quiere cancelar el depósito directo y envíe el formulario a la siguiente dirección:

Sharp HealthCare
Attn: EDI MCA Operations
8695 Spectrum Center Blvd., 3rd Floor
San Diego, CA 92123


¿Con quién me comunico si tengo preguntas?

Llame a EDI MCA Operations al 1-858-499-5573 o envíe un correo electrónico EDI_MCA.Operations@sharp.com.


Tarjetas de Identificación del afiliado

¿Qué debo hacer si un paciente presenta una tarjeta de identificación anterior?

Si un paciente presenta su tarjeta de identificación anterior, ¡no la rechace! Puede buscar su número de identificación si inicia sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Cuando ingrese en el portal, puede consultar la elegibilidad de un paciente usando su nombre, apellido y fecha de nacimiento. El número de identificación del paciente aparecerá en los resultados de búsqueda y habrá información más detallada sobre la elegibilidad haciendo clic en el nombre del paciente.


¿Qué aspecto tienen las tarjetas de identificación del afiliado?

Para ver muestras del aspecto de las tarjetas de identificación, puede visualizar o imprimir este PDF descargable. Para ver las muestras de las tarjetas de identificación de Medicare nuevas, descargue este PDF.


Administrador de beneficios de farmacia

¿Quién es su administrador de beneficios de farmacia (PBM)?

Nuestro administrador de beneficios de farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM) es CVS Caremark®, la subsidiaria de administración de beneficios de recetas del líder nacional de atención médica CVS Health®.


¿Qué beneficios para proveedores ofrece CVS Caremark?

A través de nuestra asociación con CVS Caremark, podemos ofrecer a nuestros proveedores acceso a lo siguiente:

  • Líneas de ayuda atendidas por expertos que están disponibles para responder preguntas de farmacia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
  • Una experiencia de farmacia digital mejorada que les permite a los proveedores acceder a información sobre medicamentos, recetas y redes de farmacias a través de nuestro sitio web y el portal para proveedores de Sharp Connect.
  • Herramientas de recetas electrónicas que les permiten a los proveedores emitir recetas y enviar solicitudes de autorización previa y excepciones para farmacias en línea a través de CoverMyMeds® o Surescripts®.


¿Cómo sé si una farmacia está en su red?

Para ver si una farmacia pertenece a nuestra red, visite nuestro portal de farmacia.


¿Cómo puedo ayudar a los pacientes que toman un medicamento que no está en el formulario?

Si usted tiene pacientes que toman medicamentos que no están en nuestro formulario, se recomienda recetar alternativas que estén cubiertas. Si usted determina que el régimen de medicamentos recetado actualmente es el tratamiento más adecuado para su paciente y el medicamento no figura en el formulario o requiere autorización previa, puede enviar una solicitud de autorización previa y excepciones para farmacias. Puede descargar el formulario de solicitud para pacientes comerciales o el formulario de solicitud para pacientes de Medicare. Si se determina que el medicamento es necesario por razones médicas, su paciente puede ser elegible para continuar recibiendo el medicamento.


¿Cómo presento las solicitudes de autorización previa y de excepciones para farmacia?

Puede enviar solicitudes de autorización previa y de excepciones para farmacia por fax, teléfono, en línea o por correo, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Puede acceder al formulario de solicitud de excepción y al formulario de solicitud de autorización previa para farmacia para pacientes comerciales o para pacientes de Medicare. También puede acceder a estos formularios en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


¿Quién administra las quejas formales y las apelaciones de farmacia?

Nuestro administrador de beneficios de farmacia se encarga de las apelaciones de farmacia. Sharp Health Plan administra todas las quejas formales de farmacia, además de todas las apelaciones y las quejas formales relacionadas con los medicamentos cubiertos por el beneficio médico. Para obtener más información, visite la sección de apelaciones y quejas formales en nuestro sitio web.


¿Está disponible la receta electrónica?

La mayoría de los Programas de Historias Clínicas Electrónicas (Electronic Health Records, EHR) son compatibles con las recetas electrónicas. Sin embargo, si actualmente no está usando una EHR que proporciona esta función, puede crear una cuenta en CoverMyMeds® o Surescripts® para escribir recetas y presentar solicitudes de autorización previa y de excepciones para farmacia en línea. Si tiene cuentas existentes en CoverMyMeds o Surescripts, puede continuar usando su información de inicio de sesión. Si desea crear cuentas, visite account.covermymeds.com/signup o providerportal.surescripts.net/providerportal para empezar.


¿Está disponible la capacitación para CoverMyMeds (CMM)?

CMM ofrece seminarios web de capacitación gratuitos de 15 minutos los martes, miércoles y jueves. Si no puede realizar una de estas capacitaciones, CMM puede programar sesiones personalizadas sin cargo. Visite covermymeds.com/main/support/provider para obtener más información.


¿Está disponible la capacitación para Surescripts?

Surescripts ofrece una variedad de capacitaciones técnicas y de procedimientos. Para solicitar una capacitación o para recibir una copia del catálogo actual de capacitaciones específico para su conexión certificada a la red de Surescripts, envíe un correo electrónico a training.customersupport@surescripts.com.


¿Ofrecen pedido por correo?

Sí. Ofrecemos servicios de pedido por correo a través de nuestro socio CVS Caremark Mail Service Pharmacy. Los pacientes que deseen configurar el pedido por correo pueden visitar la sección de pedido por correo en nuestro sitio web para obtener más información. También pueden hacerlo llamando a la línea de ayuda para medicamentos bajo receta que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para recibir ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


¿Hay algo más que deba saber?

Recuerde consultar el Manual de operaciones del proveedor para obtener la información más actualizada sobre el formulario. Presentamos nuevas medidas de seguridad importantes para nuestros planes comerciales y de intercambio en 2020, que incluyen:

  • Los afiliados de 18 años de edad en adelante que no reciben opiáceos de manera crónica tendrán un límite máximo de 7 días de suministro.
  • Se puede obtener un suministro superior a 7 días con un pedido de autorización previa aprobado
  • Nuevas limitaciones diarias acumulativas de equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME)

Tenga en cuenta que los pacientes con dolor relacionado con el cáncer, anemia falciforme, cuidados paliativos o cuidados al final de la vida estarán exentos de estos requisitos.


Directorio de proveedores

¿Cómo obtengo un directorio de proveedores?

Puede descargar un directorio de proveedores o realizar búsquedas en línea. Para solicitar una copia en papel del directorio de proveedores de Sharp Health Plan, llame a Atención al Cliente al 1-858-499-8300.


Herpes zóster y la vacuna Shingrix

¿Qué vacunas hay disponibles?

Dos vacunas tienen licencia y se recomiendan para prevenir el herpes zóster en los Estados Unidos. Zoster Vaccine Live (ZVL, Zostavax) ha estado en uso desde 2006. La vacuna contra el herpes zóster recombinante (RZV, Shingrix) se ha estado usando desde 2017 y está recomendada por el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) como la vacuna preferida contra el herpes zóster.


¿Cómo debo aconsejar a mis pacientes sobre la escasez de Shingrix?

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) recomiendan estas estrategias comprobadas para ayudar a los pacientes a recibir todas las vacunas necesarias a tiempo, incluido Shingrix:

  • Implemente un sistema de recordatorio y retirada de vacunas usando el teléfono, el correo electrónico o los mensajes de texto para comunicarse con los pacientes cuando tenga un suministro de Shingrix (o su proveedor). Considere primero a los pacientes que deben recibir su segunda dosis de Shingrix.
  • Si no cuenta con existencias de Shingrix (o su proveedor) y un paciente necesita una segunda dosis, remita al paciente a otro proveedor en su red (por ejemplo, una farmacia) que tenga Shingrix para que el paciente pueda completar la serie. Determinados sitios web, como el localizador de vacunas Shingrix y el buscador de vacunas HealthMap, pueden ayudarle a buscar existencias de la vacuna en línea.
  • Asegúrese de introducir la información de vacunación actual de sus pacientes en el sistema de información sobre vacunación (Immunization Information System, IIS) de su estado. Este procedimiento garantizará que todos los proveedores puedan acceder al registro de vacunación de sus pacientes, y puede ayudar a facilitar recordatorios para completar la serie de Shingrix.
  • A medida que el suministro esté menos limitado, asegúrese de notificar a los pacientes elegibles para que puedan venir a recibir su primera dosis de Shingrix.


¿Quién debería administrarse Shingrix?

Los CDC recomiendan administrar Shingrix a adultos inmunocompetentes de 50 años de edad en adelante, incluidos aquellos que:

  • Tuvieron herpes zóster en el pasado.
  • Recibieron Zostavax (Zoster Vaccine Live) al menos 8 semanas antes.
  • Tienen problemas de salud, como insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, artritis reumatoide o enfermedad pulmonar crónica.
  • Están recibiendo otras vacunas, como las vacunas contra la gripe y el neumococo, al mismo tiempo.
  • Están realizando una terapia inmunosupresora con dosis bajas.


¿Quién no debería administrarse Shingrix?

Los CDC recomiendan no administrar Shingrix a pacientes que alguna vez hayan tenido una reacción alérgica grave, como anafilaxia, a un componente de esta vacuna o después de una dosis de Shingrix. Considere retrasar la vacunación si su paciente está embarazada, está amamantando o manifiesta un episodio agudo de herpes zóster.


¿Qué debo hacer en el caso de los pacientes que ya recibieron su primera dosis de Shingrix?

Se debe administrar la segunda dosis de Shingrix entre 2 y 6 meses después de la primera, pero los CDC señalaron que incluso si han transcurrido más de seis meses desde la primera dosis, no es necesario reiniciar la serie. Los pacientes pueden seguir en riesgo de contraer el herpes zóster durante un intervalo más largo de lo recomendado entre las dosis uno y dos. La segunda dosis de Shingrix no debe sustituirse con la vacuna Zostavax. Para obtener más información, lea las Recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Vacunación sobre el uso de vacunas contra el herpes zóster de los CDC.


¿Con quién debería comunicarme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas, comuníquese con Relaciones con los Proveedores escribiendo a provider.relations@sharp.com o llamando al
1-858-499-8330. Estamos a su disposición para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.


Programa de bienestar

¿Dónde pueden mis pacientes buscar más información sobre los programas de bienestar disponibles para los afiliados de Sharp Health Plan?

Los afiliados a Sharp Health Plan tienen acceso directo a diversos programas de bienestar, entre los que se incluyen herramientas de autocontrol en línea, seguimiento, talleres y asesoramiento de salud telefónico.

Visite nuestra sección Salud y Bienestar.


Pagos de los afiliados

¿Cuál es la fecha de vencimiento para el pago de mi prima mensual?

El pago de su prima debe realizarse para el día 25 del mes antes de que comience su mes de cobertura. Por ejemplo, el pago de la prima de la cobertura de febrero debe efectuarse para el 25 de enero. Si realiza un pago después del día 25 del mes, pero dentro del período de gracia, puede hacerle caso omiso a la carta de morosidad.


¿Cómo pago mi factura médica o copago?

Para pagar su factura médica o copago, visite sharp.com, o comuníquese con su proveedor.


¿Qué formas de pago acepta Sharp Health Plan?

Aceptamos:

Tarjetas de crédito (Visa® y MasterCard®)
Tarjetas de débito (respaldadas por Visa o MasterCard)
Cheques o giros postales
Dinero en efectivo
Transferencias bancarias
Cheque electrónico


¿Cómo puedo hacer mi pago mensual?

Le ofrecemos varias formas sencillas para pagar:

  • En línea
    Inicie sesión o regístrese en nuestra nueva cuenta en línea de Sharp Health Plan para consultar su saldo adeudado, realizar un pago, configurar el servicio de pagos automáticos y revisar su historial de transacciones en línea.

    PAGAR EN LÍNEA

    ⚠️ Para evitar pagar de más, asegúrese de cancelar cualquier pago programado previamente en nuestro Portal de pagos anterior antes de configurar pagos nuevos en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.
    CANCELAR PAGOS EN EL PORTAL ANTERIOR
  • Por teléfono
    1-858-499-8300
  • Por correo
    Sharp Health Plan
    PO Box 57248
    Los Angeles, CA 90074-7248

    Los cheques deben extenderse a nombre de “Sharp Health Plan”; anote su identificación de afiliado en el cheque e incluya el comprobante de pago que se incluye con su factura. Utilice cheques por separado si pagará más de una cuenta.
  • En persona
    Mensaje sobre las visitas al consultorio:

    En este momento, la oficina de Sharp Health Plan no está recibiendo visitantes debido a las restricciones por el coronavirus (COVID-19). Le agradecemos por su comprensión mientras trabajamos para garantizar que todos estén sanos y seguros.


¿Cuándo recibiré mis estados de cuenta de prima mensual?

Si usted se ha afiliado a un plan individual y familiar a través de Sharp Health Plan o Covered California, usted recibirá un estado de facturación de la prima mensual en la primera semana de cada mes. Tenga en cuenta que, si hizo cambios en su plan de beneficios o hizo un pago después del 1 del mes, esta información puede tomar hasta dos ciclos de facturación para reflejarse en su estado de cuenta mensual. Si tiene preguntas sobre cómo interpretar su factura, revise esta guía rápida, llámenos al 1-858-499-8300 o escríbanos por correo electrónico a customer.service@sharp.com.


¿Qué debo hacer si no recibo mi estado de cuenta de mi prima?

Si usted no recibió un estado de cuenta de facturación sobre la prima mensual de parte Sharp Health Plan a más tardar la segunda semana del mes, inicie sesión o cree una cuenta en línea. Si tiene preguntas adicionales, comuníquese con nosotros llamando al 1-858-499-8300. O bien, envíenos un correo electrónico a customer.service@sharp.com.


¿Cómo puedo ver mi historial de transacciones?

Puede ver su historial de transacciones cuando inicia sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan. Si no tiene una cuenta, puede crear una fácilmente en solo algunos minutos.


Una vez realizado un pago, ¿cuánto tiempo tarda en reflejarse en mi cuenta?

Para pagos realizados con tarjeta de crédito, tarjeta de débito, efectivo, transferencia bancaria y cheque electrónico, permita que transcurran hasta 2días hábiles después del recibo para que su pago aparezca como realizado. Para pagos efectuados con cheque o giro postal, permita que transcurran unos 2-3 días hábiles a partir del recibo. Los pagos realizados a través de nuestra cuenta en línea de Sharp Health Plan se reflejarán de inmediato.


Voy a solicitar cobertura; ¿cómo puedo hacer mi pago inicial?

Si recibió su carta de pago inicial de Sharp Health Plan, puede realizar su pago inicial si crea una cuenta en línea de Sharp Health Plan o usa nuestra opción Pagar como invitado.


Hubo un cambio al monto de mi subsidio. ¿Cuánto tiempo tomará para que el cambio aparezca en mi estado de cuenta?

Puede tomar hasta 60 días para que se reflejen los cambios en su estado de cuenta mensual. Una vez que Sharp Health Plan reciba la cantidad actualizada de su subsidio, entonces haremos los ajustes en su estado de cuenta. Si la cantidad de su subsidio aumentó, entonces emitiremos un reembolso por la diferencia. Si la cantidad de su subsidio disminuyó, entonces emitiremos un cargo por la diferencia. Estos ajustes aparecerán en su estado de cuenta en los cambios recibos en los últimos 90 días.


¿Cómo se emitirá mi reembolso?

En la mayoría de los casos, su reembolso se emitirá con el mismo medio que se utilizó en el pago. Por ejemplo, su reembolso se emitirá a su tarjeta de crédito si el pago lo hizo con tarjeta de crédito, o se emitirá por cheque si el pago lo hizo con cheque. Sin embargo, si la devolución es procesada más allá de 90días, puede ser emitida por cheque.


Pago en línea de afiliados

¿Cómo puedo configurar pagos automáticos?

A continuación, se detallan los pasos para configurar pagos automáticos:

  1. Regístrese o inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.
  2. Vaya a la página “Facturación de primas” y haga clic en “Configurar pago automático”.
  3. Elija el día del mes en el que desea que se procesen sus pagos. Aceptamos días entre el 1 y el 25.
  4. Elija o agregue un método de pago.


¿Qué información de pago veré en mi cuenta en línea y qué puedo hacer allí?

With a Sharp Health Plan online account, you will be able to view your billing history, balance due, make a one-time payment or set-up automatic payments, and view your online transaction history.


¿Es seguro hacer pagos en línea?

Sí. La cuenta en línea de Sharp Health Plan es un lugar seguro para pagar las facturas de sus primas en línea. Usamos software que cumple con Payment Card Industry y que cuenta con un portal de tecnología de pagos seguros que se emplea para la transferencia de datos.


¿Puedo realizar un pago si no soy el suscriptor principal de la cuenta?

Los pagos en línea solo se pueden realizar desde la cuenta en línea del suscriptor principal. Los suscriptores principales tienen números de identificación de afiliado que terminan en “01” o comienzan con una “S”. Si usted no es el suscriptor principal, pero desea realizar pagos, puede pedirle al suscriptor principal que le otorgue acceso a su cuenta.


¿Cómo cancelo un pago automático en mi cuenta en línea de Sharp Health Plan?

Si desea tener la mejor experiencia como afiliado, se recomienda configurar los pagos automáticos para garantizar que no haya interrupciones en su cobertura. Cuando lo desee, puede cancelar los pagos automáticos de la siguiente manera:

  • Vaya a la página “Facturación de primas” y seleccione “Administrar pagos automáticos”.
  • Seleccione “Desactivar pagos automáticos” para cancelar los pagos automáticos.


He intentado establecer un método de pago usando tarjeta American Express o Discover, pero no lo procesa. ¿Por qué?

Sharp Health Plan solo acepta pagos con tarjetas de crédito y débito Visa® y Mastercard®.


¿Necesito crear una cuenta en línea para hacer un pago único?

No. Puede realizar pagos usando Pagar como invitado sin una cuenta. No obstante, para obtener la mejor experiencia como afiliado, se recomienda crear una cuenta en línea; de esa manera, podrá ver su saldo, su historial de transacciones y mucho más.


Si hago cambios en el plan o si cambia mi asistencia financiera, ¿los pagos automáticos se actualizarán en mi cuenta en línea?

Sí. Si tiene pagos automáticos configurados en su cuenta en línea de Sharp Health Plan, se actualizarán automáticamente para reflejar esos cambios.


¿Cómo puedo ver mi historial de transacciones en línea?

After logging in to your Sharp Health Plan online account, go to the “Premium billing” page and select “Payment history.”


¿Cómo actualizo o cambio una tarjeta de crédito en mi cuenta en línea?

Para actualizar su método de pago en su cuenta en línea de Sharp Health Plan, realizar un pago único o editar su pago automático existente, seleccione “Administrar sus métodos de pago guardados”.


Tengo un pago automático programado en el Portal de pagos anterior de Sharp Health Plan. ¿Qué debo hacer?

Para obtener la mejor experiencia como afiliado, se recomienda crear una nueva cuenta en línea de Sharp Health Plan, y comience a usarla para realizar los pagos de sus primas en línea. Nuestro Portal de pagos anterior de Sharp Health Plan se desactivará en septiembre de 2024. Para evitar pagar de más, asegúrese de cancelar cualquier pago programado previamente en nuestro Portal de pagos anterior antes de configurar pagos nuevos en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


¿Cómo cancelo pagos automáticos en el Portal de pagos anterior?

Para cancelar los pagos automáticos en el Portal de pagos anterior:

  • Inicie sesión en su cuenta en el Portal de pagos.
  • Vaya a la página “Pagos automáticos”.
  • En "Pagos automáticos", haga clic sobre el icono del cesto de basura ubicado a la derecha del pago automático programado.


Pagos del empleador

¿Cuándo recibiré mi factura?

Usted recibirá su factura aproximadamente en la primera semana de cada mes.


¿Qué debo hacer si no recibo mi estado de cuenta?

Si no recibe su factura antes de la segunda semana del mes, inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para ver su factura. Si desea obtener más asistencia, póngase en contacto con su ejecutivo de Administración de Cuentas designado.


¿Cuándo se vence mi pago?

El pago debe adjudicarse a su cuenta para el día 25 del mes antes de que comience su mes de cobertura.


¿Cómo puedo hacer mi pago mensual?

Ofrecemos varias opciones para que los empleadores puedan hacer el pago de la prima mensual:

  • En línea:
    Pagos únicos.
    Inicie sesión o regístrese en una cuenta en línea de Sharp Health Plan para ver su saldo adeudado y el historial de transacciones y realizar pagos únicos.

  • HACER UN PAGO ÚNICO

    Pagos recurrentes. Si desea realizar pagos recurrentes, inicie sesión o regístrese en nuestro Portal de pagos de Sharp Health Plan. Consejo: Use el saldo adeudado al configurar pagos automáticos para no olvidarse nunca más de un pago.

    HACER PAGOS RECURRENTES

    Nota: Los pagos en línea mediante cheque electrónico se limitan a $8,000. Si debe pagar cantidades superiores a $8,000, contacte a su ejecutivo de administración de cuentas designado para obtener la información necesaria a fin de configurar una transferencia electrónica con su banco.

  • Envíe su pago por correo
    Sharp Health Plan
    PO Box 57248
    Los Angeles, CA 90074-7248

    Escriba su Id. de cuenta en el cheque, incluya el cupón de su estado de cuenta y use cheques por separado si está pagando por más de una cuenta.
  • En persona
    Mensaje sobre las visitas al consultorio:

    En este momento, la oficina de Sharp Health Plan no está recibiendo visitantes debido a las restricciones por el coronavirus (COVID-19). Le agradecemos por su comprensión mientras trabajamos para garantizar que todos estén sanos y seguros.


¿Qué formas de pago acepta?

Aceptamos:

  • Cheques o giros postales
  • Dinero en efectivo
  • Transferencias bancarias
  • Cheque electrónico


¿Cómo puedo ver mi historial de transacciones?

Para ver su historial de transacciones, inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


Una vez realizado un pago, ¿cuánto tiempo tarda en reflejarse en mi cuenta?

Para pagos hechos en efectivo, transferencia bancaria y cheque electrónico, permita que pasen hasta dos (2) días hábiles para que el recibo de su pago sea publicado. Para pagos efectuados con cheque o giro postal, permita que transcurran unos 2–3 días hábiles a partir del recibo. Tenga en cuenta que los pagos realizados después del día 25 del mes anterior al mes de cobertura pueden tomar hasta dos ciclos de facturación para reflejarse en su estado de cuenta.


¿Cómo actualizo mi afiliación?

Inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan para actualizar la afiliación. Si tiene preguntas sobre cómo actualizar las afiliaciones, revise la capacitación dentro de su cuenta en línea. Si tiene preguntas o necesita asistencia, comuníquese con su ejecutivo de Administración de Cuentas designado.


¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre mi factura?

Si tiene preguntas sobre su factura, comuníquese con el Departamento de Facturación de Sharp Health Plan al 1-858-499-8023. Estamos disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Para todas las demás preguntas, comuníquese con su ejecutivo de administración de cuentas designado.


Pagos en línea del empleador

¿Qué información veré en mi cuenta en línea de Sharp Health Plan? ¿Qué puedo hacer allí?

Su nueva cuenta en línea de Sharp Health Plan le permitirá ver los estados de cuenta de facturación de primas mensuales, realizar pagos únicos y ver su historial de transacciones. Visite aquí para obtener más información.


¿Puedo configurar pagos automáticos en línea?

Sí. Pueden realizarse pagos automáticos en nuestro Portal de pagos seguro de Sharp Health Plan en línea. Visite el Portal para iniciar sesión en su cuenta.

Aceptamos pagos automáticos en línea en forma de cheque electrónico para pagar el saldo adeudado cada mes, hasta $8,000. Si debe pagar un saldo que supera los $8,000, contacte a su ejecutivo de administración de cuentas para configurar una transferencia electrónica.

Tenga en cuenta que si su forma de pago falla durante un pago programado, los pagos se detendrán después de tres (3) intentos fallidos. Para configurar nuevamente los pagos automáticos, deberá eliminar su cronograma actual y crear uno nuevo con su forma de pago actualizada.


Intenté elegir una tarjeta para mi método de pago, pero no se encuentra disponible. ¿Por qué?

Sharp Health Plan ofrece a sus empleados la posibilidad de pagar por medio de cheque electrónico, cheque y transferencia bancaria solamente.


Pagos tardíos

¿Se me cargará una cuota de demora?

No se le cargará una cuota de demora. Sin embargo, si su pago se retrasa, su cobertura de salud puede ser suspendida o cancelada.

Los afiliados pueden obtener más información sobre períodos de gracia. Si usted es empleador, comuníquese con su ejecutivo de manejo de cuentas para obtener más información.


La pandemia de COVID-19 y sus recetas

¿La pandemia de COVID-19 afectará mi capacidad para surtir recetas?

A pesar de la incertidumbre en torno a la COVID-19, nuestro objetivo es asegurar que los afiliados tengan acceso seguro a sus medicamentos cuando los necesiten. Si usted tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, actualmente no se ha reportado escasez de medicamentos que pueda afectar su capacidad de surtir recetas. Para obtener las últimas noticias e información sobre la disponibilidad de medicamentos de receta, le recomendamos visitar el Centro de Recursos de COVID-19 de CVS Caremark®.


Recibo mis medicamentos por correo a través de CVS Caremark, y mi última reposición se retrasó. ¿Cuál es el motivo del retraso?

Los medicamentos siguen siendo una prioridad para el Servicio Postal de los EE. UU. (USPS), incluidos el transporte, el procesamiento y la entrega. Como resultado del impacto continuo de la COVID-19, es posible que los paquetes enviados por el USPS requieran más tiempo para ser entregados. Conviene inscribirse a las reposiciones automáticas, para asegurar que sus recetas se procesen lo antes posible. Si usted tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, llame a CVS Caremark al 1-855-298-4252 para obtener más información sobre las reposiciones automáticas.


¿Cómo puedo saber si mi medicamento se va a retrasar en el correo?

Si usted tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, CVS Caremark asignará un número de rastreo a todo medicamento entregado por correo. Su número de rastreo le dará acceso para ver el estado actual del envío de su paquete. Tan pronto como su medicamento salga de las instalaciones, CVS Caremark le enviará una notificación por correo electrónico o mensaje de texto con un número de rastreo. También puede verificar el estado de su paquete iniciando sesión en el portal de farmacia o en la aplicación móvil, o llamando al 1-855-298-4252 para solicitar una actualización de estado.


¿Qué puedo hacer para asegurarme de recibir mis medicamentos a tiempo?

Para brindarle tranquilidad y asegurarle que sus reposiciones se procesarán a tiempo, CVS Caremark ofrece servicios automáticos de reposición y renovación. Si usted tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, puede inscribirse en línea o llamar a CVS Caremark al 1-855-298-4252 para obtener más información.

Lo más pronto que puede solicitar una reposición es cuando ha consumido el 70 % de su receta actual. Esto significa que, para un suministro de 90 días, puede obtener una reposición 64 días después de la última reposición de la receta.

Respecto de las sustancias controladas, lo más pronto que puede solicitar una reposición es cuando ha consumido el 90 % de su receta actual. Para un suministro de 30 días, puede obtener una reposición 27 días después de la última reposición de la receta.


Se me acabó mi medicamento y la reposición que solicité a través de CVS Caremark Mail Service Pharmacy todavía no llega. ¿Qué debo hacer?

En estos casos, CVS Caremark puede proporcionar una receta por demora del pedido por correo por única vez para usar en una farmacia minorista local. Si usted tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, llame a CVS Caremark al 1-855-298-4252 para solicitar una autorización para recibir su medicamento anticipadamente.


¿Puedo obtener reposiciones anticipadas de mis recetas?

Sí. Puede obtener una reposición anticipada de la mayoría de los medicamentos de mantenimiento (medicamentos con receta usados con regularidad para tratar afecciones consideradas crónicas o a largo plazo) siempre que tenga beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan.

Flexibilizamos provisoriamente los límites de reposición anticipada para medicamentos de mantenimiento en las farmacias de la red. Puede obtener una reposición anticipada de un suministro de hasta 90 días de la mayoría de los medicamentos de mantenimiento. Solo tiene que indicarle al farmacéutico que utilice el código SCC-13 al procesar su pedido. Se aplicarán los copagos y deducibles estándares (si corresponden).

Nota: Esto no se aplica a las reposiciones de sustancias controladas, como ciertos medicamentos analgésicos. Se requiere una receta nueva del recetador para entregar un suministro de emergencia de una sustancia controlada.


¿Es posible que me envíen mis medicamentos?

Sí. Si tiene beneficios de farmacia a través de Sharp Health Plan, hay dos maneras en las que puede obtener la entrega de sus medicamentos:

  1. Reciba los medicamentos en su casa

    Muchas farmacias están ofreciendo actualmente entrega a domicilio sin cargo. Comuníquese con su farmacia para saber qué están ofreciendo.

  2. Suscribirse al servicio de pedido por correo

    Visite sharphealthplan.com/mailorder para registrarse y obtener sus medicamentos de mantenimiento con envío a domicilio. El envío estándar siempre es gratuito. Se aplicarán los copagos y deducibles estándares (si corresponden).


¿Qué debo hacer si estoy tomando un medicamento especializado?

Si está tomando un medicamento especializado, CVS Specialty se comunicará con usted para analizar otras formas alternativas de entrega según se necesite. Si nadie de CVS Specialty se comunica con usted, o si desea comunicarse con ellos directamente, llame al 1-800-237-2767 o visite CVSSpecialty.com.

Si está usando una farmacia especializada de Sharp® para sus medicamentos especializados y tiene alguna pregunta, comuníquese con ellos directamente al 1- 858-627-5644 de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.


¿Qué está haciendo Sharp Health Plan para evitar posibles desabastecimientos de medicamentos importantes?

Sharp Health Plan está supervisando atentamente el suministro actual de medicamentos. En este momento, no observamos interrupciones en la cadena de suministro que puedan afectar su capacidad de surtir sus recetas. Estamos tomando medidas para garantizar que los pacientes con COVID-19 puedan recibir tratamiento, mientras que los afiliados con afecciones como artritis reumatoide, VIH y lupus sigan teniendo acceso a sus medicamentos. Como siempre, le recomendamos que surta sus recetas en forma oportuna.


Medicamentos cubiertos

¿Cómo sé cuáles medicamentos cubre mi plan?

El formulario de medicamentos de Sharp Health Plan lista todos los medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos o llámenos al 1-800-359-2002 para ver si su medicamento está incluido en el formulario de Sharp Health Plan.


¿Qué es un Formulario de medicamentos?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos que utilizan los médicos de Sharp Health Plan cuando le recetan algún medicamento. El Formulario mejora la calidad de la atención al alentar el uso de medicamentos recetados que han demostrado su seguridad y eficacia, y con resultados clínicos superiores. Nuestro objetivo es incluir medicamentos respaldados por la investigación clínica y con las mayores probabilidades de mejorar la salud de los afiliados y, que al mismo tiempo, mantengan asequible la cobertura de atención médica.


¿Quién decide qué medicamentos se incluyen en el Formulario?

El plan utiliza un Comité de Farmacia y Terapéutica, integrado por médicos y farmacéuticos, que se reúne cada tres meses para evaluar el Formulario. El Comité considera fármacos recientemente desarrollados y las recomendaciones de los afiliados al plan, de los médicos y de los farmacéuticos para posibles cambios al formulario.

¿Cómo se eligen los medicamentos a ser incluidos en el formulario de medicamentos?

El Comité terapéutico y de farmacia analiza una variedad de materiales en la literatura médica, tales como revistas revisadas por expertos y estudios clínicos independientes. Para ser incluidos en el Formulario, los medicamentos deben estar aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos y ser respaldados por la investigación médica, que debe demostrar que dichos medicamentos tienen la capacidad de mejorar la salud de los afiliados.


¿Qué es un medicamento genérico?

Un medicamento genérico es idéntico a un medicamento de marca en cuanto a dosis, seguridad, concentración, vía de administración, calidad, efectividad y uso previsto. La Administración de Alimentos y Medicamentos certifica que los medicamentos genéricos son seguros y efectivos, y equivalentes desde el punto de vista terapéutico a los de marca. Si están disponibles, los medicamentos genéricos son los más convenientes porque brindan los mismos beneficios clínicos y son mucho más económicos. Este ahorro contribuye a mantener bajos los costos de la cobertura de la atención médica. Para los afiliados de Sharp Health Plan, la mayoría de los medicamentos genéricos tienen copagos más bajos.


¿El Formulario incluye tanto medicamentos de marca como genéricos?

Sí, el formulario de Sharp Health Plan incluye muchos de los medicamentos que se recetan comúnmente, tanto de marca como genéricos. Cuando esté disponible, debe dispensarse el medicamento equivalente genérico en lugar del de marca, a menos que su médico especifique que el de marca es necesario por razones médicas. La mayoría de los medicamentos genéricos tienen copagos más bajos que los de marca.


¿Puedo obtener cualquier medicamento del Formulario?

El Formulario es una herramienta que utiliza su médico para determinar el tratamiento más adecuado para usted. La presencia de un medicamento en el Formulario no garantiza que su médico se lo recete para tratar una afección en particular. En algunos casos, se requiere una autorización previa de Sharp Health Plan para que el medicamento sea aprobado. Consulte la Lista de medicamentos en línea o llame a Atención al Cliente al 1-800-359-2002para saber si su medicamento requiere una autorización previa.


¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el Formulario?

La lista de medicamentos de Sharp Health Plan incluye información sobre medicamentos alternativos que pertenecen a la misma clase de medicamentos. Si su medicamento no figura en el Formulario, pregúntele a su médico si un medicamento alternativo del Formulario sería adecuado para usted.

Debe obtener la aprobación de una excepción de formulario para los medicamentos que no están en el formulario.

  • Solicite una excepción de formulario para los medicamentos no incluidos en el formulario. Las solicitudes de excepción son revisadas por Sharp Health Plan.
  • Si una excepción es autorizada, usted será informado acerca del proveedor autorizado y la fecha de vencimiento de la autorización de excepción al formulario.
  • Si se rechaza la solicitud de excepción, se le informarán el motivo del rechazo y sus derechos de apelación.


El precio de mis medicamentos ha cambiado. ¿Por qué?

Cada año, revisamos nuestra lista de medicamentos, o el formulario, para estar seguros de que ofrecemos los medicamentos más efectivos al mejor precio. Nosotros usamos un comité de farmacia y terapeutas (P&T) hecho con farmacéuticos clínicos y médicos para evaluar los medicamentos de nuestro formulario para asegurar su efectividad clínica, de manera segura y verificando su valor. El comité puede realizar cambios a la lista de medicamentos, tales como mover algunas medicinas arriba y abajo a diferentes "niveles" o costos. El comité también puede añadir o remover requisitos (con autorización previa), tratamiento escalonado, limitaciones de cantidad) para ser usadas en ciertos medicamentos.

Los cambios anuales en el formulario pueden incrementar su copago o coseguro si tiene recetado un medicamento que ha sido movido a un nivel de medicamentos más elevado. Sin embargo, los afiliados pueden ver una reducción en el costo cuando las medicinas se muevan a un nivel más bajo. Para saber el nivel de una medicina específica a partir del 1 de enero, visite nuestra página de lista de medicamentos y elija la lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Qué son los niveles de medicamento?

"Nivel" es otra palabra para categoría. Cada medicamento es asignado a un nivel específico, y ese nivel indica a cuál medicamento es específico para su copago o coseguro. Los medicamentos en los niveles más bajos (por ejemplo, nivel 1) le costarán menos, y los medicamentos en niveles más altos (por ejemplo, Nivel 3) le costarán más. Para saber el nivel de una medicina específica a partir del 1 de enero, visite nuestra página de lista de medicamentos y elija la lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Cómo puedo saber si mi medicamento actual estará cubierto, en qué nivel se encuentra y si existen requisitos o límites para usarlo en el próximo año?

Puede saber si un medicamento específico estará cubierto, el nivel en el que estará y las limitaciones o requisitos de uso visitando nuestra página de lista de medicamentos y luego seleccionando la lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Qué es un medicamento alternativo?

Un medicamento alternativo es otro medicamento, que no sea el que está tomando, que puede ser apropiado para tratar su afección. Puede ser un medicamento genérico preferido en el formulario, lo que podría reducir sus costos.


¿Cómo puedo determinar si existe una alternativa a mi medicamento a un menor precio?

Comuníquese con su médico o proveedor de recetas para averiguar qué medicamentos alternativos están disponibles para tratar su afección.


¿Mi copago o coseguro cambiarán?

Su copago o coseguro para su medicamento está determinado por el nivel de sus medicamentos. Por lo tanto, su copago o coseguro puede cambiar si su medicamento se ha movido a un nivel diferente. Por ejemplo, su copago o coseguro puede aumentar si su medicamento recetado se ha movido a un nivel de medicamentos más alto, o puede reducirse si su medicamento se mueve a un nivel más bajo. Para saber el nivel de una medicina específica a partir del 1 de enero, visite nuestra página de lista de medicamentos y elija la lista de medicamentos que corresponde a su tipo de cobertura.


¿Por qué algunos medicamentos requieren una autorización previa, tratamiento escalonado, o cantidades limitadas?

Algunos medicamentos requieren autorización previa, tratamiento escalonado o límites de cantidad para garantizar que los medicamentos médicamente seguros y rentables se receten adecuadamente. Obtenga más información sobre estas pautas a continuación:

  • Autorización previa: Algunos medicamentos requieren autorización previa de Sharp Health Plan para garantizar que usted recibe el medicamento apropiado para tratar su afección, según la revisión de los criterios médicos. Su médico le brindará a Sharp Health Plan la información necesaria para la revisión. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de autorización previa, por favor llame al 1-800-359-2002.
  • Tratamiento escalonado: En este programa, podría tener que probar un medicamento probado de bajo costo primero, antes de recibir un tratamiento más costoso, si fuere necesario. Recuerde, las decisiones del tratamiento quedan entre usted y su médico. Puede ocurrir que sea necesario por razones médicas que usted tome ciertos medicamentos sin antes tener que tomar un medicamento alternativo. En esos casos, el médico puede solicitar una Autorización previa.
  • Límite de cantidad: Existen límites para las cantidades cuando los medicamentos están limitados a un número determinado de dosis, basándose en su seguridad, peligro potencial de sobredosis, abuso potencial, o por la solicitud inusual de dosis por mes, para no exceder la máxima dosis aprobada por la FDA. Su médico debe seguir un proceso de autorización previa cuando solicite una excepción a Sharp Health Plan para los límites en las cantidades para un medicamento.


¿Por qué recibí tantas cartas acerca de mis medicamentos con receta?

Recientemente enviamos cartas a los afiliados acerca de los cambios que estamos realizando en nuestra lista de medicamentos2020, o formulario, que entrarán en vigencia el 1 de enero, 2020. El Departamento de Administración de Atención Médica nos exige que le notifiquemos todos los cambios que afecten su beneficio de medicamentos, incluidos los cambios en el nivel o los nuevos requisitos (autorización previa, tratamiento escalonado, limitaciones de cantidad) para su uso, para cada medicamento bajo receta que use. Esto puede ocasionar a múltiples correos a los hogares de algunos de nuestros afiliados. Nos disculpamos por cualquier inconveniente que esto pudiera causar, y estamos aquí para responder cualquier pregunta que pueda tener.


Ya no tomo este medicamento. ¿Puedo ignorar el aviso de enero de 2020 sobre cambios en el formulario?

Sí, ignore la notificación si ya no está tomando el medicamento identificado en la carta. Estos avisos se enviaron con base en su registro de reclamos de recetas en 2019. Siga las recomendaciones de medicamentos de su médico.


Recientemente cambié al plan Sharp Direct Advantage de Medicare. ¿Se aplica a mí el aviso de enero de 2020 sobre cambios en el formulario?

No, estas cartas no se aplican a usted. Estos avisos se enviaron en función de su registro de reclamos de medicamentos recetados en 2019, cuando era afiliado de Sharp Health Plan comercial. Si era afiliado de Sharp Direct Advantage Medicare en 2019, recibirá una notificación por separado según su registro de reclamos de recetas de Sharp Direct Advantage en 2019.


Medicamentos de venta libre

¿Qué es un equivalente de venta libre (OTC)?

Un OTC equivalente es un medicamento considerado seguro y efectivo para su uso sin necesidad de una receta médica, y ofrece los mismos beneficios que un medicamento bajo receta.


¿Por qué los medicamentos de venta libre (OTC) no se incluyen en la lista de medicamentos del plan de Sharp Health?

En general, los planes de salud no cubren medicinas que puede comprar sin receta o que tienen un equivalente de venta sin receta.

Evaluamos los medicamentos que son más costosos y/o no brindan mayor valor a la atención médica sobre otras opciones y los removemos de la lista de medicamentos si es apropiado, incluyendo medicamentos con receta que tienen un equivalente terapéutico en otro medicamento cubierto o un medicamento de venta sin receta.


¿Mi medicamento de venta libre (OTC) costará más de lo indicado en la receta médica?

En la mayoría de los casos, sus costos serán los mismos o menores que lo que ya paga por sus recetas. Sin embargo, debido a variaciones en los precios, algunas medicinas podrían costar más.


He estado pagando un copago, o un precio menor al de mi copago, en la farmacia. ¿Puedo todavía obtener un precio menor si es menos del precio de venta?

En la mayoría de los casos, el OTC o el precio de venta podría ser menor al de su copago. Sin embargo, si el precio de venta es más elevado, pregunte a su farmacéutico por el precio en ventanilla de farmacia para ver cuál es más barato. También compre en otros lugares (en línea, en otros sitios, o en tiendas por departamento como Costco) para obtener el mejor precio disponible.


¿Si tengo la receta para un medicamento de venta libre (OTC), aún puedo obtenerlo en la farmacia?

Sí. Usted aún puede tener receta para su medicamento expedida en la ventanilla de la farmacia (en la mayoría de los casos). La farmacia puede cargarle el precio en efectivo que ellos reciben. Asegúrese de comparar el precio de su medicamento con receta con la alternativa de venta sin receta para asegurarse de obtener el mejor precio posible.


¿Cuáles medicamentos de receta alternativos se encuentran disponibles y cubiertos por mi plan de beneficios en medicamentos?

Comuníquese con su médico o proveedor de recetas para averiguar qué medicamentos alternativos están disponibles para tratar su afección.


Si compro un medicamento que ya no se encuentra en la lista de medicamentos del plan Sharp Health, ¿se aplicará la compra a mi monto máximo de desembolso (MOOP)?

No. Si su medicamento bajo receta se encuentra disponible en mostrador, su receta no se encuentra cubierta por los beneficios y no aplica a su MOOP y tampoco es deducible.


¿Puedo utilizar mi cuenta de gastos de salud (HSA) para pagar por el OTC equivalente de un medicamento bajo receta que no está cubierto por el plan Sharp Health Plan?

Tal vez. Primero, la compra debe calificar como gasto cubierto por su cuenta específica. Segundo, usted necesita una receta para el medicamento OTC por su proveedor de atención médica. Finalmente, usted necesita realizar su compra en el mostrador de la farmacia y adquirir el medicamento OTC dispensado como un artículo con receta.


Mi medicamento de venta libre (OTC) sólo se encuentra disponible en dosis menores a las que necesito. Preferiría no tomar múltiples pastillas para completar la dosis de mi medicamento. ¿Qué debo hacer?

Haga seguimiento con su proveedor de recetas o farmacéutico para encontrar una dosis mayor del medicamento OTC, o una alternativa con la que pueda obtener los mismos resultados y determinar cuál es la más adecuada para usted.


Mi medicamento de venta libre (OTC) sólo se encuentra disponible en dosis mayores a las que necesito. ¿Qué debo hacer?

Haga seguimiento con su proveedor de recetas o farmacéutico para encontrar una dosis mayor del medicamento OTC, o una alternativa con la que pueda obtener los mismos resultados y determinar cuál es la más adecuada para usted.


Exclusiones del formulario de farmacia.

¿Por qué existen exclusiones a mis beneficios en medicamentos bajo receta?

Sharp Health Plan está comprometido a brindarle un beneficio de medicamentos completo, eficaz, seguro y económico. Para poder llevar esto a cabo, nuestra lista de medicamentos (o formulario) incluye medicamentos respaldados por investigación médica y tienen el mayor potencial para mejorar su salud. Nosotros no incluimos medicamentos con receta usados para el tratamiento de condiciones que no están cubiertas por nuestro plan de salud, incluyendo medicamentos prescritos con propósitos cosméticos; preparaciones con flúor; suplementos alimenticios, preparaciones herbales u homeopáticas, multivitamínicos y la mayoría de los productos OTC.

Otras exclusiones incluyen medicamentos prescritos por un proveedor quien no es parte de la red de trabajo de Sharp Health Plan. O cuando adquiere una receta en la farmacia que no está incluida en nuestra red.

Puede ver el formulario de medicamentos en sharphealthplan.com/druglist. El preámbulo del formulario incluye una lista de las exclusiones de beneficios. Para ver la lista de medicamentos específicos y los costos, inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan.


¿Por qué hay exclusiones o limitaciones a mis beneficios en medicamentos bajo receta?

La lista de servicios y suministros excluidos o limitados se incluye en el formulario de medicamentos. Para ver la lista de medicamentos específicos y los costos, inicie sesión en su cuenta en línea.


¿Qué tan a menudo se realizan cambios a la lista de medicamentos?

El Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), integrado por médicos y farmacéuticos, se reúne regularmente para evaluar el formulario. A lo largo del año, al desarrollarse nuevos medicamentos y nueva información se pone a disponibilidad, el Comité P&T toma decisiones acerca de los cambios que necesitan ser hechos a la lista de medicamentos. Estos cambios pueden incluir la adición o eliminación de medicamentos de la lista con base en la nueva información acerca de la calidad, eficacia y costo-beneficio.

Utilice nuestra herramienta de búsqueda en línea para buscar medicamentos. Para ver la lista de medicamentos específicos y los costos, inicie sesión en su cuenta en línea.


Mi medicamento bajo receta estuvo cubierto previamente por Sharp Health Plan, pero ahora lo niegan y se me ha dicho que está en la lista de exclusiones. ¿Por qué previamente estaba cubierto?

Ya que revisamos de manera regular nuestro formulario, algunas veces encontramos que un medicamento o producto que estaba en la lista de exclusiones fue incluido en el formulario por error. Cuando esto sucede, realizamos ajustes al formulario para poder continuar. Nosotros no facturamos a nuestros afiliados por el costo de un medicamento excluido o un producto que estaba incluido en la lista de medicamentos de manera no intencional.

Si necesita encontrar un remplazo para un medicamento excluido, hable con su farmacéutico o con su médico para encontrar un medicamento alternativo.


Copagos y preautorizaciones de medicamentos recetados

¿Cómo sé cuál es mi copago por un medicamento recetado?

En su Resumen de beneficios se listan los copagos para los beneficios de medicamentos recetados. Para saber cuál es el copago correspondiente a un medicamento específico, ingrese a Sharp Connect y seleccione Lista de medicamentos, en Mi plan de salud.


¿Por qué algunos medicamentos requieren autorización previa?

Algunos medicamentos requieren autorización previa de Sharp Health Plan para garantizar que usted recibe el medicamento apropiado para tratar su afección, según la revisión de los criterios médicos. Su médico le brindará a Sharp Health Plan la información necesaria para la revisión. Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de autorización previa, por favor llame al 1-800-359-2002.


Reposición de medicamentos recetados y pedidos por correo

¿Puedo ordenar medicamentos recetados por correo?

Sí, el pedido por correo es un forma conveniente y económicamente provechosa de obtener sus medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos recetados para tratar o estabilizar afecciones crónicas, tales como la artritis o la hipertensión. Estos medicamentos de mantenimiento están disponibles para un suministro de hasta 90 días a través de nuestro servicio de entrega de medicamentos recetados a domicilio. Obtenga más información sobre nuestro servicio de pedido por correo de medicamentos recetados o llame a CVS Health al 1-855-298-4252 para obtener más información.


Nunca he usado la farmacia por correo. ¿Cómo empiezo?

Puede llamar sin cargo al 1-800-930-5190 para transferir su medicamento recetado a CVS Caremark. Deberán proporcionar su número de identificación de Sharp Health Plan, el nombre del medicamento, la información para el pago y la dirección postal. CVS Caremark puede ponerse en contacto con su médico para pedirle una nueva receta, si usted lo solicita.

También puede ingresar en www.caremark.com/faststart. Una manera rápida y fácil de comenzar a usar el servicio de farmacia por correo es hacerlo en línea. Una vez que proporcione la información solicitada, CVS se pondrá en contacto con su médico para pedir una receta para 90 días. Si no se ha inscrito aún en Caremark.com, no olvide tener a mano el número de identificación de Sharp Health Plan cuando se inscriba.


¿Qué me puede decir acerca de CVS Caremark?

CVS Caremark ofrece servicios de farmacia por correo que representan a más de 70.3 millones de personas y ha surtido 39.2 millones de medicamentos recetados por correo. Ofrecen un servicio conveniente y eficiente, con un plazo de procesamiento de dos días para la mayoría de los medicamentos recetados, e incluyen una carta asesora informativa para los afiliados con cada medicamento recetado. Ofrecen servicios de reposición por teléfono o internet que incluyen la consulta sin cargo con un farmacéutico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuentan con servicios de respaldo para poblaciones con necesidades especiales como los ancianos y las personas con vista o audición limitada. Además, la plataforma de mensajes de CVS Health cuenta con avisos de alerta automatizados con respecto al estado del pedido, recordatorios para reponer los medicamentos, novedades sobre salud, etc. a través del medio de contacto preferido por el afiliado (teléfono, correo electrónico, mensajes de texto, etc.).


¿Cómo debe enviar el proveedor la receta a CVS Caremark para que envíen el medicamento por correo?

Las recetas se pueden enviar por vía electrónica a través del registro médico electrónico del responsable de emitir la receta al seleccionar:

Mail CVS Caremark Service Electronic
NCPDP ID 322038 9501
East Shea Blvd
Scottsdale, AZ 85260

Las recetas se pueden enviar por fax a CVS Caremark Mail Service Pharmacy usando este formulario: https://www.caremark.com/portal/asset/NewRX_Fax_Form_v91.pdf.

Las recetas también se pueden informar por teléfono a CVS Caremark llamando al 1-800-930-5190.


¿Cuándo puedo reponer mis medicamentos recetados?

Sharp Health Plan le permite reponer sus medicamentos recetados después de haber usado, al menos, el 70% de la cantidad recetada. Para un suministro de 30 días, puede obtener una reposición 22 días después de la última reposición de la receta. Para un suministro de 90 días, puede obtener una reposición 64 días después de la última reposición de la receta. Si intenta solicitar una reposición en la farmacia antes de tiempo, se le pedirá que espere hasta la fecha de reposición permitida.

Para encontrar la fecha de su última reposición de medicamentos recetados, inicie sesión en su cuenta en línea de Sharp Health Plan y seleccione “Historial de recetas”; allí podrá ver su historial de medicamentos. Si tiene preguntas sobre cuándo puede resurtir su receta, puede contactar a su farmacia para obtener ayuda o llamar al Centro de Atención al Cliente al 1-800-359-2002.


Acerca de la salud del comportamiento

¿Cuál es la diferencia entre la salud del comportamiento y la salud mental?

Podríamos comparar la salud del comportamiento con un pastel. En este escenario, la salud mental sería una rebanada del pastel. La salud del comportamiento implica observar cómo nuestros comportamientos afectan nuestro bienestar físico y mental general. La salud del comportamiento puede estar influenciada por diferentes factores, como la alimentación, el consumo de alcohol o drogas, las relaciones, los problemas de salud crónicos y los traumas. La salud mental forma parte de la salud del comportamiento, y se centra en la capacidad para manejar los factores estresantes de la vida cotidiana.

Referencia: www.Betterhelp.com

La salud mental en comparación con la salud del comportamiento


¿Por qué la salud mental es importante?

La salud mental es diferente de la enfermedad mental. Todos tienen salud mental, pero no todos padecen de una enfermedad mental. Su salud mental repercute en la forma en que usted piensa, siente, actúa y se comporta. Entre algunos de los signos de salud mental positiva, se incluyen poder colaborar con la comunidad, entablar relaciones saludables, manejar niveles normales de estrés y reconocer el valor y el mérito propios.

Si usted lucha con su salud mental, otras áreas de su vida pueden sentir los efectos. No hay que avergonzarse de pedir ayuda cuando la necesita. Cualquier persona puede tener problemas de salud mental en cualquier momento.

Fuentes: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Organización Mundial de la Salud


Proveedores de salud del comportamiento

¿Cómo encuentro el terapeuta adecuado para mí?

Encontrar el terapeuta adecuado puede llevar algún tiempo, pero vale la pena el esfuerzo. Si está buscando un terapeuta que pueda ayudarle a largo plazo, le recomendamos seguir estos cinco consejos.


¿Cuáles son las diferencias entre los proveedores de salud del comportamiento?

Hay muchos tipos de profesionales de atención médica que se dedican a la salud del comportamiento. Como afiliado de Sharp Health Plan, usted tiene acceso a todos estos proveedores, según sus necesidades.

  • Psiquiatras (MD, DO)

    Los psiquiatras son médicos con licencia que se especializan en trastornos mentales, emocionales y del comportamiento. Pueden diagnosticar problemas de salud mental, recetar y supervisar la ingesta de medicamentos y solicitar una serie completa de análisis de laboratorio para ayudar a determinar los problemas y las necesidades específicas de un paciente. Los psiquiatras pueden usar varios métodos de tratamiento en conjunto para mejorar el bienestar del paciente.

  • Psicólogos (PhD, PsyD)

    Los psicólogos usan entrevistas clínicas, evaluaciones psicológicas y pruebas para determinar la salud mental y las necesidades psicológicas del paciente. Pueden proporcionar terapia individual o de grupo, y pueden tener capacitación especializada en diferentes formas de tratamiento terapéutico. Los psicólogos no están autorizados para recetar medicamentos.

  • Trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW)

    Como el grupo más grande de proveedores de servicios para la salud mental, los trabajadores sociales clínicos con licencia (Licensed Clinical Social Workers, LCSW) diagnostican y tratan problemas mentales, conductuales, emocionales y de abuso de sustancias entre personas, parejas, grupos y familias. Ofrecen terapia y desarrollan planes de tratamiento. Los LCSW están bien capacitados en la gestión de casos, y a menudo actúan como administradores de programas sociales, como el bienestar infantil.

  • Terapeutas matrimoniales y familiares (MFT, LMFT)

    Los terapeutas matrimoniales y familiares se especializan en cuestiones psicológicas en el contexto del matrimonio, la pareja y las estructuras familiares. Están capacitados para lidiar con problemas psicológicos individuales, además de aquellos que afectan a toda la familia, incluidos los problemas matrimoniales y las cuestiones de relación entre los hijos y los padres.

  • Consejeros en materia de adicciones

    Los consejeros en materia de adicciones están capacitados para tratar a las personas que tienen adicciones. Suelen trabajar en entornos grupales, ya sea con otras personas que enfrentan la misma adicción o con seres queridos que se ven afectados por el comportamiento del paciente adicto.

  • Especialistas en trastornos alimenticios

    Los especialistas en trastornos alimenticios tratan afecciones como la anorexia, la bulimia, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno por atracones. Al mismo tiempo, son responsables de respaldar las necesidades médicas y nutricionales de sus pacientes. Guían a los pacientes a través de su lucha para ayudarles a desarrollar hábitos de alimentación saludables y duraderos.


Comprender las enfermedades mentales

¿Qué son las enfermedades mentales?

Las enfermedades mentales son problemas de salud que pueden afectar la vida cotidiana, además del estado de ánimo, el comportamiento y la forma de pensar y sentir. Estas afecciones pueden suceder durante períodos cortos, ser crónicas (duraderas) u ocasionales. Muchas personas que tienen enfermedades mentales se benefician del apoyo que los proveedores de salud del comportamiento pueden ofrecer.

Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades


¿Cuáles son las causas de las enfermedades mentales?

Muchos factores pueden favorecer el riesgo de presentar enfermedades mentales, incluidos los siguientes:

  • Antecedentes familiares
  • Factores biológicos, como genes o desequilibrios químicos
  • Experiencias de vida, como estrés o abuso
  • Consumo de drogas o alcohol
  • Sentimientos de soledad o aislamiento
  • Otras lesiones o afecciones médicas

Si alguna de estas experiencias está afectando su salud mental, no está solo. Hay ayuda disponible. Un proveedor de salud del comportamiento puede ayudarle a identificar sus inquietudes y ofrecerle sugerencias, tratamiento y orientación.

Fuentes: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Medline Plus


¿De qué manera las enfermedades mentales pueden afectar mi estado de salud general?

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, hay determinados tipos de enfermedades mentales que favorecen la presencia de problemas de salud físicos. Lo opuesto también puede ser cierto: las afecciones crónicas pueden aumentar el riesgo de tener enfermedades mentales.

Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades


¿Qué tan frecuentes son las enfermedades mentales?

Las enfermedades mentales son frecuentes y, como muchos otros problemas de salud, son tratables. Aproximadamente 1 persona de cada 5 adultos tiene una enfermedad mental en los EE. UU., y casi la mitad de ellos recibe tratamiento. Los adolescentes y los niños también pueden presentar enfermedades mentales.

Fuentes: Asociación Estadounidense de Psiquiatría, NAMI


¿Cuáles son los tipos de enfermedad mental más frecuentes?

Hay más de 200 tipos de enfermedad mental. Entre algunas afecciones frecuentes, se incluyen las siguientes:

  • Trastorno de ansiedad
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
  • Depresión
  • Trastornos alimentarios
  • Trastornos de la personalidad
  • Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
  • Esquizofrenia
  • Trastornos por abuso de sustancias

Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades


¿Cuáles son los signos y los síntomas frecuentes de una enfermedad mental?

Los síntomas pueden variar según el tipo de enfermedad mental que la persona presente. Entre algunos de los signos frecuentes en adultos y adolescentes, se pueden incluir los siguientes:

  • Incapacidad para lidiar con los problemas y las actividades diarias
  • Cambios en los hábitos alimenticios o del sueño
  • Preocupación, ansiedad o miedo de carácter excesivo
  • Períodos prolongados de tristeza o irritabilidad
  • Altibajos extremos en el estado de ánimo
  • Fuertes sentimientos de enojo
  • Pensamientos suicidas

El sitio web It’s Up To Us® ofrece más información sobre los síntomas que usted puede percibir.


Si no encuentra una respuesta a su pregunta, envíenos un mensaje o comuníquese con Atención al Cliente llamando al 1-858-499-8300. Estamos aquí para ayudarle.